徐漢軍，單 勇

（泰州第二人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 泰州 225500）

結(jié)石（lithiasis）是臨床常見的泌尿系統(tǒng)疾病，發(fā)病率位居泌尿系統(tǒng)疾病首位，近年來有逐年升高的趨勢。腎結(jié)石是其中最為常見的類型之一，其中腎下盞結(jié)石的發(fā)病率占腎結(jié)石的1/3，臨床表現(xiàn)為疼痛等不適感，多數(shù)需要手術(shù)治療。腎下盞位置較為特殊，在開展取石治療時(shí)難度較大[1]。以往臨床采取微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）治療，減少了穿刺通道的損傷，手術(shù)并發(fā)癥較少，但是操作通道較小，影響手術(shù)視野，手術(shù)時(shí)間長，無法完全替代標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡手術(shù)。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的飛速發(fā)展，輸尿管軟鏡碎石手術(shù)（RIRS）在腎下盞結(jié)石中應(yīng)用越來越廣泛，通過自然通道進(jìn)入尿路可以防止腎穿刺帶來的損傷，而軟鏡彎曲可以處理更為復(fù)雜的情況[2]。基于此，本研究主要觀察RIRS 治療腎下盞結(jié)石的臨床療效，以期為臨床治療該病提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2020 年12 月在泰州第二人民醫(yī)院治療的腎下盞結(jié)石患者83例，根據(jù)最終選取的治療方案分為觀察組（43例）和對照組（40例）。觀察組中男26例，女17例，年齡22～56 歲，平均年齡（46.92±5.38）歲，體質(zhì)指數(shù)18.31～36.29 kg/m2，平均體質(zhì)指數(shù)（22.56±2.11）kg/m2，結(jié)石位置：左側(cè)24例，右側(cè)19例。對照組中男25例，女15例，年齡21～54 歲，平均年齡（47.20±6.10）歲，體質(zhì)指數(shù)16.89～35.13 kg/m2，平均體質(zhì)指數(shù)（22.70±2.40）kg/m2，結(jié)石位置：左側(cè)24例，右側(cè)19例。兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)及結(jié)石位置比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均衡可比。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者對本研究知情同意并自愿參與。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18～65歲；②單發(fā)，腎下盞結(jié)石最大直徑在10～20 mm；③術(shù)前無泌尿系統(tǒng)感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有先天性畸形及泌尿系梗阻；②合并有腎盂、腎中上盞、輸尿管等其他部位結(jié)石；③合并有高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、凝血功能障礙等疾病。

1.3 方法 對照組給予PCNL 治療，患者取截石位，在輸尿管鏡下逆行插入輸尿管導(dǎo)管建立人工腎積水，改為俯臥位后在第11 肋間和肩胛線之間作穿刺點(diǎn)，采取腎盂入路進(jìn)入集合系統(tǒng)，擴(kuò)張后置入Peelaway 塑料薄鞘建立取石通道，運(yùn)用鈥激光碎石并對結(jié)石進(jìn)行沖洗，術(shù)后留置腎造瘺管，常規(guī)給予抗炎等對癥支持治療。觀察組給予RIRS 治療，術(shù)前1 周留置D-J 管，患者取截石位，麻醉滿意后將輸尿管硬鏡從尿道進(jìn)入，觀察膀胱和雙側(cè)輸尿管開口情況，插入超滑導(dǎo)絲進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，留置導(dǎo)絲后沿著導(dǎo)絲將輸尿管通道鞘置入腎盂輸尿管連接部位，將STOR 電子輸尿管軟鏡插入腎集合系統(tǒng)，對腎盂、腎盞進(jìn)行探查，確定結(jié)石位置后采用鈥激光進(jìn)行碎石，較大碎石采用套石籃取出，術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿，常規(guī)抗炎等對癥支持治療。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、結(jié)石清除率（SFR）及手術(shù)前后Scr、BUN 和GFR 等腎功能指標(biāo)和并發(fā)癥發(fā)生率。抽取患者空腹靜脈血10 ml，離心后分離血清待檢，采用放射免疫法利用全自動生化分析測定Scr、BUN 和GFR 水平，所有試劑盒均購自上海恒遠(yuǎn)生化試劑有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本次數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 軟件處理，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表現(xiàn)，比較行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間長于對照組，術(shù)中出血量和住院時(shí)間低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（）

表1 兩組手術(shù)情況比較（）

2.2 兩組結(jié)石清除率比較 觀察組結(jié)石清除率為83.72%（36/43），對照組結(jié)石清除率為92.50%（37/40），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.793，P＞0.05）。

2.3 兩組腎功能比較 術(shù)后，兩組Scr、BUN 和GFR均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)前后，兩組Scr、BUN 和GFR 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組腎功能比較（）

表2 兩組腎功能比較（）

注：*與術(shù)前比較，P＜0.05

2.4 兩組并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱2例，惡心/嘔吐1例，膿尿1例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.30%；對照組術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱1例，惡心/嘔吐2例，膿尿1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P＞0.05）。

3 討論

近年來，隨著我國居民生活水平的改善腎下盞結(jié)石的發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢。腎下盞結(jié)石屬于較為復(fù)雜的腎結(jié)石類型之一，治療難度較大，主要原因在于腎下盞位置較為特殊，在腎臟最低部位，因此尿液中的結(jié)晶等物質(zhì)極易沉淀，而且腎下盞盞頸的大小以及腎盂夾角等多種因素均會導(dǎo)致結(jié)石不容易排出，增加了臨床治療難度[3-5]。體外沖擊波碎石一直是治療腎結(jié)石的首選方案，但是該方法由于受到腎下部解剖結(jié)構(gòu)限制，因此一期清除結(jié)石效果一般[6]。近年來微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)在臨床治療腎結(jié)石中廣泛應(yīng)用，雖然對患者的創(chuàng)傷輕微，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)小，但是部分患者仍然會出現(xiàn)手術(shù)失敗的情況，主要由于穿刺定位和手法選擇無法找到合適穿刺點(diǎn)導(dǎo)致術(shù)中尋找結(jié)石困難，即使尋找到結(jié)石也由于角度問題影響手術(shù)操作[7]。同時(shí)，手術(shù)中較為常見的并發(fā)癥為出血，由于腎下盞結(jié)石腎積水程度相對較輕，因此需要進(jìn)行人工腎積水操作，但是容易造成腎實(shí)質(zhì)損傷，而且手術(shù)過程中建立穿刺通道可能導(dǎo)致腎內(nèi)或者周圍大血管損傷不得不終止手術(shù)[8]。此外在手術(shù)中對于穿刺的精度要求極高，操作通道較小導(dǎo)致手術(shù)視野小，術(shù)中一旦形成出血或者凝血塊會影響手術(shù)效果，而且腎鏡活動范圍相對小，操作不當(dāng)會導(dǎo)致鏡體損傷，結(jié)石發(fā)生轉(zhuǎn)移，治療過程中無法完全碎石[9，10]。

研究認(rèn)為，RIRS 治療腎下盞結(jié)石優(yōu)勢顯著，一方面可以通過人體自然腔道進(jìn)行手術(shù)，和經(jīng)皮腎鏡手術(shù)比較對于患者腎臟損傷極為輕微[11]；另一方面通過適當(dāng)控制灌注壓力不會導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力增加，獲取手術(shù)視野清晰，減少了腎內(nèi)逆行感染發(fā)生；此外，由于輸尿管軟鏡的彎曲作用可以達(dá)到每個腎盞開展手術(shù)操作，目前已作為結(jié)石治療指南中的推薦手術(shù)方法[12]。為了提升RIRS 手術(shù)治療成功率，一方面進(jìn)行輸尿管鏡檢查至關(guān)重要，操作盡可能輕柔緩慢，觀察輸尿管開口并借助超滑導(dǎo)絲協(xié)助，切忌防止盲目、暴力進(jìn)鏡導(dǎo)致輸尿管黏膜或輸尿管穿孔損傷。同時(shí)在沿導(dǎo)絲置入順尿管軟鏡導(dǎo)入鞘能夠保護(hù)輸尿管黏膜，防止手術(shù)過程中反復(fù)操作摩擦傷害輸尿管黏膜，同時(shí)還可以降低灌注壓力造成的腎盂壓力升高[13]。在尋找結(jié)石過程中可以通過軟鏡工作通道置入纖維光纖，為了確保手術(shù)視野清晰可以讓助手進(jìn)行人工注射器灌注沖洗，但是不能長時(shí)間給予過大的灌注壓力，防止腎盂內(nèi)壓力升高導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)液體返流，形成感染，手術(shù)過程中還需要調(diào)整輸尿管尾端彎曲度，防止受到腎盂腎下盞夾角、腎下盞盞頸長度及寬度的影響。為了避免較大結(jié)石整體碎裂后發(fā)生大碎屑“轉(zhuǎn)移”形成結(jié)石殘留，可以先采用套石籃直接取出結(jié)石[14，15]。

本研究顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間長于對照組，但術(shù)中出血量和住院時(shí)間低于對照組，說明采用RIRS 治療腎下盞結(jié)石可以減少患者術(shù)中出血，縮短恢復(fù)時(shí)間。另外，兩組結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明兩種手術(shù)方式具有相同的結(jié)石清除效果。兩組術(shù)后Scr、BUN 和GFR 均較術(shù)前改善，且兩組Scr、BUN 和GFR 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明兩種手術(shù)方法均能改善腎臟功能。最后，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明采用RIRS 治療腎下盞結(jié)石不會增加并發(fā)癥，應(yīng)用安全可靠。本研究優(yōu)勢在于證實(shí)了輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎下盞結(jié)石的效果，為臨床治療腎下盞結(jié)石提供了新的治療思路，但是本研究納入患者數(shù)量有限，隨訪時(shí)間較短，因此還需要進(jìn)一步開展多中心、大樣本量、隨機(jī)性試驗(yàn)進(jìn)行深入論證。

綜上所述，與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相比，輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎下盞結(jié)石具有創(chuàng)傷小，出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且兩種手術(shù)的結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率基本一致，對患者腎功能無影響，安全性良好。