白任然，高 亮，姜 力，陳勇博，姜 慶

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，重慶 400010）

自1964 年首次采用9F 小兒柔性膀胱鏡探查輸尿管以來(lái)，輸尿管軟鏡技術(shù)到目前已有50 多年的歷史。隨著近年來(lái)泌尿外科內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，其在泌尿系統(tǒng)疾病診治中的應(yīng)用也越發(fā)廣泛[1]。盡管輸尿管軟鏡碎石術(shù)（flexible ureteroscope lithotripsy，F(xiàn)USL）因其安全有效而逐漸成為治療上尿路結(jié)石的主要選擇之一[2]，但并發(fā)癥也有報(bào)道。Fan S 等[3]的回顧性研究顯示，F(xiàn)USL 術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率為1.7%～18.8%，包括發(fā)熱、敗血癥和膿毒性休克。若得不到及時(shí)治療，患者可能迅速發(fā)展為尿源性膿毒血癥、感染性休克及多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）等嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)而威脅患者生命。據(jù)估計(jì)，單純性膿毒癥的死亡率為10%～20%，嚴(yán)重膿毒癥的死亡率為20～50%，感染性休克的死亡率為40～80%[4，5]。因此，研究上尿路結(jié)石術(shù)后發(fā)生感染性并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素十分重要。本文擬通過(guò)回顧性分析探究FUSL 術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年1 月～2019 年9 月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院行FUSL 術(shù)的上尿路結(jié)石患者369例，根據(jù)患者術(shù)后是否診斷SIRS，分為SIRS 組43例和非SIRS 組326例。SIRS 組男29例，女14例，年齡22～76 歲，平均年齡（54.91±11.18）歲；非SIRS 組男223例，女103例，年齡20～82 歲，平均年齡（51.12±12.65）歲。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有上尿路結(jié)石患者均接受FUSL 術(shù)治療；②患者資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前評(píng)估至少滿足一項(xiàng)SIRS 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]的患者（白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109/L 或＞12×109/L；體溫＞38 ℃或＜36 ℃；心率＞90 次/min；呼吸＞20 次/min）；②合并腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等疾病的患者；③合并馬蹄腎、多囊腎、腎盂輸尿管連接處狹窄等泌尿系統(tǒng)解剖異常的患者；④術(shù)中同時(shí)行其他手術(shù)的患者；⑤孕婦以及兒童患者。

1.3 方法

1.3.1 資料收集 根據(jù)臨床病史資料完整收集兩組患者的性別、年齡、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（american society of anesthesia，ASA）評(píng)分、糖尿病史、患側(cè)既往泌尿系統(tǒng)手術(shù)史、結(jié)石負(fù)荷、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后結(jié)石殘留情況、血常規(guī)、術(shù)前血肌酐、術(shù)前中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、術(shù)前血小板/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值（platelet count to lymphocyte ratio，PLR）及術(shù)前淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞計(jì)數(shù)比值（lymphocyte to monocyte ratio，LMR）等臨床資料。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均行小便常規(guī)檢查及尿培養(yǎng)，確定患者是否存在尿路感染。若明確尿路感染，根據(jù)感染的嚴(yán)重程度使用不同的抗生素，確定感染控制后方可進(jìn)行手術(shù)。同時(shí)，所有患者在手術(shù)前30 min 均接受預(yù)防性抗生素治療。

1.3.3 手術(shù)過(guò)程 全身麻醉后，患者取截石位，術(shù)前留置D-J 管者使用異物鉗取出，輸尿管硬鏡（9.5F STORZ）檢查全程輸尿管管腔并留置斑馬導(dǎo)絲，隨后沿導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡鏡鞘（F14 COOK），再通過(guò)輸尿管軟鏡鏡鞘置入輸尿管軟鏡（7.5F STORZ），尋及結(jié)石后使用20 HZ 1J 功率鈥激光（200 μm）進(jìn)行碎石，將結(jié)石擊碎后用取石網(wǎng)籃取出部分較大碎石，盡量粉碎剩余結(jié)石，檢查無(wú)較大結(jié)石殘留后，留置F5雙J 管，留置導(dǎo)尿，術(shù)畢。雙側(cè)結(jié)石者，同法處理對(duì)側(cè)結(jié)石。

1.4 結(jié)石情況評(píng)估 術(shù)后復(fù)查KUB 未發(fā)現(xiàn)結(jié)石或不超過(guò)3 mm 定義為無(wú)結(jié)石殘留[7]；結(jié)石負(fù)荷為患者術(shù)前所有結(jié)石最大長(zhǎng)短徑乘積的總和（cm2）[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用卡方檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用Logistic 回歸分析；采用ROC 曲線分析獨(dú)立危險(xiǎn)因素最佳截?cái)帱c(diǎn)的敏感度和特異性。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組術(shù)后結(jié)石殘留、術(shù)前LMR、術(shù)前NLR 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組年齡、ASA 評(píng)分、結(jié)石負(fù)荷、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前血肌酐、糖尿病、單側(cè)或雙側(cè)手術(shù)、術(shù)前雙J 支架置入、PLR 值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較[n（%），]

表1 兩組一般資料比較[n（%），]

表1 （續(xù)）

2.2 多元Logistic 回歸分析 以患者是否出現(xiàn)SIRS為因變量，將術(shù)后結(jié)石殘留、術(shù)前NLR、術(shù)前LMR作為自變量進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)前NLR 和術(shù)后結(jié)石殘留是FUSL 術(shù)后發(fā)生SIRS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 多元Logistic 回歸分析

2.3 術(shù)前NLR 預(yù)測(cè)術(shù)后出現(xiàn)SIRS 的ROC 曲線ROC 曲線顯示，術(shù)前NLR 的最佳分界值為2.61，其敏感性為0.65%，特異性為0.78%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)率為0.19%，陰性預(yù)測(cè)率為0.94%，AUC 為0.779，見(jiàn)圖1。

圖1 術(shù)前NLR 預(yù)測(cè)FUSL 術(shù)后出現(xiàn)SIRS 的ROC 曲線

3 討論

輸尿管軟鏡下碎石術(shù)的可行性、安全性、有效性早已得到驗(yàn)證[8-10]，但并發(fā)癥較多，如腎絞痛、尿路感染、輸尿管支架相關(guān)癥狀、輸尿管狹窄等。感染是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。如不及時(shí)治療，可迅速發(fā)展為全身炎癥反應(yīng)綜合征、菌血癥甚至膿毒癥[11]。到目前為止，研究者們對(duì)FUSL 術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了大量的研究。Knoll T 等[2]發(fā)現(xiàn)術(shù)前膿尿、感染性結(jié)石、手術(shù)時(shí)間等與FUSL 術(shù)后并發(fā)感染關(guān)系密切；Senocak C 等[12]認(rèn)為術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性是術(shù)后并發(fā)感染的重要危險(xiǎn)因素；Ozgor F 等[13]進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間大于60 min、腎功能和年齡可能是FUSL 相關(guān)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；但目前對(duì)FSUL 術(shù)后感染并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素尚未達(dá)成共識(shí)。

本研究中發(fā)現(xiàn)FUSL 術(shù)后殘留結(jié)石的患者出現(xiàn)SIRS 風(fēng)險(xiǎn)較高，這與一項(xiàng)有全球96 個(gè)中心參與的關(guān)于PCNL 術(shù)后患者感染的回顧性研究中結(jié)果相似[14]，該研究中單因素分析發(fā)現(xiàn)有殘留結(jié)石的患者術(shù)后發(fā)熱的可能性更大（P＜0.05）。殘留結(jié)石導(dǎo)致發(fā)燒或感染的原因可能是殘留物的碎片含有細(xì)菌或內(nèi)毒素[15]。Degirmenci T 等[16]得出類似結(jié)果，他們認(rèn)為術(shù)后殘留結(jié)石碎片的存在與SIRS 的發(fā)生有關(guān)，并認(rèn)為殘留碎片引起感染性并發(fā)癥在于微生物的參與，這些微生物可能很容易通過(guò)破損的內(nèi)皮進(jìn)入到血管中，從而引起SIRS 等全身性的并發(fā)癥。另一方面，本研究認(rèn)為也可能是殘留的碎片或粉末阻塞了雙J 支架，導(dǎo)致腎盂壓力明顯增加，更有利于細(xì)菌的遷移和內(nèi)毒素的吸收[17]。然而，一些研究人員認(rèn)為殘留物與術(shù)后感染并發(fā)癥的關(guān)系不大[8,18]。因此，這一結(jié)果還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

在1995 年的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)NLR 在診斷闌尾炎的作用上比白細(xì)胞總數(shù)更敏感。隨后有研究探索并驗(yàn)證了NLR 作為感染標(biāo)志物，與膿毒癥的嚴(yán)重程度相關(guān)[18]。此外，有幾項(xiàng)文獻(xiàn)報(bào)道[6，7，12]，術(shù)前NLR 和PLR 可以作為PCNL 術(shù)后SIRS 或膿毒癥的預(yù)測(cè)因子。然而，術(shù)前NLR 和PLR 在FUSL 中的作用尚不清楚。本研究結(jié)果表明NLR 值大于2.61 時(shí)，術(shù)后更易發(fā)生SIRS，其敏感性為65.10%，特異性為78.20%。然而，在SEN 的研究中，最好的截?cái)帱c(diǎn)被報(bào)道為2.50[5]。Gürol G 等[19]提出預(yù)測(cè)菌血癥和敗血癥的最佳NLR 分界點(diǎn)為5.0，這種差異可能與不同的種族有關(guān)。進(jìn)一步的研究表明[20]，NLR 的升高與血漿促炎細(xì)胞因子如IL-1、IL-6、IL-7、IL-8、IL-12 等水平有關(guān)，而這些細(xì)胞因子在組織微環(huán)境中積聚可導(dǎo)致過(guò)激的炎癥或腫瘤反應(yīng)。除此之外，Hwang SY 等[21]認(rèn)為，感染時(shí)中性粒細(xì)胞對(duì)微生物感染反應(yīng)迅速，導(dǎo)致遷移到受影響區(qū)域的中性粒細(xì)胞數(shù)量急劇增加；另一方面，各種抗炎細(xì)胞因子釋放誘導(dǎo)免疫抑制，誘導(dǎo)大量淋巴細(xì)胞凋亡。有證據(jù)表明[22]，在復(fù)雜膿毒癥患者中中性粒細(xì)胞的凋亡會(huì)延遲。以上均可能是炎癥發(fā)生時(shí)NLR 的上升原因。由此看來(lái)，術(shù)前NLR 可能作為FUSL 術(shù)后SIRS 發(fā)生的預(yù)測(cè)因子。另一方面，有研究證明PLR 和LMR 也與感染有關(guān)。有薈萃分析[23]提到PLR 與幽門(mén)螺桿菌感染有關(guān)，而其他研究證實(shí)LMR 與病毒感染有關(guān)。然而，這兩個(gè)參數(shù)在本研究中并不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，術(shù)前NLR 值可能是預(yù)測(cè)術(shù)后SIRS發(fā)生的一種簡(jiǎn)單且無(wú)創(chuàng)的手段，對(duì)于術(shù)前NLR 大于2.61 及術(shù)后存在殘留結(jié)石的患者發(fā)生SIRS 的可能性增大。