劉明書(shū)，王海舫

河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院肝病中心，河北石家莊050023

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的包含食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞，常伴有嚴(yán)重的消化系統(tǒng)疾病[1-2]。近年來(lái)隨著消化性潰瘍、急性胃黏膜損、肝硬化等消化系統(tǒng)疾病發(fā)病率的升高，上消化道出血的發(fā)病率也高居不下。該病具有病情兇險(xiǎn)，病死率高等特點(diǎn)，引起了醫(yī)務(wù)同行的重視[3-4]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外護(hù)理人員就消化道出血的護(hù)理模式進(jìn)行了大量的探索，陳建梅等[5]人探討了上消化道出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素并對(duì)其危險(xiǎn)度進(jìn)行了評(píng)估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)飲食不當(dāng)為青、中年患者上消化道出血的首位誘因?？梢?jiàn)，做好上消化道出血患者的飲食護(hù)理，對(duì)于緩解病情，促進(jìn)疾病的康復(fù)有著重要的意義。在對(duì)上消化道出血急救中的護(hù)理模式的探索中，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理作為興起的一種新的護(hù)理模式因其可縮短上消化道出血患者止血時(shí)間及住院時(shí)間成為關(guān)注的熱點(diǎn)。該研究選擇于2017年1—10月在該院消化內(nèi)科住院的上消化出血患者120例，主要是將飲食護(hù)理和預(yù)見(jiàn)性護(hù)理聯(lián)合應(yīng)用于消化道護(hù)理的治療中，觀察其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院消化內(nèi)科住院的上消化道出血患者120例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合人衛(wèi)出版社第七版《內(nèi)科學(xué)》關(guān)于急性上消化道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：所有患者均經(jīng)胃鏡及其他臨床檢查確診為U急性上消化道出血，且以黑便、嘔血為主要臨床表現(xiàn)；②治療過(guò)程中采取護(hù)理干預(yù)方式為預(yù)見(jiàn)性護(hù)理或（和）飲食護(hù)理；③患者或家屬均知情，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤、血液性疾病、全身性疾病所致的急性上消化道出血患者；②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)或療效指標(biāo)不完整的患者。共納入符合要求的患者120例，按照隨機(jī)數(shù)字法則，分為兩組，每組60例，聯(lián)合組中男性患者40例，女性患者20例；年齡45～76歲，平均年齡為（51.67±5.62）歲。對(duì)照組中男性患者39例，女性患者21例；年齡46～75歲，平均年齡為（51.81±5.54）歲。兩組患者的年齡、性別比例、病程及其他一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有研究對(duì)象均接受急性上消化道出血常規(guī)治療措施，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血征象，及時(shí)創(chuàng)建靜脈通道，并迅速補(bǔ)液、輸血擴(kuò)容搶救患者的生命，同時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑、生長(zhǎng)抑素、血管活性藥物、抗菌藥物等對(duì)癥治療。對(duì)照組:在上述治療基礎(chǔ)上應(yīng)用常規(guī)護(hù)理干預(yù)做好分階段飲食護(hù)理，具體措施如下：①第1階段（急性期）：禁食?？赏ㄟ^(guò)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),以保證足夠的血液及電解質(zhì)。②第2階段（出血基本控制）:流質(zhì)飲食。此期可給予牛奶、藕粉、果汁、蔬菜汁等，6餐/d，每餐150 mL,并補(bǔ)充足夠的液體和電解質(zhì)。③第3階段（出血完全停止）：流質(zhì)飲食基礎(chǔ)上給予少量無(wú)渣飲食。此期在適當(dāng)增加流質(zhì)（300 mL，6餐/d）的基礎(chǔ)上,每餐分別添加少量面包、蛋糕等比較軟的食物。④第4階段（病情較穩(wěn)定）:半流質(zhì)飲食。給予蘋(píng)果泥、蔬菜汁、蒸肉丸、蒸魚(yú)丸等安全無(wú)刺激、少渣的食物,并適當(dāng)增加食鹽和蛋白質(zhì)量，5餐/d。⑤第5階段（鞏固療效期）:軟食。此期給予饅頭、面包、米粥、面條、冬瓜、西紅柿等易消化、無(wú)刺激、富有營(yíng)養(yǎng)的飲食,3餐/d。聯(lián)合組：在飲食護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行上實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理主要表現(xiàn)在對(duì)患者在治療過(guò)程中的出血先兆、異常心理變化等進(jìn)行護(hù)理。具體措施如下：①在入院時(shí)通過(guò)人格特征量表對(duì)患者的性格等人格特征進(jìn)行分析，診斷不同的患者予以不同的護(hù)理；②給患者講解該病的特點(diǎn)及發(fā)病規(guī)律，使患者對(duì)病情有一個(gè)基本了解，消除對(duì)該病的恐懼，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心；③及時(shí)清洗帶有血漬的衣服和被單，消除患者的恐懼情緒；④創(chuàng)建溫馨的就醫(yī)環(huán)境，尊重患者的生活習(xí)慣及隱私，讓患者在就醫(yī)過(guò)程中的緊張、焦慮、尷尬的心理得到緩解和釋放；⑤在患者出院時(shí)，護(hù)理人員強(qiáng)調(diào)患者健康的心理對(duì)該病預(yù)后的重要性，讓患者禁煙酒、濃茶以及辛辣刺激等刺激性飲食，適當(dāng)進(jìn)行鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以出血停止時(shí)間進(jìn)行判定，即：胃管引流液變清或糞便由黑色轉(zhuǎn)為黃色，糞便隱血轉(zhuǎn)為陰性即可認(rèn)為出血停止。其中1 d內(nèi)出血停止視為治愈，3 d內(nèi)出血停止視為有效，3 d后仍有出血者視為無(wú)效[7]。

1.3.2 血清炎癥因子指標(biāo) 護(hù)理前和護(hù)理后2周，所有患者空腹8 h以上，采集肘靜脈血5 mL，離心取上清，然后采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組內(nèi)差異采用配對(duì)t檢驗(yàn)；組間差異采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療期間兩組患者出血次數(shù)和止血時(shí)間

在治療期間，聯(lián)合組出血次數(shù)為（3.02±0.97）次，止血時(shí)間為（22.48±3.89）h，明顯少于對(duì)照組出血次數(shù)為（6.58±1.14）次，止血時(shí)間為（40.19±4.02）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.423、24.523,P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 治療期間兩組患者出血次數(shù)和止血時(shí)間對(duì)比（±s）

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2.2 兩組患者干預(yù)后總有效率和出血率

聯(lián)合組總有效率為83.33%，顯著高于對(duì)照組的總有效率（66.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.444，P=0.035），聯(lián)合組干預(yù)后再次出血的出血率為3.33%，顯著低于對(duì)照組（13.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.927，P=0.048）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)后總有效率和出血率對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組患者血清炎癥因子指標(biāo)比較

護(hù)理前，兩組的CRP、IL-6、TNF-α水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)過(guò)兩周護(hù)理后兩組患者的CRP、IL-6、TNF-α水平均較護(hù)理前明顯降低，而護(hù)理后聯(lián)合組的CRP、IL-6、TNF-α水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血清炎癥因子指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者血清炎癥因子指標(biāo)比較（±s）

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3 討論

近年來(lái)隨著消化性潰瘍、急性胃黏膜損、胃癌傷等消化系統(tǒng)疾病發(fā)病率的升高，上消化道出血的發(fā)病率也高居不下，嚴(yán)重威脅著人們的生活健康，在治療過(guò)程中，不僅需要針對(duì)病因病情，對(duì)癥用藥，還需要采取護(hù)理措施，提高其治療效果，改善患者的生活質(zhì)量[8-9]。

有研究表明[10]，引起上消化道出血的誘因有飲食不當(dāng)、腹壓升高、過(guò)度勞累、情緒異常等，其中飲食不當(dāng)位居第一。人們由于長(zhǎng)時(shí)間過(guò)食辛辣、饑飽失常等，進(jìn)而導(dǎo)致人體胃的正常功能發(fā)生紊亂，甚至損傷胃黏膜屏障，出現(xiàn)病理改變。因此，采取飲食護(hù)理勢(shì)在必行[11]。另外在對(duì)上消化道出血急救中的護(hù)理模式的探索中，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理作為興起的一種新的護(hù)理模式因其可縮短上消化道出血患者止血時(shí)間及住院時(shí)間成為關(guān)注的熱點(diǎn)[12]。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是護(hù)理人員采用護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行全面綜合的分析與判斷，提前預(yù)見(jiàn)可能存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，因而采取及時(shí)有效的護(hù)理措施，減少或避免護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生率，提升護(hù)理質(zhì)量和病患的舒適度和滿意度。預(yù)見(jiàn)性思維是決策人員依據(jù)事物的發(fā)展特點(diǎn)、方向、趨勢(shì)所進(jìn)行的預(yù)測(cè)、推理的一種思維境界，是思維能動(dòng)性的具體體現(xiàn)。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理模式將以往被動(dòng)式護(hù)理模式進(jìn)行了顛覆，變?yōu)橹鲃?dòng)式護(hù)理模式，削弱了護(hù)理工作的盲目性，充分體現(xiàn)了護(hù)理工作的科學(xué)性和獨(dú)立性，有利于調(diào)動(dòng)護(hù)士工作的熱情性、縮短患者康復(fù)時(shí)間、降低醫(yī)療成本[13-14]。該研究有機(jī)統(tǒng)一將飲食護(hù)理和預(yù)見(jiàn)性護(hù)理結(jié)合應(yīng)用到上消化道出血患者臨床護(hù)理中，結(jié)果顯示聯(lián)合組出血次數(shù)、止血時(shí)間、再次出血率以及不良反應(yīng)情況發(fā)生率均少于對(duì)照組（P＜0.05）。

血液炎癥、氧化應(yīng)激指標(biāo)水平檢測(cè)不僅能夠?qū)颊叩牟∏檫M(jìn)行評(píng)估，還能對(duì)再次出血發(fā)生進(jìn)行有效預(yù)測(cè)。文獻(xiàn)報(bào)道[15]稱上消化道出血患者會(huì)處于應(yīng)激狀態(tài)，CRP、IL-6、TNF-α均是臨床常見(jiàn)炎癥因子，其中IL-6是促炎因子，研究表明[16]其在炎癥發(fā)生早期水平就會(huì)明顯升高，其能夠促進(jìn)TNF-α和CRP釋放，從而加重炎癥反應(yīng)。CRP是作為致炎因子，廣泛的參與機(jī)體病理?yè)p傷和阻滯破壞，其能夠促進(jìn)T細(xì)胞產(chǎn)生各種炎癥因子，參與炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)；該研究結(jié)果顯示護(hù)理前，兩組的CRP、IL-6、TNF-α水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)過(guò)兩周護(hù)理后兩組患者的CRP、IL-6、TNF-α水平均較護(hù)理前明顯降低，而護(hù)理后聯(lián)合組的CRP、IL-6、TNF-α水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，飲食護(hù)理聯(lián)合預(yù)見(jiàn)性護(hù)理能夠顯著提高上消化出血患者的治療效果，且能夠明顯降低血清炎癥因子水平。