陳雪婷，鄭惠文，張琪，劉潔，張作慧，劉永海

吉蘭—巴雷綜合征(Guillain-Barré syndrome，GBS)是一種自身免疫介導(dǎo)的主要累及脊神經(jīng)根、周圍神經(jīng)和腦神經(jīng)的急性周圍神經(jīng)病,是目前全球遲緩性癱瘓最常見的病因[1]。GBS多呈急性單相病程，恢復(fù)過程中癥狀可有短暫波動，極少復(fù)發(fā)，既往文獻(xiàn)報(bào)道顯示1.0%～7.7%的GBS患者會復(fù)發(fā)，其變異型Miller Fisher綜合征的復(fù)發(fā)率更高，可達(dá)12%[2-4]。 復(fù)發(fā)型吉蘭—巴雷綜合征(recurrent Guillain-Barré syndrome，rGBS)與吉蘭—巴雷綜合征治療相關(guān)波動和慢性吉蘭—巴雷綜合征急性發(fā)作均表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的弛緩性癱瘓，臨床上難以區(qū)分，但三者的治療方式卻有所不同，相比于rGBS, 吉蘭—巴雷綜合征治療相關(guān)波動的患者往往需要更長療程的靜脈注射免疫球蛋白治療，慢性吉蘭—巴雷綜合征急性發(fā)作的患者一般首選激素類藥物治療[5-6]，因此早期做出正確的診斷對治療有重要的指導(dǎo)意義。此外，隨著rGBS復(fù)發(fā)次數(shù)的增加，疾病嚴(yán)重程度和殘疾程度都有增加趨勢[7]，許多患者因延誤治療遺留明顯后遺癥，給社會和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，歸納rGBS患者的臨床特征及分析其復(fù)發(fā)的預(yù)測因子有重大的臨床意義。既往文獻(xiàn)報(bào)道顯示[1]，炎性因子在GBS發(fā)病過程中起著重要作用，其是否促進(jìn)GBS復(fù)發(fā)尚無系統(tǒng)研究，現(xiàn)歸納rGBS患者的臨床特征，分析外周血和腦脊液中炎性因子與GBS復(fù)發(fā)的相關(guān)性，為疾病的診療和早期干預(yù)提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 選取2015年1月—2020年6月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治GBS患者183例,其中rGBS患者11例(復(fù)發(fā)組)，單相病程GBS患者172例(未復(fù)發(fā)組)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合GBS診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。rGBS定義為[2-4]：①至少2次發(fā)作的肢體對稱性弛緩性癱瘓伴腱反射減弱或消失，每一次發(fā)作均符合GBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②每次發(fā)作到癥狀達(dá)峰時(shí)間<4周，且在恢復(fù)過程中Hughes評分改善>2分或基本恢復(fù)正常；③每次發(fā)作間隔至少2個(gè)月。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①吉蘭—巴雷綜合征治療相關(guān)波動和慢性吉蘭—巴雷綜合征急性發(fā)作；②患者有其他引起周圍神經(jīng)病的相關(guān)病史；③發(fā)病前使用神經(jīng)節(jié)苷脂；④存在神經(jīng)肌肉接頭病變，神經(jīng)前角病變或肌肉病變。

1.3 觀測指標(biāo)與方法

1.3.1 臨床資料收集：包括患者性別、年齡等一般資料；詳細(xì)記錄患者的臨床特征，包括前驅(qū)事件類型、潛伏期、達(dá)峰時(shí)間、臨床癥狀和體征(運(yùn)動癥狀、感覺癥狀、顱神經(jīng)麻痹、自主神經(jīng)功能障礙、呼吸困難、機(jī)械通氣等)。

1.3.2 血液學(xué)指標(biāo)檢測：患者均于入院后第1～3天留取外周血約10 ml,采用上海希森美康醫(yī)用電子有限公司5分類全自動血球儀及配套試劑(EDTA-K2)測定血常規(guī)(包括白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞)；采用ELISA法檢測血清T細(xì)胞因子水平(包括白介素-8、白介素-12、白介素-13和腫瘤壞死因子-α)，儀器為美國伯樂公司Model型酶標(biāo)儀，試劑盒由美國RD公司提供。

1.3.3 腦脊液檢查：患者均于發(fā)病7～10 d行腰椎穿刺術(shù)，留取腦脊液約5 ml,采用奧林巴斯BX-51型顯微鏡及圖文分析系統(tǒng)完成腦脊液白細(xì)胞檢測，使用瑞士羅氏診斷公司Cobas 8000分析儀，采用免疫散射比濁法測定腦脊液蛋白含量。

1.3.4 肌電圖檢查：所有患者均于發(fā)病第7～10 d行肌電圖檢查，患者平臥于檢查床上，保持皮膚溫度>32℃，采用丹麥Medtronic公司Keypoint肌電圖儀進(jìn)行電生理檢測。記錄其常規(guī)測定的4條運(yùn)動神經(jīng)和3條感覺神經(jīng)的神經(jīng)電生理指標(biāo)：MNCV、DL、CMAP、SNCV、SNAP等，并參考Hadden等的相關(guān)研究定義分為5型：脫髓鞘型(AIDP)、軸索型(AMAN+AMSAN)、分型不明、無反應(yīng)型、正常[9]。其中，脫髓鞘型主要表現(xiàn)為MNCV減慢、DL延長，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，CMAP波幅相對正常；軸索型主要表現(xiàn)為CMAP、SNAP波幅下降，DL、MNCV、SNCV相對正常。

1.3.5 疾病嚴(yán)重程度評估：參考Hughes評分[10]對患者進(jìn)行評估，該評分根據(jù)患者運(yùn)動情況進(jìn)行相關(guān)功能評估，是目前公認(rèn)的評價(jià)病情嚴(yán)重程度及殘疾程度的量表；0分：健康狀態(tài)；1分：癥狀輕微，可以跑步；2分：不能跑步，在平地上無需幫助可行走10 m以上；3分：在幫助下，平地上可行走10 m；4分：被動臥床或需要做輪椅；5分：呼吸肌無力，需要機(jī)械通氣；6分：死亡。

2 結(jié) 果

2.1 GBS復(fù)發(fā)率 183例GBS患者中，rGBS患者11例(6.0 %)，單相病程的GBS患者172例。 GBS患者183例中，20例因癥狀輕微、神經(jīng)電生理特征不典型未被分型，最終被確診為Miller-Fisher綜合征 (MFS)13例，復(fù)發(fā)2例(15.4%)；軸索型97例，復(fù)發(fā)2例(2.1%)；脫髓鞘型53例，復(fù)發(fā)7例(13.2%)。

2.2 2組臨床特點(diǎn)比較 與未復(fù)發(fā)組GBS患者比較，復(fù)發(fā)組患者首發(fā)年齡較低,癥狀達(dá)峰時(shí)間較短，肢體無力和自主神經(jīng)功能障礙比例、疾病高峰期Hughes評分較低，脫髓鞘型比例較高，軸索型比例較低(P<0.05)；而2組在性別、感覺障礙、顱神經(jīng)麻痹、機(jī)械通氣比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者臨床特點(diǎn)比較 [例

2.3 2組血清和腦脊液炎性標(biāo)志物比較 與未復(fù)發(fā)組患者比較，復(fù)發(fā)組患者首次發(fā)病時(shí)外周血中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)、血清白介素-8(IL-8)升高，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LY)和IL-13降低(P<0.05)；而2組在白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NE)、IL-12、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及腦脊液WBC、蛋白水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.4 rGBS危險(xiǎn)因素分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素 Logistic 回歸分析，由于肢體無力、自主神經(jīng)功能障礙、達(dá)峰時(shí)間與Hughes評分存在多重共線性問題，只選擇Hughes評分納入回歸方程。由于NLR與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)存在多重共線性問題，所以二者只選擇NLR納入回歸方程。結(jié)果顯示，高NLR為GBS復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高IL-13為其保護(hù)因素，見表3。

表2 2組外周血和腦脊液炎性標(biāo)志物比較

表3 GBS復(fù)發(fā)的多因素 Logistic 回歸分析

2.5 炎性標(biāo)志物對rGBS的預(yù)測價(jià)值 ROC曲線結(jié)果顯示，NLR預(yù)測GBS復(fù)發(fā)的截?cái)嘀禐?.09，對應(yīng)的曲線下面積為0.705(95%CI0.587～0.821)，敏感度為80.0%，特異度為62.7%；IL-13預(yù)測GBS復(fù)發(fā)的截?cái)嘀禐?6.5 pg/ml，對應(yīng)的曲線下面積為0.725(95%CI0.570～0.879)，敏感度和特異度分別為72.4%和70.3%。NLR聯(lián)合IL-13預(yù)測GBS復(fù)發(fā)對應(yīng)的曲線下面積為0.818(95%CI0.684～0.942)，敏感度為73.3%，特異度為82.5%，見表4、圖1。

表4 NLR、IL-13及聯(lián)合檢測對GBS復(fù)發(fā)的預(yù)測價(jià)值

圖1 NLR、IL-13及聯(lián)合檢測對GBS復(fù)發(fā)的預(yù)測價(jià)值ROC曲線

3 討 論

GBS是一種體液免疫和細(xì)胞免疫共同介導(dǎo)的主要累及脊神經(jīng)根、周圍神經(jīng)和腦神經(jīng)的急性周圍神經(jīng)病,多為單項(xiàng)病程，極少復(fù)發(fā)，本研究中復(fù)發(fā)率為6.0%，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致。其中脫髓鞘型和Miller-Fisher綜合征的復(fù)發(fā)率相對較高，表明AIDP和MFS患者具有較高的復(fù)發(fā)易感性。脫髓鞘型復(fù)發(fā)率高可能與Fas受體功能缺陷有關(guān)，該受體由活化的T淋巴細(xì)胞表達(dá)，通過介導(dǎo)T淋巴細(xì)胞凋亡消除自身免疫性T細(xì)胞而抑制免疫應(yīng)答[11]。Fas受體功能缺陷時(shí)T細(xì)胞調(diào)節(jié)障礙導(dǎo)致脫髓鞘的發(fā)生，而在軸索型GBS中，抗神經(jīng)節(jié)苷酯抗體起主要作用[1,12]。Fas功能缺陷或T細(xì)胞調(diào)節(jié)過程中其他功能障礙有助于解釋脫髓鞘型比軸索型更頻繁地復(fù)發(fā)。而與Miller-Fisher綜合征復(fù)發(fā)相關(guān)的促發(fā)因素尚不清楚，魯立穎等[13]觀察到HLA-DR2在復(fù)發(fā)型MFS患者血清中出現(xiàn)頻率較高，提示HLA-DR2可能與復(fù)發(fā)型MFS有關(guān)。Ayas等[14]報(bào)道了1例8年內(nèi)3次復(fù)發(fā)的MFS病例，該患者GQ1b抗體陽性，提示GQ1b抗體可能為MFS復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。本研究受技術(shù)條件限制，未檢測HLA-DR2和GQ1b抗體,二者是否與MFS的復(fù)發(fā)有關(guān)，尚需進(jìn)一步基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)證實(shí)。

通常認(rèn)為GBS是由感染或其他免疫刺激引起的針對周圍神經(jīng)及脊神經(jīng)根的異常免疫反應(yīng)，微生物與神經(jīng)抗原之間的分子模擬機(jī)制目前被認(rèn)為是導(dǎo)致GBS發(fā)病的主要機(jī)制之一，隨著空腸彎曲菌外膜上的脂寡糖與人體周圍神經(jīng)軸突的神經(jīng)節(jié)苷脂存在著分子模擬的揭示[15-17]，這一機(jī)制逐漸被接受。盡管許多個(gè)體暴露于GBS的致病因素(如空腸彎曲菌)下，但大多數(shù)個(gè)體都不會發(fā)生自身免疫反應(yīng)而致病，提示GBS除與感染或其他免疫刺激誘發(fā)的免疫應(yīng)答有關(guān)外，也可能與機(jī)體的免疫狀態(tài)有關(guān)。若機(jī)體的免疫功能低下，免疫系統(tǒng)通常不足以清除致病因子，也不足以對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生嚴(yán)重影響。本研究中，復(fù)發(fā)組疾病嚴(yán)重程度較未復(fù)發(fā)組低，提示癥狀輕的GBS患者存在更高的復(fù)發(fā)傾向，也從側(cè)面印證了機(jī)體免疫狀態(tài)與GBS復(fù)發(fā)有關(guān)。

淋巴細(xì)胞是細(xì)胞免疫和體液免疫的關(guān)鍵參與者，對免疫系統(tǒng)起著至關(guān)重要的作用，淋巴細(xì)胞的喪失降低了機(jī)體的免疫功能，減少了致病因子的清除率，增加GBS復(fù)發(fā)幾率[18]，這與本研究復(fù)發(fā)組淋巴細(xì)胞低于未復(fù)發(fā)組的結(jié)論一致。但后續(xù)研究證明，外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)雖然獲得簡單，但易受干擾，穩(wěn)定性差，有時(shí)甚至得出相互矛盾的結(jié)論。NLR值則整合了特異性及非特異性免疫，是反映機(jī)體免疫炎性狀態(tài)的綜合性指標(biāo)[19]。研究證實(shí)，GBS患者血清炎性標(biāo)志物NLR明顯升高，炎性反應(yīng)貫穿于GBS發(fā)病和轉(zhuǎn)歸的所有階段[20]，但目前國內(nèi)外尚無關(guān)于NLR預(yù)測GBS復(fù)發(fā)的相關(guān)報(bào)道，本研究創(chuàng)新性地將NLR納入預(yù)測GBS復(fù)發(fā)的模型，發(fā)現(xiàn)GBS患者首次發(fā)病時(shí)NLR水平越高，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越大，但鑒于本研究為單中心研究，所納入病例有限，尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。

IL-13主要由活化的Th2細(xì)胞分泌，能抑制單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生多種趨化因子和致炎因子，從而具有抗炎作用[21]。GBS急性期IL-13水平迅速升高，可能與炎性因子大量釋放，機(jī)體為拮抗炎性細(xì)胞浸潤，IL-13反饋性表達(dá)有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，高水平IL-13可能為阻止GBS復(fù)發(fā)的保護(hù)性因子。分析原因可能是IL-13可減輕炎性反應(yīng)損害、終止病理免疫反應(yīng)，有利于周圍神經(jīng)髓鞘和軸索的修復(fù)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，IL-8為GBS復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，IL-8由單核細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞釋放，是對中性粒細(xì)胞有趨化作用的早期炎性因子[22]。Breville等[23]研究證明，在GBS急性期血清中可以檢測到高水平的IL-8，但其在疾病的進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸中的作用，以及與GBS復(fù)發(fā)的相關(guān)性和參與復(fù)發(fā)的機(jī)制目前還未見報(bào)道，尚需進(jìn)一步基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)闡明。

目前國內(nèi)外還沒有關(guān)于預(yù)測GBS復(fù)發(fā)量表或模型的研究，本研究將NLR和IL-13相結(jié)合，預(yù)測GBS復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的敏感度和特異度，當(dāng)NLR>4.09或IL-13<36.5 pg/ml時(shí)，需考慮GBS復(fù)發(fā)的可能。鑒于臨床檢測NLR和IL-13簡單、快速，有望成為rGBS潛在的生物標(biāo)志物和干預(yù)靶點(diǎn)。

本研究尚存在一些不足，首先本研究只納入近5年的病例，單相病程的GBS患者在今后幾年仍有復(fù)發(fā)可能，對復(fù)發(fā)率的估計(jì)存在一些誤差；其次，本研究為單中心研究，樣本量較小，某些結(jié)論可能存在一定偏倚；因此，今后仍需擴(kuò)大樣本量和隨訪時(shí)間進(jìn)一步補(bǔ)充和修正。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

陳雪婷：提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，分析臨床數(shù)據(jù)，撰寫論文，論文修改；鄭惠文：搜集整理資料，查找參考文獻(xiàn)；張琪：搜集整理資料；劉潔：數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理；張作慧：審核論文；劉永海：修改總指導(dǎo)