秦善文，郭淑云

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州450000

郭淑云系河南省首屆名中醫(yī)，國(guó)家二級(jí)教授，博士研究生導(dǎo)師，第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室專家，從醫(yī)40余載，經(jīng)驗(yàn)頗豐。郭教授應(yīng)用活血化瘀法治療消化系統(tǒng)疾病臨床療效顯著，有其獨(dú)特的見(jiàn)解和經(jīng)驗(yàn)。本研究采用數(shù)據(jù)挖掘方法，對(duì)郭教授從瘀論治慢性胃痛的組方用藥特點(diǎn)、規(guī)律進(jìn)行總結(jié)分析，從而提煉出郭教授從瘀論治慢性胃痛的用藥經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源選取郭教授2014年7月至2016年7月于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門(mén)診從瘀論治慢性胃痛的病案281例，所有患者均有明確的西醫(yī)診斷，中醫(yī)辨證論治由郭教授核對(duì)后記錄，治療過(guò)程記錄完整。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（2012版）［1］，明確診斷為胃痛者，并且符合郭教授從瘀論治慢性胃痛的指征：①病久：病史6個(gè)月以上。②臨床表現(xiàn)：胃脘部刺痛，入夜痛發(fā)或痛甚，痛處固定且持久，或食后加重。③患者自覺(jué)脹滿，但醫(yī)生查體無(wú)明顯腹脹體征。④出血病史：吐血或便血等。⑤舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈弦或澀，或肌膚甲錯(cuò)等。⑥胃鏡：淺表性胃炎黏膜可見(jiàn)點(diǎn)片狀紅斑，或水腫、充血、糜爛；萎縮性胃炎可見(jiàn)藍(lán)色血管網(wǎng)和暗紅色樹(shù)枝狀血管網(wǎng)；消化性潰瘍周緣可見(jiàn)充血、糜爛、水腫等；胃黏膜結(jié)節(jié)、不典型增生、息肉等。以上6點(diǎn)但見(jiàn)1癥便是，未必悉具［2］。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除心腦血管、肝腎、造血系統(tǒng)及胃癌等嚴(yán)重疾病。

1.3 數(shù)據(jù)分析運(yùn)用“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)（V2.5）”軟件中“數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)”模塊，對(duì)郭教授從瘀論治慢性胃痛的組方用藥規(guī)律進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析［3］。

1.3.1 提取數(shù)據(jù)在“中醫(yī)疾病”項(xiàng)中鍵入“胃痛”關(guān)鍵字，將郭淑云教授治療慢性胃痛的方劑全部提出。

1.3.2 頻次統(tǒng)計(jì)分析將篩選出的郭教授從瘀論治慢性胃痛的處方中每一味藥，按出現(xiàn)的頻次從高到低進(jìn)行排序，導(dǎo)出“頻次統(tǒng)計(jì)”結(jié)果。

1.3.3 組方規(guī)律分析應(yīng)用“規(guī)則分析”模塊，將藥物組合按出現(xiàn)頻次從高到低排序，將所得藥物組合的用藥規(guī)則進(jìn)行分析，并網(wǎng)絡(luò)展示［4］。

2 用藥規(guī)律分析

2.1 藥物頻次分析

2.1.1 總體藥物頻次分析對(duì)郭教授從瘀論治慢性胃痛處方中的藥物頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，281首處方共使用126味藥物，4 205味次，平均每方15味次。使用頻次在70次以上的藥物有27味，共3 080味次，占總味次73.2%。其中使用頻率前9位的分別是延胡索、川楝子、茯苓、白術(shù)、砂仁、丹參、枳實(shí)、三棱、莪術(shù)，顯示出郭教授從瘀論治慢性胃痛用藥的集中性。見(jiàn)表1。

表1 方劑中使用頻次大于70次的藥物統(tǒng)計(jì) （±s）

表1 方劑中使用頻次大于70次的藥物統(tǒng)計(jì) （±s）

序號(hào) 中藥名稱 頻次序號(hào) 中藥名稱 頻次序號(hào) 中藥名稱 頻次1延胡索188 10山藥117 19海螵蛸91 2川楝子186 11炙甘草114 20瓦楞子88 3茯苓163 12厚樸113 21牽牛子84 4白術(shù)163 13五靈脂111 22連翹82 5砂仁161 14蒲黃111 23烏藥75 6丹參157 15炒白芍108 24木香75 7枳實(shí)142 16炒麥芽97 25香附69 8三棱131 17雞內(nèi)金96 26郁金68 9莪術(shù)127 18神曲96 27太子參67

2.1.2 各證型藥物頻次分析分別對(duì)郭教授從瘀論治慢性胃痛處方中的六種證型的藥物頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，氣滯血瘀型91例，占32.38%；氣虛血瘀型66例，占23.49%；陽(yáng)虛血瘀型42例，占14.95%；痰濁血瘀型32例，占11.39%；陰虛血瘀型28例，占9.96%；熱盛血瘀型22例，占7.83%。其中氣滯血瘀證所占的比例最高。對(duì)各證型使用頻次前8位的藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。見(jiàn)表2。

2.2 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析“支持度”（表示藥物組合在所有處方中出現(xiàn)的頻次）設(shè)置為60，“置信度”設(shè)置0.96，將藥物組合按出現(xiàn)頻次從高到低進(jìn)行排序，出現(xiàn)頻次在102次以上的組合有75組，包含中藥24味，對(duì)所得藥物組合的用藥規(guī)則進(jìn)行分析并網(wǎng)絡(luò)展示。見(jiàn)表3，圖1。

表2 各證型使用頻次前8位的藥物統(tǒng)計(jì)

表3 藥物組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則（置信度＞0.96）

圖1 關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示圖（支持度60，置信度0.96）

3 討論

3.1 “有形之瘀”與“無(wú)形之瘀” 慢性胃痛的病因有虛實(shí)之分，實(shí)者多因外邪犯胃、情志失調(diào)、飲食傷胃等引起中焦氣機(jī)阻滯［5］。胃為多氣多血之腑，氣行不暢，則血行滯澀，故胃痛初起在氣，久必入絡(luò)，氣血壅滯不行而致瘀。虛者則因脾胃虛弱或久病失養(yǎng)，氣血生化乏源，氣虛無(wú)力推動(dòng)血行而致瘀，或因脾胃虛寒，脈道失于溫通，寒凝胃絡(luò)而致瘀。瘀血內(nèi)停于胃，胃失和降，不通則痛。可見(jiàn)，瘀血不僅是病理產(chǎn)物，同時(shí)也是致病因素。郭教授認(rèn)為，慢性胃痛日久多兼有血瘀，血瘀是慢性胃痛最基本的病變基礎(chǔ)，是其發(fā)生發(fā)展中的重要因素，貫穿于慢性胃痛病程的始終。正如《證治準(zhǔn)繩》載：“夫人飲食起居，一失其宜，皆能使血瘀滯不行。”《臨證指南醫(yī)案》亦云：“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀?！?/p>

郭教授經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐，結(jié)合中醫(yī)相關(guān)理論，提出“無(wú)形之瘀”理論［6］，認(rèn)為瘀和痰類似，導(dǎo)致慢性胃痛的“瘀”應(yīng)分為“有形之瘀”與“無(wú)形之瘀”。有形之瘀即狹義之瘀，為傳統(tǒng)意義上的血瘀，是通過(guò)中醫(yī)四診能夠確定的血瘀證，比如胃脘部刺痛、舌脈等瘀血之征；無(wú)形之瘀是血液運(yùn)行遲緩、甚者不利的一種狀態(tài)，常常無(wú)典型的“瘀血”癥狀或體征。慢性胃痛病機(jī)的廣義之瘀，不僅僅是指有形之瘀，還應(yīng)包括無(wú)形之瘀：①病久多瘀：慢性胃痛病久不愈，使氣血陰陽(yáng)失調(diào)或正氣虛衰均可形成血瘀，正如葉天士《臨證指南醫(yī)案》所云：“久痛入絡(luò)”“經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)”。②出血病史者多瘀：出血之后，血必離經(jīng)?！堆C論》載：“離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血?！雹鄹姑洕M者多瘀：患者自覺(jué)脹滿，但醫(yī)生查體無(wú)明顯腹脹體征，此為瘀血在經(jīng)絡(luò)所致。正如《金匱要略》載：“腹不滿，其人言我滿，為有瘀血。”郭教授的“無(wú)形之瘀”理論，對(duì)慢性胃痛的“血瘀”的病機(jī)進(jìn)行了新的詮釋，完善了慢性胃痛“瘀”的理論體系。

3.2 治瘀六法，從本論治雖然血瘀是慢性胃痛病機(jī)的關(guān)鍵所在，但本病之血瘀往往與氣機(jī)阻滯、痰濁內(nèi)阻、邪熱內(nèi)郁、脾氣虧虛、陽(yáng)氣虛弱、胃陰不足等多種因素有關(guān)，故應(yīng)從引起血瘀證的原因求治。本研究中各證型處方的藥物頻次分析顯示，郭教授從瘀論治慢性胃痛時(shí)，分六種證型，以治瘀六法從本論治。

3.2.1 行氣活瘀法用于氣滯血瘀型，在活血化瘀的同時(shí)配以疏肝氣、行胃氣之法。常用金鈴子散（延胡索、川楝子）疏肝行氣活血；丹參、砂仁（丹參飲去檀香）行氣活血祛瘀；枳術(shù)丸（枳實(shí)、白術(shù)）、厚樸、木香健脾行氣和胃。

3.2.2 化痰活瘀法用于痰濁血瘀型，在活血化瘀的同時(shí)配以化痰和中之法。常用失笑散（蒲黃、五靈脂）、丹參活血化瘀；陳皮、茯苓、姜半夏（二陳湯去甘草）化痰和中；枳術(shù)丸（枳實(shí)、白術(shù)）健脾行氣和胃。

3.2.3 清熱解毒祛瘀法用于熱盛血瘀型，在活血化瘀的同時(shí)配以清熱和中之法。常用丹參、砂仁（丹參飲去檀香）、失笑散（蒲黃、五靈脂）、川楝子行氣活血祛瘀，其中川楝子味苦性寒，疏肝氣、瀉肝火，尤適用胃痛血瘀有熱者；連翹、蒲公英、敗醬草清熱解毒，且敗醬草清熱解毒兼有活血祛瘀之功。

3.2.4 益氣活瘀法用于氣虛血瘀型，在活血化瘀的同時(shí)配以益氣健脾之法，常用金鈴子散（延胡索、川楝子）、莪術(shù)、三棱活血化瘀；茯苓、山藥、白術(shù)、太子參益氣健脾。

3.2.5 溫通活瘀法用于陽(yáng)虛血瘀型，在活血化瘀的同時(shí)配以溫中益氣之法。常用失笑散（蒲黃、五靈脂）活血化瘀；黃芪、桂枝、炒白芍、炙甘草（黃芪建中湯去姜棗、飴糖）溫中補(bǔ)虛；白術(shù)、茯苓益氣健脾。

3.2.6 滋陰養(yǎng)血活瘀法用于陰虛血瘀型，在活血化瘀的同時(shí)配以滋陰養(yǎng)血之法。常用金鈴子散（延胡索、川楝子）、百合烏藥湯（百合、烏藥）行氣活血，其中百合味甘微寒，烏藥辛溫行氣，兩藥一涼一溫，潤(rùn)而不滯；北沙參、麥冬滋陰益胃生津；芍藥甘草湯（炒白芍、炙甘草）酸甘化陰、緩急止痛。

3.3 組方善用藥對(duì)在組方用藥時(shí)，郭教授喜用古方、小方，組成藥對(duì)，隨證化裁，方簡(jiǎn)而效宏，精妙而實(shí)效。本研究結(jié)果顯示，郭教授從瘀論治慢性胃痛時(shí)依據(jù)活血化瘀藥本身性能，靈活選藥，中病即止，常用延胡索、三棱、莪術(shù)、郁金行氣活血；丹參養(yǎng)血活血；五靈脂、蒲黃化瘀止血。基于關(guān)聯(lián)規(guī)則分析得出郭教授從瘀論治慢性胃痛多組藥物組合，其中具有活血化瘀功效的有5個(gè)藥對(duì)組合。

3.3.1 延胡索、川楝子源自《太平圣惠方》之金鈴子散，用于胃痛有熱且伴氣滯血瘀者。延胡索活血行氣；川楝子疏肝氣、瀉肝火。行氣藥大都偏于溫燥，唯川楝子性寒味苦，適用于胃痛有熱并有氣滯者，但應(yīng)注意川楝子用量過(guò)大會(huì)損傷肝功能，其用量一般不超過(guò)9 g。

3.3.2 丹參、砂仁源自《時(shí)方歌括》之丹參飲去檀香，用于胃痛屬氣滯血瘀者，無(wú)論虛實(shí)寒熱效果均佳。丹參味苦，氣微寒，善入血分，專調(diào)經(jīng)脈、活血祛瘀、消癥積、生新血；砂仁辛散溫通，行氣化濕和中。此二藥組合藥性平和，氣血兼治而重在化瘀。丹參的常用量為20 g至30 g，砂仁常用量為3 g至6 g，如辨證血瘀較重，可重用丹參；氣滯濕重較甚者，可重用砂仁。

3.3.3 三棱、莪術(shù)用于血瘀胃痛而兼積滯者，二藥皆為行血逐瘀較峻猛之品，其中三棱行血逐瘀作用較莪術(shù)強(qiáng)，而莪術(shù)功擅行氣消積，且能止痛。二藥小量聯(lián)合應(yīng)用活血而不破血，一般用量多在10 g以下。

3.3.4 五靈脂、蒲黃源自《太平惠民和劑局方》之失笑散，適用于瘀血停滯所致的脘腹疼痛等病癥。二藥藥性平和，相須為用，共奏化瘀散結(jié)、止血止痛之功，尤其對(duì)胃痛而胃鏡見(jiàn)胃黏膜糜爛充血或出血者，效果尤佳。

3.3.5 炒白芍、炙甘草源自《傷寒論》之芍藥甘草湯，用于胃脘痙攣疼痛者。炒白芍性寒味酸，養(yǎng)血柔肝；炙甘草性溫味甘，補(bǔ)脾益氣，二者相伍酸甘化陰、緩急止痛。臨床炒白芍用量至少30 g，炙甘草可用至10 g。

4 結(jié)語(yǔ)

本研究基于“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)”軟件，挖掘郭教授從瘀論治慢性胃痛的用藥配伍規(guī)律，顯示出其用藥的集中性和用藥組合的多樣性，較全面地展示出郭教授的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)觀點(diǎn)：以血瘀為慢性胃痛基本病機(jī)，總結(jié)出胃痛瘀血證的6條指征，提出慢性胃痛的“瘀”包括“有形之瘀”和“無(wú)形之瘀”，開(kāi)拓了中醫(yī)瘀血的范疇，完善了慢性胃痛“瘀”的理論體系。在從瘀論治慢性胃痛時(shí)，以治瘀六法，從本論治，喜用藥對(duì)，根據(jù)氣滯、痰阻、熱盛、氣虛、陽(yáng)虛、陰虛等選藥配伍。