劉新光，李清濤，張玉東，賈永萍

血流感染是病原體進(jìn)入人體血液循環(huán)并繁殖、釋放多種代謝產(chǎn)物及毒素的過程，導(dǎo)致患者出現(xiàn)感染、中毒、嚴(yán)重炎性變態(tài)反應(yīng)等癥狀，是臨床常見的危重癥之一[1-2]。兒童是血流感染的主要人群之一，一旦發(fā)病可迅速波及多個器官，且兒童自身免疫功能發(fā)育尚不完全，臨床病死率極高,故早期確診、選擇敏感抗菌藥物是降低兒童血流感染病死率、優(yōu)化治療結(jié)局的關(guān)鍵所在。血培養(yǎng)是血流感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但培養(yǎng)過程時間較長，可能延誤患兒的早期治療，因此尋找對血流感染診斷具有良好預(yù)警價值的指標(biāo)十分重要。中性粒細(xì)胞膜堿性磷酸酶(mNAP)、可溶性白細(xì)胞分化抗原14亞型(Presepsin)、髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1(TREM-1)已在不同研究中被發(fā)現(xiàn)與多種重癥感染性疾病密切相關(guān)[3-5]。本研究在探討血流感染患兒病原菌分布情況的同時，進(jìn)一步研究mNAP、Presepsin、TREM-1對血流感染早期輔助診斷的價值，旨在為血流感染患兒的早期診斷及經(jīng)驗性抗菌藥物選擇提供依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年5月—2019年5月在河北省兒童醫(yī)院住院的臨床血流感染患兒207例為血流感染組，其中男121例，女86例，年齡≤30 d者66例，31 d～16歲者141例；原發(fā)疾?。汉粑到y(tǒng)感染65例，消化系統(tǒng)感染36例，泌尿系感染36例，腹部外傷27例，白血病25例，其他18例。另納入健康體檢兒童100例作為健康對照組，其中男50例，女50例，年齡≤30 d者31例，31 d～16歲者69例。2組受試者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，全部受試兒童家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<16周歲；(2)符合相關(guān)指南中血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：有入侵門戶或遷移病灶；有全身中毒癥狀并無明顯感染灶；有皮疹或出血點(diǎn)、肝脾腫大、核左移，且無其他原因可以解釋；收縮壓<90 mmHg，或較原收縮壓下降超過40 mmHg；多次血培養(yǎng)為同一種細(xì)菌，且多次分離到的菌株耐藥譜相同；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由非感染性疾病所致全身炎性反應(yīng)綜合征；(2)污染樣本；(3)合并2種及以上病原菌感染的樣本；(4)入組前長時間應(yīng)用抗菌藥物者。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

1.3.1 病原菌檢測：嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進(jìn)行操作，使用美國BD公司FX200全自動血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶與法國梅里埃公司Bact/Alert 3D全自動血培養(yǎng)儀及其配套的血培養(yǎng)瓶進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定。

1.3.2 血清PCT、CRP、mNAP、Presepsin、 TREM-1檢測：全部受試者于清晨抽取空腹靜脈血2 ml，以3 000 r/min離心10 min，取血清用于各指標(biāo)檢測。降鈣素原(PCT)采用循環(huán)增強(qiáng)熒光免疫法測定，C-反應(yīng)蛋白(CRP)采用免疫比濁法檢測(羅氏COBAS 8000型全自動生化分析儀及配套試劑)，mNAP、Presepsin、TREM-1水平采用酶聯(lián)免疫吸附法測定。

2 結(jié) 果

2.1 血流感染組與健康對照組血清PCT、CRP、mNAP、Presepsin、TREM-1水平比較 血流感染組患兒的血清PCT、CRP、mNAP、Presepsin、TREM-1水平高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

2.2 血培養(yǎng)陽性亞組與陰性亞組血清PCT、CRP、mNAP、Presepsin、TREM-1水平比較 207例血流感染患者進(jìn)行血培養(yǎng)檢測，根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果分為陽性亞組(107例)和陰性亞組(100例)，陽性亞組患兒血清PCT、CRP、mNAP、Presepsin、TREM-1水平高于陰性亞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

2.3 血培養(yǎng)陽性病原菌分布情況 107例細(xì)菌培養(yǎng)陽性樣本中，革蘭陰性菌38例(35.51%)，革蘭陽性菌69例(64.49%)。革蘭陰性菌中，占比最高的前3位依次是肺炎克雷伯桿菌15例(39.47%)，大腸埃希菌7例(18.42%)，銅綠假單胞菌5例(13.16%)；革蘭陽性菌中，占比最高的前3位依次是表皮葡萄球菌35例(50.72%)，金黃色葡萄球菌20例(28.99%)，肺炎鏈球菌8例(11.59%)。

2.4 血培養(yǎng)陽性亞組中革蘭陽性與革蘭陰性患兒血清PCT、CRP、mNAP、Presepsin、TREM-1水平比較 血培養(yǎng)陽性亞組中革蘭陰性菌患兒血清PCT、CRP、mNAP、Presepsin、TREM-1水平明顯高于革蘭陽性菌患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

2.5 血清mNAP、Presepsin、TREM-1水平對兒童血流感染的預(yù)測價值 ROC曲線顯示，mNAP預(yù)測血液樣本陽性的最佳截斷值為132.90 ng/L，AUC為0.861(95%CI0.813～0.909)，敏感度、特異度分別為70.0%、80.37%,約登指數(shù)為0.51；Presepsin預(yù)測血液樣本陽性的最佳截斷值為713.40 ng/L，AUC為0.792(95%CI0.731～0.853)，敏感度、特異度分別為75.0%、72.90%，約登指數(shù)為0.47；TREM-1預(yù)測血液樣本陽性的最佳截斷值為128.0 ng/L，AUC為0.894(95%CI0.849～0.940)，敏感度、特異度分別為84.0%、81.31%,約登指數(shù)為0.66，見圖1、表4。

圖1 mNAP、Presepsin、TREM-1預(yù)測血液樣本陽性的ROC曲線分析

3 討 論

血流感染的發(fā)病率及致死率均不低，多發(fā)生于自身免疫力較弱的兒童，本研究中以疑似血流感染的患兒血液樣本為例，發(fā)現(xiàn)其血液樣本陽性率為1.86%，與既往研究基本吻合[7-8]。兒童血流感染的病因較多，主要與患兒本身免疫功能低下、侵入性操作、濫用抗生素、長期使用激素等相關(guān)[9-11]。 及時準(zhǔn)確掌握血流感染的病原菌分布情況，對早期經(jīng)驗性用藥及患兒病情控制均有重要意義。本研究對107例陽性血培養(yǎng)樣本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)并發(fā)現(xiàn)，革蘭陽性菌占比較高，其是引發(fā)成人血流感染的主要病原菌，而兒童血流感染的致病菌譜與成人基本吻合，與其他研究相一致[12-13]。

表1 血流感染組與健康對照組血清PCT、CRP、mNAP、Presepsin、TREM-1水平比較

表2 血流感染患兒細(xì)菌培養(yǎng)陽性、陰性亞組血清PCT、CRP、mNAP、Presepsin、TREM-1水平比較

表3 不同病原菌患兒PCT、CRP、mNAP、Presepsin、TREM-1水平比較

表4 血清mNAP、Presepsin、TREM-1水平對兒童血流感染的預(yù)測價值

血培養(yǎng)是血流感染確診的金標(biāo)準(zhǔn)，但不同細(xì)菌的生長周期不同，具體培養(yǎng)所需的時間存在較大差異。多數(shù)細(xì)菌在有氧條件下生長24 h左右儀器才可報告陽性，厭氧菌及其他個別細(xì)菌生長需耗時更長時間。血流感染的病情危重性及細(xì)菌培養(yǎng)的耗時性是當(dāng)下臨床診斷及治療的重要矛盾所在。為避免患兒錯失最佳治療時機(jī)，使用準(zhǔn)確度較高的預(yù)測指標(biāo)進(jìn)行早期輔助診斷、為早期抗菌藥物使用提供指導(dǎo)性意見是十分必要的。PCT、CRP是公認(rèn)最可靠的炎性標(biāo)志物[14-15]，尤其PCT對嚴(yán)重細(xì)菌感染的輔助診斷具有高度特異性。本研究中細(xì)菌培養(yǎng)陽性樣本來源的患兒血清PCT、CRP水平顯著高于培養(yǎng)陰性樣本來源患兒，且在血流感染患兒中革蘭陰性菌感染者上述指標(biāo)水平更高，提示高水平的PCT、CRP可用于血流感染的輔助診斷及感染細(xì)菌類型的初步評估，這與既往研究結(jié)論吻合[16]。

隨臨床侵入性操作的不斷增加，兒童血流感染發(fā)生率也逐步上升，其早期輔助診斷的必要性越發(fā)突顯。除PCT、CRP等常用指標(biāo)外，仍需開拓更多的感染特異性指標(biāo)，以增加早期診斷的敏感度及準(zhǔn)確性[17-18]。mNAP、Presepsin、TREM-1是近年受關(guān)注較多的新型感染標(biāo)志物。在病原微生物侵入人體后，mNAP在循環(huán)血流中的表達(dá)量大幅增加，在鑒別細(xì)菌感染、病毒感染中具有肯定的作用[19]。Presepsin是新型膿毒癥生物標(biāo)志物，可參與激活一系列信號傳導(dǎo)通路、活化炎性級聯(lián)反應(yīng)，有研究指出[20-21]，在膿毒癥患者中Presepsin水平升高早于其他常見炎性指標(biāo)，故可能在膿毒癥早期診斷中發(fā)揮積極作用。TREM-1在感染發(fā)生后可特異性釋放進(jìn)入血液及體液中，已在多種重癥感染發(fā)生早期被檢測到其水平大幅上升[22-23]。本研究中細(xì)菌培養(yǎng)陽性樣本來源患兒、革蘭陰性菌感染患兒血清mNAP、Presepsin、TREM-1水平的變化趨勢與PCT、CRP一致，提示上述3種感染標(biāo)志物可能成為繼PCT、CRP后可用于臨床兒童血流感染早期輔助診斷及具體感染病原菌預(yù)判的可靠指標(biāo)。為進(jìn)一步明確該猜想，本研究使用ROC曲線進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)血清mNAP、Presepsin、TREM-1對血流感染具有良好的預(yù)測價值。

綜上所述，血培養(yǎng)陽性患兒以革蘭陽性菌感染為主，血清mNAP、Presepsin、TREM-1在血流感染早期預(yù)警及輔助診斷方面具有肯定作用，可能在日后同類患兒的治療指導(dǎo)方面發(fā)揮積極作用，但其具體實踐價值有待后續(xù)更多的臨床研究來深入明確。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

劉新光：設(shè)計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；李清濤：提出研究思路，分析試驗數(shù)據(jù)，論文審核；張玉東：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改；賈永萍：進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析