畢 磊，呂忠柱，鄧意平，榮騰浩，熊 婧，劉朝倫

（重慶璧山區(qū)人民醫(yī)院胸心外科，重慶 402760）

非小細胞肺癌（NSCLC）是全球癌癥相關(guān)性死亡的主要原因[1-3]。早期肺癌多無特異性表現(xiàn)，出現(xiàn)咳嗽、咳血等表現(xiàn)時已處于中晚期，80%的患者已經(jīng)失去手術(shù)根治機會，僅有20%患者具備手術(shù)機會，隨著低劑量螺旋CT 的廣泛引用，更多的早期肺癌被發(fā)現(xiàn)，此時患者腫瘤直徑較小，并未出現(xiàn)遠處器官組織轉(zhuǎn)移，而手術(shù)切除是唯一有可能治愈肺癌的方式。目前手術(shù)切除治療NSCLC 主要為肺葉切除及縱隔淋巴結(jié)清掃，包括常規(guī)開胸手術(shù)（CT）和電視胸腔鏡（VATS）兩種手術(shù)路徑。Robert McKenna 于1994 年首次描述了電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）[4]，研究顯示，與CT 肺葉切除術(shù)相比，VATS 肺葉切除術(shù)后疼痛較少，術(shù)后發(fā)病率較低和住院時間短。目前大多數(shù)研究報告結(jié)果均支持VATS 肺葉切除術(shù)，主要研究涉及圍手術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后留置胸管的時間、住院時間、疼痛和生活質(zhì)量。有研究顯示[5]，VATS 與接受常規(guī)開胸肺葉切除術(shù)的患者相比，總體生存率，癌癥特異性和無病生存率相似。因此，本研究現(xiàn)對老年周圍型非小細胞肺癌行VATS 與CT 兩種手術(shù)方式的效果及生存情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2013 年3 月～2015 年3 月重慶璧山區(qū)人民醫(yī)院收治的183例周圍型NSCLC 的臨床資料。納入患者符合①胸部CT 檢查考慮為周圍型NSCLC；②未接受任何輔助治療；③常規(guī)接受頭顱MRI、上腹部增強CT 等檢查排除遠處轉(zhuǎn)移；④均行標(biāo)準肺癌根治術(shù)；⑤無手術(shù)禁忌證且可承受手術(shù)患者。根據(jù)手術(shù)方式分為VATS 組93例，CT 組90例。183例患者中男性80例，女性103例，患者一般資料見表1。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，納入患者均簽署研究知情同意書。

表1 兩組臨床病理參數(shù)（n，）

表1 兩組臨床病理參數(shù)（n，）

1.2 方法

1.2.1 VATS 組 應(yīng)用電視胸腔鏡手術(shù)治療。全身麻醉后雙腔插管，病人取健側(cè)臥位，采用三孔法，主操作孔位于第四肋間與腋前線交匯處，一般長約4～5 cm，觀察孔位于第七肋間與腋前線交匯處，與腋后線交匯處為副操作孔，術(shù)中應(yīng)用超聲刀與電鉤結(jié)合止血，先切除肺葉。根據(jù)Naruke 肺癌淋巴結(jié)分布圖譜[6]系統(tǒng)清掃肺內(nèi)及縱隔淋巴結(jié)，右側(cè)清掃2R、3a、3p、4R、7、8、9，左側(cè)清掃4L、5、6、7、8、9。均常規(guī)清掃肺門及葉間淋巴結(jié)，同時術(shù)后根據(jù)支氣管樹解剖，清掃第12、13、14 組淋巴結(jié)。大血管、支氣管及發(fā)育不完全肺葉均應(yīng)用直線切割閉合器，術(shù)后副操作孔留置胸管。

1.2.2 CT 組 應(yīng)用常規(guī)開放式手術(shù)治療。全身麻醉后雙腔插管，病人取健側(cè)臥位，選擇前外側(cè)切口，長約15～20 cm，先切除靶肺葉，然后清掃肺門、縱隔淋巴結(jié)，術(shù)中應(yīng)用超聲刀與電鉤結(jié)合止血，大血管、支氣管及發(fā)育不完全肺葉均應(yīng)用直線切割閉合器，術(shù)后于切口下兩肋另戳孔留置胸管。系統(tǒng)清掃肺內(nèi)及縱隔淋巴結(jié)清掃同VATS 組。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后第1、2、3 天胸管引流量、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后疼痛評分采取視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）[7]：0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10 分為劇烈疼痛。術(shù)后第6 小時開始每8 h 進行1 次VAS 評分，并詳細記錄評分后注射止痛藥物計量。所有術(shù)后患者均通過電話及門診復(fù)查隨訪。術(shù)后2 年內(nèi)每3 個月隨訪1 次，3～5 年每6 個月復(fù)查1 次。隨訪內(nèi)容包括胸、腹部CT、腫瘤標(biāo)志物、頭顱磁共振，出現(xiàn)復(fù)發(fā)時完成PET-CT 檢查。記錄患者的生存時間，隨訪終點為60 個月，并隨訪記錄患者復(fù)發(fā)后的生存時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩種不同手術(shù)方式患者使用Kaplan-Meier 方法進行生存分析，包括生存率及無瘤生存率，使用Log-rank 檢驗進行比較。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 VATS 組中有3例因縱隔淋巴結(jié)鈣化，解剖困難中轉(zhuǎn)為電視胸腔鏡輔助小切口手術(shù)，余均順利完成手術(shù)，無術(shù)中死亡病例。兩種手術(shù)方式對比發(fā)現(xiàn)VATS 組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均小于CT 組，而住院費用高于CT 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而在術(shù)后3 天引流量及清掃淋巴結(jié)數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 VATS 組并發(fā)癥發(fā)生率小于CT 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組術(shù)后不同時間VAS 評分比較 術(shù)后前3 天VATS 組VAS 評分低于CT 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后第4、5 天兩組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表2 圍手術(shù)期臨床資料比較（）

表2 圍手術(shù)期臨床資料比較（）

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

表4 兩組術(shù)后VAS 評分比較（，分）

表4 兩組術(shù)后VAS 評分比較（，分）

2.4 隨訪和生存分析 患者隨訪時間3～60 個月，中位隨訪時間25 個月。VATS 組生存期均值56.8 個月（95%CI：54.4～7），無進展生存期均值51.4 個月（95%CI：48.2～54.5）；CT 組生存期54.4 個月（95%CI：51.4～57.5），無進展生存期均值48.0 個月（95%CI：44.1～51.9），兩種不同的手術(shù)方式經(jīng)Log-rank 檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見圖1、圖2。

圖1 總生存曲線

圖2 無進展生存曲線

3 討論

目前肺癌已成為全球致死率最高的惡性腫瘤，而隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，微創(chuàng)已逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)開胸手術(shù)成為治療肺癌的主要手段，而隨著我國老齡化社會的到來，胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用愈發(fā)廣泛。常規(guī)的開胸手術(shù)因為創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥多正逐漸退出外科一線治療方式。解剖型肺葉切除術(shù)是可手術(shù)治療的肺癌的目前最常見外科手術(shù)方法，VATS 肺葉切除術(shù)在全球范圍內(nèi)已經(jīng)得到越來越多的應(yīng)用[8]。目前支持VATS 肺葉切除術(shù)優(yōu)于常規(guī)開放式開胸肺葉切除術(shù)的證據(jù)主要基于觀察性非隨機研究，包括國家數(shù)據(jù)庫分析[9-13]，機構(gòu)報告[14-16]，Meta分析[17，18]，還有少數(shù)病例[19]。

本研究顯示，VATS 組在周圍型NSCLC 圍手術(shù)期治療中的手術(shù)時間、出血量、術(shù)后3 天的胸管引流量、住院時間均少于CT 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究均由同一主刀醫(yī)生完成，避免了不同術(shù)者熟練程度不同造成的手術(shù)時間和出血量差異。胸腔鏡具有放大功能，一些胸腔內(nèi)粘連嚴重的患者應(yīng)用胸腔鏡獨具優(yōu)勢，目前的腔鏡技術(shù)可以做到胸腔內(nèi)無死角。國外學(xué)者研究表明手術(shù)時間長短與主刀醫(yī)師熟練程度、胸腔粘連及肺裂發(fā)育情況均有影響[20]。VATS 技術(shù)符合并推動加速康復(fù)外科（ERAS）理念的發(fā)展，提高患者術(shù)后康復(fù)速度、間接縮短平均住院日[21]。VATS 因為有切口保護套及Trocar 的應(yīng)用，明顯減少了切口出血。傳統(tǒng)的開胸手術(shù)切口較大，損傷肋間肌、背闊肌、前鋸肌，術(shù)中出血明顯多于VATS 手術(shù)。兩組手術(shù)方式在清掃淋巴結(jié)方面無明顯差異，這與國內(nèi)學(xué)者研究相似，其研究顯示VATS 與CT 在清掃淋巴結(jié)數(shù)目、5 年存活率無明顯差異[22，23]。因胸腔內(nèi)肺葉及淋巴結(jié)清掃操作無明顯差異，本研究顯示清掃淋巴結(jié)、術(shù)后引流量相近，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組住院費用高于對照組，微創(chuàng)器械的應(yīng)用導(dǎo)致住院費用增高，這也使早期電視胸腔鏡在地市級醫(yī)院的應(yīng)用受到限制，而隨著國家醫(yī)保政策的調(diào)整，目前絕大多數(shù)地市級醫(yī)院均能常規(guī)開展電視胸腔鏡手術(shù)。

電視胸腔鏡具有放大作用，可以精確顯示肺葉動靜脈及支氣管解剖結(jié)構(gòu)，能精準解剖性切除肺葉，完整清掃縱隔淋巴結(jié)，減小損傷，減少手術(shù)、麻醉時間，患者術(shù)后下床早，恢復(fù)快，減少術(shù)后肺部感染、肺不張、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，對于患有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的老年患者，不僅可以提高術(shù)后生活質(zhì)量，而且可以縮短住院時間[24]。本研究顯示VATS 組并發(fā)癥發(fā)生率少于CT 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?？赡芤駽T 組術(shù)后切口疼痛較劇烈，導(dǎo)致患者術(shù)后活動少，是并發(fā)癥多的主要原因。

疼痛被稱為第五生命體征，肺癌根治術(shù)后切口疼痛，導(dǎo)致患者淺快呼吸、拒絕咳嗽、活動、炎性介質(zhì)分泌增加，致使患者容易出現(xiàn)通氣功能障礙、肺部感染、肺不張，甚至出現(xiàn)心律失常等并發(fā)癥[25]。本研究表明VATS 可以明確降低患者術(shù)后前3 天切口疼痛VAS 評分，觀察組患者VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而術(shù)后第4、5 天兩組VAS評分接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明電視胸腔鏡對于合并較多基礎(chǔ)疾病的老年患者尤為適用，減少并發(fā)癥，提高術(shù)后生活質(zhì)量。肺癌患者術(shù)后淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移與其生存率密切相關(guān)，淋巴結(jié)的清掃數(shù)量是肺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的高位因素[26，27]。本研究顯示VATS 組與CT 組清掃淋巴結(jié)枚數(shù)相近，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而患者的5 年生存率及無病生存時間Log-rank 檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與國外學(xué)者Atsushi U 等[28]研究相似，胸腔鏡及開胸這兩種手術(shù)方式5 年生存率接近。

綜上所述，VATS 在治療老年周圍型NSCLC 中與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較，具有手術(shù)時間短、出血少、住院時間短、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少的優(yōu)勢，兩者清掃淋巴結(jié)徹底情況相似。