龔海軍，肖仲賢，余春華，魯鋼，賀青，張銀才

云南省臨滄市人民醫(yī)院普通外科，云南臨滄677000

由于胰腺位置較深，術(shù)中暴露難度較大，此外，由 于胰腺靠近腸系膜及脾動靜脈，周圍有腎臟、脾臟及胃等多個重要腹腔臟器，手術(shù)過程中一旦操作不慎，極易導(dǎo)致周圍臟器受損。胰腺質(zhì)地脆弱，分泌大量消化液，術(shù)后出現(xiàn)胰瘺及出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險較高，容易造成腹腔臟器內(nèi)組織受到腐蝕并誘發(fā)腹腔感染及腹膜炎，嚴(yán)重影響患者康復(fù)效果，甚至危及其生命安全[1]。腹腔鏡手術(shù)視野清晰、切口小、美容效果好、術(shù)后恢復(fù)快，在多個領(lǐng)域獲得了廣泛的應(yīng)用。腹腔鏡胰體尾切除術(shù)主要應(yīng)用于胰體尾部良性疾病等的治療中，無需進(jìn)行消化道重建，手術(shù)安全性較高[2]。該次研究將接受胰體尾切除術(shù)的患者31例納入研究范圍，均自2018年5月—2019年10月進(jìn)行手術(shù)治療，隨機(jī)將患者分成兩組并分別采用開腹胰體尾切除術(shù)及腹腔鏡胰體尾切除術(shù)，對比和分析腹腔鏡胰體尾切除術(shù)的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將進(jìn)行手術(shù)治療在該院接受胰體尾切除術(shù)的患者31例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)上腹部MRI、CT、超聲內(nèi)鏡等檢查及細(xì)針穿刺活檢病理檢查確診病情；患者生命體征穩(wěn)定且無意識障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肺等臟器功能障礙者；無法耐受二氧化碳?xì)飧拐?；合并轉(zhuǎn)移性病變或者其他臟器占位性病變者；有腹腔手術(shù)史或者手術(shù)禁忌證者；合并呼吸功能障礙或者循環(huán)功能障礙者；合并血液系統(tǒng)疾病或者肝硬化等對凝血機(jī)制造成影響者；有胰腺炎病史者[3]。對比組（n=21）男7例，女14例；年齡27～79歲，平均（50.13±3.58）歲；胰腺癌3例，黏液性囊腺瘤2例，漿液性囊腺瘤4例，實性假乳頭狀瘤2例，淋巴細(xì)胞瘤3例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例，其他5例。研究組（n=10）男性2例，女性8例；年齡24～78歲，平均（52.15±3.49）歲；胰島癌2例，黏液性囊腺瘤1例，漿液性囊腺瘤2例，實性假乳頭狀瘤1例，淋巴細(xì)胞瘤1例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，其他2例。所選患者均有知情同意權(quán)且經(jīng)隨機(jī)分組后患者病理類型以及年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該次研究在獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后開展。

1.2 方法

對比組應(yīng)用開腹胰體尾切除術(shù)，取患者平臥位，全身麻醉成功后于其左側(cè)腹部做長約10～15 cm腹直肌切口，將腹腔依次切開，于胃大彎無血管區(qū)域?qū)⑽附Y(jié)腸韌帶打開并擴(kuò)大至胰腺尾部，然后逐步進(jìn)行分離直至胰腺各段得到充分顯露，于胰腺頸部對胰腺上下緣進(jìn)行分離操作，使脾臟動靜脈得到充分顯露。于腸系膜上靜脈后方將胰腺后緣大同并將牽引帶置于其中，然后對胰腺上下緣進(jìn)行分離并實施縫扎和止血操作，對胰腺進(jìn)行銳性切斷操作，結(jié)扎胰管并縫扎止血，然后縫合胰腺斷面。若無需保留脾臟，則于腸系膜上靜脈匯合部位將脾靜脈切斷并于斷端進(jìn)行縫合，對脾臟周圍韌帶進(jìn)行游離，對胃短血管及脾結(jié)腸血管進(jìn)行結(jié)扎后將脾臟與胰腺體尾部完整切除。若需要保留脾臟則游離脾動靜脈并將胰腺遠(yuǎn)端斷端牽起，向胰腺尾側(cè)對周圍組織實施結(jié)扎和分離操作直至胰腺尾部[4]。研究組應(yīng)用腹腔鏡胰體尾切除術(shù)，取患者平臥位并實施全身麻醉，于鎖骨中線與右側(cè)肋緣交界附近部位做主操作孔，于鎖骨中線與右側(cè)臍水平線交界部位做副操作孔。應(yīng)用雙極電凝以及超聲刀將胃結(jié)腸韌帶打開后置入小網(wǎng)膜囊，對脾結(jié)腸韌帶實施游離后使胰尾獲得進(jìn)一步顯露。然后分離脾門間隙與胰尾后方以及胰腺上緣，操作過程中避免脾臟受損。對通向胰腺分支進(jìn)行游離，然后應(yīng)用Hem-o-lock夾閉后將胰腺分支切斷。分離脾靜脈后脾動脈通向胰尾分支可得到充分顯示，將之分離后切斷，確保腫瘤獲得完整分離。以腔鏡切割吻合器切斷胰腺。若出血量較多，出血控制難度較大，則一并切除脾臟及胰體尾。應(yīng)用Hem-o-lock夾閉并剪斷脾動脈，完整離斷脾周韌帶與胰周韌帶，脾臟血液回流量減少受離斷胰腺并切除胰體尾與脾臟。自臍上擴(kuò)大戳空將切除胰體尾及脾臟取出，可鉗碎脾臟，方便將之取出，手術(shù)創(chuàng)面止血后放置引流管[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中失血量、手術(shù)時間，記錄術(shù)后恢復(fù)用時，包括術(shù)后進(jìn)食時間、排氣時間和總住院時間。

②統(tǒng)計兩組腹腔感染、肺部感染、胰瘺、胃延遲排空與切口感染發(fā)生情況并對比。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

研究組手術(shù)時間較對比組長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），研究組其他各項手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對比組，術(shù)中失血量更少、術(shù)后進(jìn)食時間、術(shù)后排氣時間及總住院時間均明顯更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

兩組術(shù)后腹腔感染、肺部感染、胰瘺及胃延遲排空、切口感染等各項并發(fā)癥發(fā)生率經(jīng)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

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表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3 討論

腹腔鏡手術(shù)因具有術(shù)中失血量少、切口美容效果好以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，在胃腸外科、胸外科以及泌尿外科、婦科等諸多領(lǐng)域已獲得了廣泛的應(yīng)用[6]。由于胰腺位于腹腔中較深部位，因此手術(shù)過程中顯露難度較大。傳統(tǒng)開腹手術(shù)需要做長切口方可使胰腺獲得充分暴露，胰腺周圍血管分布復(fù)雜也大大增加了手術(shù)治療難度，特別是保脾手術(shù)為了保證脾臟血供，需要對脾臟血管進(jìn)行游離，耗費大量時間[7]。

此次研究中，研究組手術(shù)時間較對比組長（P＜0.05），研究組其他各項手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對比組，術(shù)中失血量更少、術(shù)后進(jìn)食時間、術(shù)后排氣時間及總住院時間均明顯更短（P＜0.05）。其中，對比組術(shù)中失血量（351.22±78.35）mL、術(shù)后進(jìn)食時間（4.23±1.35）d、術(shù)后排氣時間（3.51±1.33）d，總住院時間（15.26±2.13）d，研究組各項指標(biāo)分別為（185.23±73.45）mL、（3.01±1.30）d、（2.29±1.28）d、（11.23±2.08）d。胡歡歡等[8]研究中，采用開腹手術(shù)的患者術(shù)中出血量為（255.42±118.63）mL、術(shù)后排氣時間（2.87±0.52）d、術(shù)后進(jìn)食時間（4.68±0.76）d、術(shù)后住院時間（12.31±4.73）d，應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)的患者各項指標(biāo)分別為 （155.63±39.26）mL、（2.26±0.73）d、（4.21±0.92）d、（9.27±3.68）d。提示腹腔鏡胰體尾切除術(shù)具有一定的治療優(yōu)勢，相比于開腹手術(shù)，腹腔鏡技術(shù)三維視野清晰度更高，而且能夠準(zhǔn)確進(jìn)行解剖定位，更容易辨認(rèn)血管走行，可使手術(shù)準(zhǔn)確性得到顯著提高，可縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間及住院時間。

該次研究中，兩組術(shù)后腹腔感染、肺部感染、胰瘺及胃延遲排空、切口感染等各項并發(fā)癥發(fā)生率經(jīng)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后胰瘺為胰腺術(shù)后常見并發(fā)癥，與患者生活質(zhì)量及預(yù)后情況息息相關(guān)，胰腺斷端處理方式、胰腺本身質(zhì)地、胰管口徑大小等與胰瘺發(fā)生均存在一定的關(guān)聯(lián)，質(zhì)地較脆胰腺術(shù)后出現(xiàn)胰瘺的風(fēng)險明顯更高。采取有效措施處理胰腺斷端，如應(yīng)用連續(xù)鎖邊縫合法進(jìn)行創(chuàng)面收攏或者應(yīng)用切割閉合器離斷胰腺對于減少胰瘺能夠發(fā)揮一定的作用[9]。

腹腔鏡手術(shù)中聯(lián)合脾臟切除難度明顯較保留脾臟手術(shù)難度低，既往對脾臟缺乏全面的認(rèn)知且保脾程序復(fù)雜，導(dǎo)致大量患者脾臟被切除。如今脾臟抗腫瘤及抗感染作用獲得了廣泛的認(rèn)可，保留脾臟有助于使患者免疫功能得到改善，對于縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間以及降低感染風(fēng)險均有重要價值。胰體尾惡性腫瘤患者保留脾臟還可有效抑制腫瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)。但是若患者患有胰腺惡性腫瘤，由于局部血管與周圍組織存在黏連現(xiàn)象，強(qiáng)行分離極易引發(fā)大出血并危及患者生命安全，必須為患者實施脾臟切除治療。

綜上所述，腹腔鏡胰體尾切除術(shù)治療效果優(yōu)于開腹胰體尾切除術(shù)，臨床應(yīng)用價值較高。為了保證治療效果必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證：既往無手術(shù)史；能夠耐受氣腹及麻醉；無胰腺遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和胰外浸潤現(xiàn)象；腸系膜上動靜脈等大血管及腹主動脈未受到侵犯，具有一定的應(yīng)用價值。