顧光華,潘偉康,李懷芳,王立敏
(1.溧陽市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,常州 213300;2.同濟大學附屬同濟醫(yī)院婦產(chǎn)科,上海 200065)
女性盆底功能障礙(pelvic floor dysfunction,PFD)是指女性的盆底組織因退化、創(chuàng)傷等因素導致其盆底的支持功能薄弱,進而引起盆腔臟器的位置和功能異常[1]。PFD主要包括盆腔器官脫垂和壓力性尿失禁,嚴重影響患者生活,中重度PFD患者需要通過手術來達到解剖和功能恢復,減輕臨床癥狀。PFD患者的盆底缺陷包括前、中、后三個腔室,其中中盆腔缺陷的患者臨床上以子宮脫垂為主要發(fā)病表現(xiàn),此類患者多合并有陰道前壁膨出。子宮脫垂患者的手術治療方式多樣,既往采用經(jīng)陰道子宮切除的方式,目前臨床上主要選用自身組織重建與修復、剛性懸吊手術及盆底網(wǎng)片重建等[2-4],自體組織修復手術復發(fā)率高,剛性懸吊和網(wǎng)片重建術對手術技術要求高。江蘇省溧陽市人民醫(yī)院自2014年起對合并有陰道前壁膨出的Ⅲ~Ⅳ度子宮脫垂患者采用腹腔鏡下簡易子宮腹壁懸吊術聯(lián)合陰道前壁修補的手術方式,取得滿意的治療效果,現(xiàn)總結(jié)如下。
1.1 一般資料 回顧分析2014年1月至2018年12月江蘇省溧陽市人民醫(yī)院婦科收治的Ⅲ~Ⅳ度子宮脫垂且合并有陰道前壁膨出(原有手術患者93例,失訪9例)的84例患者。84例患者的平均年齡(66.15±6.63)歲(49~79歲),產(chǎn)次(2.05±0.85)次(1~4次),體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)(24.51±2.36)kg/m2(19.97~30.15 kg/m2)。既往有盆腔手術史7例(8.3%),合并高血壓15例(17.86%),合并糖尿病11例(13.09%),同時合并高血壓和糖尿病6例(7.14%),合并心梗或冠脈支架植入史1例(1.19%),合并腦梗史2例(2.38%),合并靜脈血栓病史1例(1.19%)。子宮脫垂情況:58例為Ⅲ度子宮脫垂,26例為Ⅳ度子宮脫垂。陰道前后壁膨出情況:18例合并Ⅱ度陰道前壁膨出,47例合并Ⅲ度陰道前壁膨出,19例合并Ⅳ度陰道前壁膨出;其中37例陰道前壁膨出的患者同時合并Ⅲ~Ⅳ度陰道后壁膨出?;颊呔诟骨荤R下行子宮腹壁懸吊聯(lián)合陰道前壁修補術,合并Ⅲ~Ⅳ度陰道后壁膨出的患者同時接受陰道后壁橋式修補,術后隨訪12~72個月(平均36.8月)。入組標準:POP定量分度法(pelvic organ prolapse quantitive examination,POP-Q)Ⅲ~Ⅳ度子宮脫垂,同時伴有Ⅱ~Ⅳ陰道前壁膨出患者。排除標準:因合并惡性腫瘤、全身系統(tǒng)疾病,經(jīng)系統(tǒng)評估后無法耐受手術者,合并壓力性尿失禁。
1.2 方法
1.2.1 術前準備 (1)完善術前檢查,年齡大于65歲患者常規(guī)行肺功能、心臟彩超檢查,排除手術禁忌證,對于合并高血壓及糖尿病等內(nèi)科疾病者,術前血壓血糖需控制滿意;(2)排除宮頸及子宮內(nèi)膜病變,常規(guī)行誘發(fā)實驗排除患者合并壓力性尿失禁;(3)絕經(jīng)后患者術前7~10天通過雌激素軟膏陰道局部用藥達到改善陰道黏膜狀態(tài)的目的。
1.2.2 手術方式 腹腔鏡子宮腹壁懸吊術[5]+陰道前壁修補:手術全部采用全身麻醉,麻醉成功后,患者取截石位,合并Ⅱ~Ⅳ度陰道前壁膨出者按傳統(tǒng)方式行陰道前壁修補,再行腹腔鏡下子宮腹壁懸吊術,合并Ⅲ~Ⅳ度陰道后壁膨出的患者術中同時行陰道后壁橋式修補術。取臍部、左下腹部、右下腹及左側(cè)臍旁腹腔鏡四處常規(guī)穿刺切口,第五處穿刺切口位于恥骨聯(lián)合上方2橫指處。選用不可吸收縫線愛惜邦2號X-519,自右側(cè)子宮前壁近宮角處進針,后壁出針,再從與右側(cè)出針點對稱的左側(cè)子宮角后壁進針,前壁出針。用電凝鉤電凝子宮前壁近宮底處的漿膜層從而形成人工創(chuàng)面,范圍約2cm×2cm,穿刺器自恥骨聯(lián)合上方的第五處穿刺口分別向左右兩側(cè)斜45度穿刺進入腹腔,將縫線兩端牽拉后交叉出切口外,關閉氣腹、調(diào)節(jié)縫線松緊牽拉宮頸達到坐骨棘水平以上,將縫線打結(jié)剪除多余縫線后埋于腹直肌前鞘外的脂肪組織下。術畢將紗布2塊填塞陰道以壓迫陰道切口,術后保留導尿管4天。
1.3 觀察指標 住院期間觀察記錄患者術中、術后一般情況,出院后采用門診隨訪,術后1年內(nèi)分別于術后1月、3月、6月及12月隨訪1次,此后每1年隨訪1次。了解患者癥狀改善及手術并發(fā)癥等發(fā)生情況。患者術前、術后6月及每年復診時需填寫盆底功能影響問卷簡表[6](pelvic floor impact questionnaire-short form 7,PFIQ-7)。療效標準:(1)治愈:術后盆腔各腔室POP評分為0~Ⅰ度脫垂;(2)復發(fā):術后盆腔任一腔室出現(xiàn)≥Ⅱ度脫垂。
2.1 術中一般情況 84例患者的手術時間為(47.75±6.73)min(38~66min),術中出血量(49.41±14.44)ml(20~100ml),術中未發(fā)生臟器損傷等并發(fā)癥,無輸血病例,住院時間(6.48±0.87)天(5~9天)。
2.2 手術前后主觀及客觀評估 患者術后隨訪12~72月,平均36.8月?;颊咝g后6月、1年的Aa、Ba、C、Ap、Bp各點的脫垂情況分別與術前相比有顯著改善(P<0.01),見表3。2例患者出現(xiàn)子宮脫垂復發(fā),其中1例于術后7月C點脫垂到-0.5,1例于術后12月C點脫垂到O位,術后1年客觀治愈率97.6%(82/84)?;颊咝g后PFIQ-7評分較術前明顯降低(P<0.01),見表1。
表1 手術前后患者POP-Q及PFIQ-7量表評估
2.3 術后并發(fā)癥 1例患者于術后48h取出陰道填塞紗布,陰道切口有出血予再次縫合止血。4例患者于術后1月復診主訴有腹壁牽拉不適:1例癥狀較明顯,給予口服止痛藥物,3例因牽拉不適癥狀可忍受,未予特殊處理;3例于術后3月隨訪時癥狀消失,1例于術后半年隨訪時不適癥狀消失。1例術后1年新發(fā)壓力性尿失禁,近期手術并發(fā)癥發(fā)生率7.14%(6/84)。
子宮脫垂是一種常見的以中盆腔缺陷為主的PFD,患者常伴有不同程度的陰道前后壁膨出,癥狀嚴重時嚴重影響其生活質(zhì)量。中重度子宮脫垂主要采用手術來治療,目前對子宮脫垂仍缺乏“金標準”術式。
子宮脫垂經(jīng)典的手術方式是經(jīng)陰道全子宮切除+陰道前后壁修補術,此種術式費用低,并發(fā)癥少,但術后陰道頂端脫垂復發(fā)率可達20%~40%[6],且復發(fā)后二次手術處理起來較棘手。以prolift術式為代表的盆底網(wǎng)片重建術能較好地恢復盆底解剖且復發(fā)率低,但因網(wǎng)片侵蝕及外露、疼痛、性生活困難等手術并發(fā)癥的發(fā)生,美國食品與藥品管理局(Food and Drug Administration,FDA)對盆底網(wǎng)片使用多次發(fā)出警告,并最終禁用,引發(fā)了全球?qū)ε璧拙W(wǎng)片使用的再思考及慎重選擇[7-8]。以子宮骶骨固定術為代表的剛性懸吊術也是目前較常用的手術方式,治療效果好,解剖恢復率高,但子宮骶前固定術為Ⅳ級腔鏡手術,手術操作較復雜。此外,剛性懸吊術常會拉長陰道前后壁,使得陰道前后壁的支持力更加薄弱,術后易發(fā)生陰道前后壁膨出。Biler等[9]報道,腹腔鏡骶骨固定術的平均手術時間為(178.58±50.5)min,子宮脫垂患者多為高齡或伴有心肺功能減退,施行此術式時,手術和麻醉風險大,并且術中可能損傷骶前血管區(qū),引起致命性大出血[10]。此外,患者合并腹腔腸道粘連時,骶前區(qū)血管暴露的困難大大增加[11]。且該術式學習曲線較長,不利于在基層醫(yī)院推廣。Liang和Li等[12-13]對剛性懸吊術進行了改進,是在腹腔鏡下將網(wǎng)片固定在陰道殘端或?qū)m頸,縫合固定網(wǎng)片另一端于髂恥韌帶或前腹壁,同樣取得了滿意的臨床效果,但網(wǎng)片費用負擔較重,同時技術不夠熟練的醫(yī)師在分離和縫合宮頸時可能導致出血及膀胱損傷。
本研究中采用了一種簡易的腹腔鏡下子宮懸吊方式,將子宮懸吊、人工制造粘連創(chuàng)面將宮體粘連于腹壁,通過提拉子宮達到治療中盆腔脫垂的目的。這一手術思路來源于臨床觀察:婦科檢查時發(fā)現(xiàn)有的患者宮頸極度上抬貼近腹壁,宮頸外口距離陰道口遠,此類患者多有子宮下段剖宮產(chǎn)手術史,婦科手術中探查時發(fā)現(xiàn)子宮與前腹壁致密粘連。子宮腹壁懸吊術術中對合并有陰道前后壁膨出的患者同時采用陰道前后壁修補,以加強局部筋膜支持力,減少復發(fā),術后短期隨訪未發(fā)現(xiàn)≥Ⅱ度的陰道前后壁脫垂[5]。腹腔鏡下簡易子宮腹壁懸吊術,手術區(qū)域無復雜解剖結(jié)構(gòu),也無大血管,該術式學習曲線短,手術時間較短,術中出血少。本研究結(jié)果顯示,腹腔鏡下簡易子宮腹壁懸吊術平均時間遠低于陰道骶骨固定術,僅為(47.75±6.73)min,術中出血量僅為(49.41±14.44)ml,無輸血病例,證明其較為安全。與聚丙烯網(wǎng)片相比,本術式僅需一根不可吸收縫線,價格便宜,適合基層醫(yī)院選用。
本研究結(jié)果顯示,腹腔鏡下簡易子宮腹壁懸吊術后1年,2例患者出現(xiàn)中盆腔子宮脫垂復發(fā),1年內(nèi)復發(fā)率為2.38%;患者POP-Q評分中Aa、Ba、C、Ap、Bp各點的值均較術前有明顯改善(P<0.01),表明短期內(nèi)腹腔鏡下子宮腹壁懸吊術治療效果確切,能顯著提高患者生活質(zhì)量。有學者認為,向前方的子宮懸吊可能會增大子宮直腸陷窩的面積,增加后盆腔脫垂及腸疝的風險,但現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)并沒有觀察到后盆腔脫垂增多趨勢[12]。腹腔鏡下子宮腹壁懸吊的近期并發(fā)癥主要為腹壁牽拉不適感,多于術后1~2月消失,若疼痛持續(xù)存在,可給予口服藥物止痛,嚴重者需再次手術調(diào)節(jié)。避免此類并發(fā)癥的關鍵在于術中調(diào)節(jié)不可吸收縫線的松緊,過松則脫垂治療效果不佳,過緊則患者會有腹壁牽拉不適感明顯。本研究中有4例(4.76%)患者出現(xiàn)腹壁牽拉不適感,不適感均逐漸消失。本研究中部分病例隨訪時間較短,最短僅為1年,腹腔鏡子宮腹壁懸吊術的遠期治療效果尚需臨床進一步觀察隨訪。此外,本研究為回顧性研究,今后將通過隨機對照研究的方法比較腹腔鏡子宮腹壁懸吊術和其它術式的優(yōu)缺點,為子宮脫垂患者治療方案選擇提供理論依據(jù)。
綜上所述,對于中盆腔缺陷的子宮脫垂患者,腹腔鏡子宮腹壁懸吊+陰道壁修補術操作相對簡單,療效確切,并發(fā)癥較少,易被臨床醫(yī)師所掌握,手術采用不可吸收線,其費用遠遠低于網(wǎng)片懸吊,適于基層醫(yī)院開展。術者可根據(jù)臨床手術經(jīng)驗和患者的具體情況進行個體化選擇。