羅通元

(西安石油大學電子工程學院 西安 710065)

0 引言

安全系統(tǒng)科學涉及到人、物、環(huán)和管等四要素，許多系統(tǒng)安全理論模型缺乏必要的可行性，所建立的體系中有相當大的一部分是用處不大的[1-2]。同時，安全管理的實踐如果僅僅停留在模仿階段，就難以將系統(tǒng)隱患發(fā)生的機理徹底搞清楚。系統(tǒng)的安全問題是十分復雜的，這是由系統(tǒng)構成的復雜性決定的。系統(tǒng)構成極其復雜，因素之間的相互作用和影響廣泛，并且具有復雜的機理機制。雖然國際上事故致因理論早在上世紀80年代已從安全技術原因轉向安全管理體系因素分析[3-7]。隨著安全管理由近代的事故管理發(fā)展到現代的隱患治理[8]，目前隱患研究主要集中于危險源理論研究、危險源辨識研究、事故致因理論研究、行為安全研究和重大危險源監(jiān)控等方面。如文獻[8-12]對隱患進行了大量研究也取得了一些成果，但是存在諸如并沒有說明如何將事故致因因素和各種危險源理論聯系起來；安全措施具有局限性，沒有考慮安全管理的價值；僅關注構成危險源的單一個體，沒有研究整個生產系統(tǒng)對安全隱患的影響等諸多不足之處。如何探索出一套既能夠解決現存問題如系統(tǒng)隱患機理，并且符合實際情況的隱患管理解決方案，是當下迫切需要解決的問題。由于我國的安全管理是借鑒西方安全管理理論而來，目前許多企業(yè)都在推行諸如事故致因理論、風險分析方法和安全評價體系等等。西方國家的安全理論和方法其實有其適用條件和范圍，適用對象的特點也不同。因而要滿足目前國內企業(yè)生產系統(tǒng)隱患管理的需求，除借鑒已有的西方先進的安全管理系統(tǒng)的設計、技術和經驗外，還應該根據國內的具體情況如工人安全素質水平和安全發(fā)展現狀，開辟出一條符合中國國情的系統(tǒng)隱患管理技術途徑。

雖然在安全隱患治理或宏觀或微觀的各個方面都做了很多研究，但到目前為止很少有人提出一種建立在已有成熟的安全隱患治理理論基礎之上的、切實可行的系統(tǒng)性全局性的方案和模型。筆者經過思考和借鑒文獻認為傳統(tǒng)中醫(yī)理論(Traditional Chinese Medicine，TCM)中的整體觀念、動態(tài)辯證觀以及經驗積累的方法論，更適合目前我國企業(yè)的生產系統(tǒng)安全和隱患管理的現狀和國情，具有諸多的借鑒意義，從TCM出發(fā)以期設計出系統(tǒng)隱患治理的新技術。

1 中醫(yī)診治與生產系統(tǒng)隱患治理的關系研究

1.1 生產系統(tǒng)同人體系統(tǒng)的關系

安全系統(tǒng)思想源于安全領域對系統(tǒng)工程思想的引入與發(fā)展，是運用系統(tǒng)工程，組織管理整個涉及安全生產各個要素和發(fā)展變化以及進行事故預防和控制的管理技術思想[13-15]。表1所示是生產系統(tǒng)和人體系統(tǒng)的關系對比，說明中醫(yī)的人體系統(tǒng)思路對生產系統(tǒng)研究具有指導意義。

表1 生產系統(tǒng)與人體系統(tǒng)關系對比

1.2 TCM思想與安全理念的比較

(1)中醫(yī)思想與安全系統(tǒng)思想的整體觀。中醫(yī)通過分析人體自身臟器、心神等的陰陽，以及人體與外界事物之間的陰陽關系，合理調節(jié)，或扶陽、或滋陰，最終達到整體上的陰陽調和，達到治病養(yǎng)人的目的[16-17]。在生產力提升的同時，整個系統(tǒng)的安全性也得到了提升。人與物的關系要素是人和物兩要素的紐帶，它既將兩者聯系在一起，也是兩者的緩沖帶，處理好人與物的關系要素有利于保持整個系統(tǒng)的正常運轉，實現系統(tǒng)的整體和諧。

(2)中醫(yī)思想與安全系統(tǒng)思想的動態(tài)觀。中醫(yī)認為宇宙間包括人在內的萬事萬物，都處于永恒的運動變化之中，動態(tài)觀也為中醫(yī)認識和研究人體提供了一種有效方法，以此認識到人體生長發(fā)育狀態(tài)，包括脈象變化有常有變。安全系統(tǒng)思想中的“動態(tài)觀”關注系統(tǒng)要素以及要素之間的聯系隨時間的變化規(guī)律。在對危險進行防范與排查的過程中，仔細分析要素的動態(tài)變化與要素變化的動態(tài)關系，并及時對要素和系統(tǒng)進行調節(jié)控制，避免影響整個系統(tǒng)的功能。

(3)中醫(yī)思想與安全系統(tǒng)思想中的人文觀。中醫(yī)治的是人而不是病，體現出人的內核。安全文化的核心是以人為本，在企業(yè)中，通過強化教育安全觀念，培育員工共同認可的安全價值觀，通過建立安全行為規(guī)范，約束員工的危險行為，進而在企業(yè)內部建立起自我約束、自主團隊管理的安全文化氛圍，推進安全業(yè)績的持續(xù)增長。

2 生產系統(tǒng)隱患治理模型

2.1 基于中醫(yī)經驗積累方法論的系統(tǒng)隱患治理模型

根據TCM方法建立的生產系統(tǒng)隱患治理方案見圖1所示。

圖1 基于TCM的生產系統(tǒng)隱患治理模型

(1)將生產系統(tǒng)隱患治理視為人體疾病醫(yī)治過程。首先，它必須取決于生產企業(yè)危險源的重點區(qū)域性質，由企業(yè)危險源的性質確定什么作為治理研究的對象。其次，無論什么樣的研究對象，都必須保證通過對它進行科學研究能夠得出可靠的結論。再次，確定治理對象應考慮其現實危害性，即關乎企業(yè)里生產的突出且緊迫的安全問題應該首要考慮。所謂研究對象的輕重緩急可以將隱患狀態(tài)分為無隱患、輕度隱患、嚴重隱患、完全隱患4種狀態(tài)。最后，確定治理對象時還應考慮研究效率和效益，盡可能在比較短的時間內，以比較少的投入取得較大的研究成果。系統(tǒng)確定后還需要進行系統(tǒng)的劃分和細化，將治理對象按照一定的原則進行細化處理。

(2)中醫(yī)系統(tǒng)機理的研究主要涉及的是人的五行、經絡和穴位三部分。從系統(tǒng)觀點來看恰似系統(tǒng)中的整體(網)、局部(流)和點(基)三者的關系。人體經絡即為五臟相互作用機理，穴位為身體健康狀態(tài)的表征途徑，構成人體運行機理；分別與某生產系統(tǒng)的物理設備和關鍵監(jiān)控點對應。具體而言，網絡宏觀包括：社會、政府和民眾等子系統(tǒng)；局部內容包括：物質流、能量流和信息流；基礎系統(tǒng)包括：關鍵位置、控制和管理系統(tǒng)、能源保障系統(tǒng)和設備維護等。不安全行為可能來自于人員本身,也有可能來自于外界因素。多種因素共同作用都可能通過內因(生產人員本身)誘發(fā)人員的不安全行為[18]。他們的不安全行為將直接威脅著系統(tǒng)的安全運行。系統(tǒng)中人的重要性猶如人體中大腦的重要性一樣，控制和指揮中樞決定人的健康狀態(tài)。因此，系統(tǒng)機理研究的重點應該是生產系統(tǒng)人員和控制管理人員。

(3)治理方法從4方面循序漸進深入推進。①望聞問切即通過不同感官收集人體信息，與生產安全管理系統(tǒng)通過不同危險點采集多源信息(人員安全狀況和設備安全狀態(tài)參數等)對應。受生產系統(tǒng)內部結構形態(tài)復雜性、監(jiān)測過程中的隨機因素以及安全監(jiān)測儀器精度、可靠性的限制等影響，監(jiān)測所獲取的數據并非反映系統(tǒng)隱患的“真值”，不可避免地存在隨機誤差或系統(tǒng)誤差等[19]?？梢杂脭抵等诤?、特征融合和決策融合等多源頭信息的融合進行綜合治理。②TCM形成了病理知識、經絡知識與生產系統(tǒng)安全管理形成隱患模型與事故效應分析相對應。從整體角度看，生產系統(tǒng)隱患分為人為隱患、設備隱患、管理隱患和環(huán)境隱患4大類。人的隱患中的具體不安全行為諸如高壓用電場所不佩戴安全鞋帽且未釋放靜電作業(yè)等，違章行為必然導致隱患產生。③基于信息和病理知識，并結合經絡知識，可判斷病癥(治標)、確定病源(治本)；在生產系統(tǒng)中就要學習提取典型的隱患特征，同時進行隱患后果分析。對暴露部位信息、類型信息、頻率信息和系統(tǒng)內的因素等進行收集，分析人的傷害后果、物的破壞狀態(tài)和環(huán)境污染事件概率及嚴重程度。對設備隱患進行辨識時可以根據工業(yè)設備的技術資料、安全附件、設備的結構和強度、電器設備和安全操作等進行，重大工業(yè)事故隱患辨識和評價對象的主要重大危險源為貯罐區(qū)、庫區(qū)、生產場所、壓力管道、鍋爐和壓力容器六大類[20]。④通過經驗的積累，可不斷對病理知識(隱患模型)進行補充和完善，提高中醫(yī)(安全管理系統(tǒng))的思辨與判斷能力。經驗不是具體的操作方法，針對可能出現隱患的部位、頻率及后果，隱患意識敏銳且經驗豐富的工人可以憑借自己的實踐知識解決隱患問題。

2.2 生產系統(tǒng)的“陰陽五行”辨證關系

根據TCM理論將生產系統(tǒng)分為人員管理(管理層、工人)、生產設備(機械、裝置)、安全系統(tǒng)(監(jiān)測監(jiān)控、應急裝置)、能源保障(基礎能源、動力設施)、控制系統(tǒng)(中控部、探測傳感系統(tǒng)和執(zhí)行機構)。依據能量流、信息流和物質流傳遞的視角，可將生產系統(tǒng)視作以人員管理、生產設備、安全系統(tǒng)、能源保障、控制系統(tǒng)為中心的統(tǒng)一體。每一個子系統(tǒng)之間通過信息傳播的耦合作用，它們都具有正向作用和反向作用，其原理如圖2所示。

圖2 “陰陽五行”辯證觀的生產系統(tǒng)與人體五行對照模式

在整個循環(huán)過程中，存在安全系統(tǒng)和控制系統(tǒng)之間機械關聯，能源保障和安全系統(tǒng)的機械關聯，人員與生產之間的反饋，人員和控制系統(tǒng)之間的反饋，生產和能源保障之間的耦合等反作用過程。生產系統(tǒng)中的耦合主要表現在信息流的耦合，隱患的安全信息在傳播中不斷演化發(fā)展。對照模式的內涵理解如下：

(1)五臟依據“天人合一”的整體觀，以能量流傳遞、作用的視角，生產系統(tǒng)中的生產線可以視作以生產設備、控制系統(tǒng)、能源保障、人員管理和安全系統(tǒng)這“五行”為中心的統(tǒng)一體。圖中的五行同人體的心、肝、脾、肺、腎的類比為近似的對比，參考的是中醫(yī)對人體建模的思維方式，并非完全一一對應的映射。

(2)TCM中，五行并非指5個器官本身，而是指以心、肝、脾、肺、腎為主的五大體內循環(huán)系統(tǒng)。因此可做以下類比：①心為人體能量之源，因而將能源保障系統(tǒng)，包含動力設備、基礎(水電氣)通路等類比于人體的“心”循環(huán)；②肝主怒，肝傷則易怒，脾氣暴躁，安全系統(tǒng)主導生產系統(tǒng)的工作狀態(tài)，因而將安全系統(tǒng)類比于人體的肝循環(huán)；③脾胃不和，則肌肉不發(fā)達、四肢無力，脾主筋骨，因而將生產設備及其附屬結構類比于人體的脾循環(huán)；④肺主呼吸、新陳代謝，為人體提供氧氣，因而將人員管理系統(tǒng)類比于人體的肺循環(huán)；⑤腎主精力，腎功能不強時，影響骨骼健康，因而將控制系統(tǒng)類比于人體的腎循環(huán)。

(3)氣、血、津液分別對應于人的適崗教培、安全裝置/應急系統(tǒng)和基礎通路，共同作為生產系統(tǒng)工作的基礎，以“場”為媒介互相作用、相互調節(jié)，維持工作狀態(tài)的協調和安全。同時，人體“經絡”相對應于生產系統(tǒng)隱患管理的研究，將生產子系統(tǒng)交互作用媒介(介質)看作一個宏觀的“場”，即對應人體“經絡”，由6部分構成：能量場、物質場、信息場、氣場、感官場和環(huán)境場。人體“穴位”相當于生產系統(tǒng)隱患管理的關鍵控制點，以此判斷生產系統(tǒng)的安全狀況。

3 隱患實例分析

通過上文的理論分析可知，生產系統(tǒng)隱患治理問題需要尋找最合適的分析方案。本文在調研國內典型事故隱患的基礎上選擇天津港瑞海公司危險品倉庫特別重大火災爆炸事故(簡稱“8·12”事故)案例作為實例驗證的對象，對本文構建模型進行實例分析。根據事故調查報告，從隱患治理方法將事故發(fā)生前背后的隱患進行詳示。

3.1 局部內容層面(穴位)

(1)物質信息。①硝化棉包裝密封性失效，分解產生大量熱，達到其自燃溫度，發(fā)生自燃；②堆場違規(guī)存放硝酸銨；③嚴重超負荷經營、超量存儲；④違規(guī)混存、超高堆碼危險貨物。物質具有不安全狀態(tài)的直接隱患(五行)。

(2)人員信息。違規(guī)開展拆箱、搬運、裝卸等作業(yè)。人員在裝卸作業(yè)中存在野蠻和暴力操作造成包裝破損和硝化棉散落的情況。人員具有不安全行為的根本隱患(五行)。

(3)能量信息。熱能局部聚集并釋放，勢能儲備引發(fā)貨物倒塌。能量具有意外釋放的隱患。

3.2 基礎內容層面(經絡)

(1)管理系統(tǒng)。管理系統(tǒng)包括以下7個維度：

1)公司生產維度，具有諸多管理的隱患。嚴重違反天津市城市總體規(guī)劃和濱海新區(qū)控制性詳細規(guī)劃，未批先建、邊建邊經營危險貨物堆場；無證違法經營；以不正當手段獲得經營危險貨物批復；違規(guī)存放硝酸銨；嚴重超負荷經營、超量存儲。違規(guī)混存、超高堆碼危險貨物；違規(guī)開展拆箱、搬運、裝卸等作業(yè)；未按要求進行重大危險源登記備案；安全生產教育培訓缺失；未按規(guī)定制定應急預案并組織演練。

2)環(huán)評維度，諸多隱患均未得到及時糾正。未發(fā)現瑞海公司危險貨物堆場改造項目未批先建問題；未對環(huán)評報告中的公眾參與意見進行核實，未發(fā)現瑞海公司提供虛假公眾參與意見問題；未認真審核環(huán)評報告，未發(fā)現環(huán)評報告沒有全面采納專家評審會合理意見問題。

3)安評維度，存在建造時的不安全狀態(tài)隱患。安全預評價報告和安全驗收評價報告弄虛作假，故意隱瞞不符合安全條件的關鍵問題，出具虛假結論。

4)勘察維度，從最初階段就存在基礎性根本性隱患。違規(guī)放線測量、墨線復核、竣工測量，審核缺失。

5)設計維度。違規(guī)提供施工設計圖文件；在安全設施設計專篇和總平面圖中，錯誤設計在重箱區(qū)露天堆放第五類氧化物質硝酸銨和第六類毒性物質氰化鈉；有關人員違規(guī)修改原設計圖紙。

6)水運安評，隱患伴隨安全系統(tǒng)全壽命階段。在安全條件、安全設施設計、安全設施驗收中，審核把關不嚴。在安全設施驗收中，更換專家干預專家審查工作。

7)行政維度。政府相關部門違規(guī)批建，違規(guī)操作等，其他部門及中介機構為不安全隱患埋下滋生的土壤。

(2)關鍵位置。瑞海公司倉庫運抵區(qū)南側的裝硝化棉的集裝箱。

(3)設備維護。第二類危險源本身存在不安全狀態(tài)，未及時修復破損的包裝袋；第一類危險源儲存不規(guī)范，棉酒包裝塑料袋不采用熱塑封口，用包裝繩扎口后直接裝入紙筒內。

(4)能源保障。沒有提供足夠的削減爆炸能量的安全能源系統(tǒng)，未有效提供能量控制危險能源釋放(五行)。

3.3 宏觀內容層面(五行)

(1)社會層面。由于企業(yè)、政府和媒體等未及時公布爆炸后果信息導致短短一周時間就在公眾中形成了近30條不同版本的謠言，而這些謠言就如漣漪般擴散加劇市民的恐慌心理及傳謠行為；整個社會的安全發(fā)展意識不強，安全隱患未及時發(fā)現并及時整改。

(2)政府層面。①輿情發(fā)布：政府相關媒體未準確及時全面發(fā)布事故情況造成恐慌；②監(jiān)管失職：未全面貫徹落實有關法律法規(guī)，對有關部門和單位安全生產工作存在的問題失察失管；③事故發(fā)生后在信息公開、輿論應對等方面不夠及時有效，造成一些負面影響；④應急救援：天津市政府應對如此嚴重復雜的危險化學品火災爆炸事故思想準備、工作準備、能力準備明顯不足；⑤消防力量對事故企業(yè)存儲的危險化學品底數不清、情況不明，致使先期處置的一些措施針對性、有效性不強(五行)。

(3)民眾層面。逃生避險素養(yǎng)和安全教育培訓素養(yǎng)等不夠扎實；個人的安全意識尤其是瑞海企業(yè)員工安全意識薄弱，人的不安全行為為事故發(fā)生埋下禍患；應急能力不足，缺乏應急救援能力和經驗。

4 結論

(1)根據TCM理論啟示，“陰陽五行”以整體觀、動態(tài)視角為基礎尋找發(fā)生相同和不同現象背后的本質機理，以及生產系統(tǒng)各個要素之間的相互關聯影響進行綜合考慮；“天人合一”思想指導全面考慮到隱患發(fā)生的時間、環(huán)境和人為、設備壽命及周期等一系列主客觀因素。生產系統(tǒng)是系統(tǒng)中與生產相關的物質系統(tǒng)，由人和機器構成的,能將一定輸入轉化為特定輸出的有機整體，其中涉及到人、物、環(huán)和管等四方面要素。系統(tǒng)安全管理的對象是生產系統(tǒng)的整體以及各分系統(tǒng)，具體涉及到系統(tǒng)內相關的人員，系統(tǒng)運行保障的物質設備，系統(tǒng)安全監(jiān)管手段等；中醫(yī)的對象是人體各系統(tǒng)、臟器器官和整體關系。

(2)建立生產系統(tǒng)隱患治理模型。包括治理對象、系統(tǒng)機理和治理方法3大階段。首先明確好研究對象是企業(yè)的生產系統(tǒng)。從系統(tǒng)觀點來看恰似系統(tǒng)中的整體(網)、局部(流)和點(基)三者的關系。治理方法從采集多源信息、隱患模型、隱患后果分析和經驗的積累反饋4個階段進行實施；“陰陽五行”辯證觀下更強調的是反饋和循環(huán)，在生產中安全系統(tǒng)的安全措施輸出以保證機械和裝置的正常狀態(tài)，生產后的質量反饋到達控制系統(tǒng)，為后續(xù)任務進行控制。在整個循環(huán)過程中，存在安全系統(tǒng)和控制系統(tǒng)之間機械關聯，能源保障和安全系統(tǒng)的機械關聯，人員與生產之間的反饋，人員和控制系統(tǒng)之間的反饋，生產和能源保障之間的耦合等反作用過程。

(3)通過天津港“8·12”事故實例分析，進一步驗證了上述范式過程的合理性。揭示TCM理論在安全生產中的重要作用。從局部內容層面(穴位)、基礎內容層面(經絡)和宏觀內容層面(五行)3個維度解析其內涵，構建生產系統(tǒng)隱患治理范式。論述模型的理論價值與實踐價值，分析結果表明生產系統(tǒng)隱患治理范式可以實現對復雜企業(yè)生產系統(tǒng)隱患及事故進行深入分析。