吳事亮

（鄱陽(yáng)昌樂(lè)醫(yī)院骨科，江西 鄱陽(yáng) 333125）

骨創(chuàng)傷感染（infection of bone trauma）是骨科術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，會(huì)影響患者自身恢復(fù)及手術(shù)效果，延長(zhǎng)治療時(shí)間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；如果不及時(shí)處理創(chuàng)面控制感染，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致骨髓炎，甚至導(dǎo)致患者肢體殘疾[1]。因此，選擇適宜的治療方法尤為重要。封閉負(fù)壓引流術(shù)（VSD）是臨床上常用的一種治療骨創(chuàng)傷感染的方法，能夠有效治療感染創(chuàng)面，減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少并發(fā)癥并提高治愈率，但單一使用封閉負(fù)壓引流術(shù)存在治療時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面愈合緩慢、費(fèi)用較高且不能循環(huán)使用等問(wèn)題[2]。益氣活血方有清熱解毒、化瘀通絡(luò)，提高患者免疫力的作用[3]。研究表明，益氣活血方聯(lián)合封閉負(fù)壓引流術(shù)治療骨科創(chuàng)傷感染能夠改善患者的預(yù)后情況[4]。為此，本研究選擇我院23例骨創(chuàng)傷感染患者，采用封閉負(fù)壓引流術(shù)聯(lián)合益氣活血方治療，觀察其臨床療效，以期為臨床治療骨科創(chuàng)傷感染提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月～2020 年5 月在鄱陽(yáng)昌樂(lè)醫(yī)院接受治療的46例骨科創(chuàng)傷感染患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各23例。對(duì)照組中男11例，女12例，年齡20～75 歲，平均年齡（52.35±2.08）歲，其中骨髓炎2例，上肢創(chuàng)傷術(shù)后感染10例，下肢創(chuàng)傷術(shù)后感染11例；觀察組中男10例，女13例，年齡20～75 歲，平均年齡（52.62±2.41）歲，其中骨髓炎2例，上肢創(chuàng)傷術(shù)后感染11例，下肢創(chuàng)傷術(shù)后感染10例。兩組性別、年齡、疾病類(lèi)型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究已征得患者及家屬的同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)臨床相關(guān)檢查確診為骨創(chuàng)傷感染[5]；②患者依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有活動(dòng)性出血傷口的患者；②精神疾病患者。

1.3 方法 治療前兩組患者均進(jìn)行常規(guī)檢查（抽血、尿液、糞便等檢查）及感染組織藥物過(guò)敏試驗(yàn)。按照細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥，給予患者抗生素治療。

1.3.1 對(duì)照組 采用封閉負(fù)壓引流術(shù)治療，在局麻或硬膜外麻醉下，徹底清除創(chuàng)面壞死失活組織、異常分泌物及異物，分離纖維分隔，開(kāi)放所有腔隙以確保軟組織和骨組織床的血供[6]；對(duì)外露的血管、神經(jīng)及肌腱等進(jìn)行最大限度的縫合，使外露面變小，然后用大量生理鹽水沖洗創(chuàng)面；按照創(chuàng)面大小修剪封閉負(fù)壓引流術(shù)敷料，用封閉負(fù)壓引流術(shù)敷料完全覆蓋創(chuàng)面并加以固定；根據(jù)需要用三通接頭合并引流管至1個(gè)出口并連接負(fù)壓裝置，一般情況下維持負(fù)壓60～80 kPa，確保引流管通暢；5～10 d 后可酌情拆除負(fù)壓裝置，一般更換輔料3～4 次，肉芽組織生長(zhǎng)良好，創(chuàng)面新鮮即可植皮修復(fù)創(chuàng)面[7]。整個(gè)過(guò)程嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則并密切觀察引流管的情況，如出現(xiàn)新鮮血液被吸出，應(yīng)做好正確的應(yīng)對(duì)措施。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣活血方治療。益氣活血方組成如下：野臺(tái)參、元參與北沙參各30 g，丹皮與赤芍各9 g，當(dāng)歸與廣郁金各6 g，桃仁與血竭各3 g，大生地60 g，紅花5 g，生黃芪15 g。用500 ml 水浸泡藥物，先用武火煎沸，后轉(zhuǎn)至文火繼續(xù)煎30 min，取藥汁400 ml，早晚服藥，各200 ml，1 劑/d[8]，連續(xù)治療1 周。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床療效、住院時(shí)間、疼痛評(píng)分、創(chuàng)面愈合時(shí)間及治療前后血漿超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平和白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）水平。

1.4.1 臨床療效 ①顯效：創(chuàng)面痊愈，且無(wú)感染；②有效：創(chuàng)面明顯愈合，且炎癥得到緩解以及還需要更換敷料；③無(wú)效：創(chuàng)面無(wú)愈合情況，且創(chuàng)面感染越來(lái)越嚴(yán)重?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%[9]。

1.4.2 疼痛評(píng)分 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)估，0 分表示無(wú)痛，10 表示劇痛，分值越大表示疼痛程度越高。

1.4.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 血漿hs-CRP 采用免疫比濁法測(cè)定，按照試劑使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。WBC 檢測(cè)方法：吸取末梢血20 μl 并將其插入盛有0.38 ml 白細(xì)胞稀釋液的試管底部，吸取上清液清洗3 次吸管，制造白細(xì)胞懸濁液，依照臨床標(biāo)準(zhǔn)沖池及計(jì)數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組住院時(shí)間、疼痛評(píng)分及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較觀察組住院時(shí)間、疼痛評(píng)分及創(chuàng)面愈合時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組hs-CRP 及WBC 水平比較 治療前，兩組hs-CRP、WBC 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組hs-CRP、WBC 均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

表2 兩組住院時(shí)間、疼痛評(píng)分及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（）

表2 兩組住院時(shí)間、疼痛評(píng)分及創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（）

表3 兩組hs-CRP 及WBC 水平比較（）

表3 兩組hs-CRP 及WBC 水平比較（）

3 討論

術(shù)后感染是骨科手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，如若處理不當(dāng)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失、肢體殘廢，嚴(yán)重者甚至危及患者生命。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近年來(lái)骨創(chuàng)傷患者術(shù)后感染率呈上升趨勢(shì)，其感染因素主要為以下幾點(diǎn)：①患者自身因素：傷口損傷程度較大，創(chuàng)面污染程度高，導(dǎo)致患者免疫力下降，增加了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)；且患者體質(zhì)較差，全身或局部抗感染能力降低，很大程度上增加了感染病原菌的幾率；②術(shù)中操作及引流：手術(shù)過(guò)程中無(wú)菌操作觀念不強(qiáng)及術(shù)后引流管不通暢均會(huì)導(dǎo)致感染的發(fā)生；③器械的應(yīng)用：手術(shù)器械應(yīng)用頻率過(guò)高使局部組織血管損傷導(dǎo)致組織缺血，術(shù)后更易發(fā)生感染；另外，手術(shù)器械消毒不嚴(yán)格，術(shù)中操作不當(dāng)導(dǎo)致健康組織損傷過(guò)大，死腔殘留等均易引起細(xì)菌性感染[10]。封閉負(fù)壓引流術(shù)是臨床上治療骨創(chuàng)傷感染的常見(jiàn)方法，這種方法雖然有一定的臨床效果，但單一應(yīng)用創(chuàng)面愈合緩慢，治療時(shí)間較長(zhǎng)，費(fèi)用較高，會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低其治療依從性。有研究顯示，益氣活血方聯(lián)合封閉負(fù)壓引流術(shù)治療骨創(chuàng)傷感染效果優(yōu)于單一使用封閉負(fù)壓引流術(shù)[11]，基于此，本研究將進(jìn)一步探究益氣活血方聯(lián)合VSD 治療骨科創(chuàng)傷感染的臨床療效，以期為臨床治療骨科創(chuàng)傷感染提供參考依據(jù)。

封閉負(fù)壓引流術(shù)最早出現(xiàn)于70 年代，一般用于難以修復(fù)的創(chuàng)面，其能促進(jìn)細(xì)胞的擴(kuò)張和修復(fù)，減輕水腫及清理壞死的組織細(xì)胞，在臨床上應(yīng)用廣泛。封閉負(fù)壓引流術(shù)是在一個(gè)密閉的系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行，治療過(guò)程中引流區(qū)滲出物和壞死組織能夠及時(shí)清理，使創(chuàng)面環(huán)境清潔，細(xì)菌數(shù)量較少，還能夠有效防止交叉感染。負(fù)壓引流時(shí)負(fù)壓維持在60～80 kPa，壓力基本符合生理?xiàng)l件，對(duì)血運(yùn)不會(huì)產(chǎn)生影響，創(chuàng)面肉芽組織能夠快速生長(zhǎng)。引流時(shí)可以使腔壁內(nèi)陷，緊密貼合，能夠有效預(yù)防殘留膿腫及死腔的形成[12]。但封閉負(fù)壓引流術(shù)對(duì)于骨外露感染患者只是一個(gè)過(guò)渡手段，創(chuàng)面感染控制后還需其他藥物覆蓋創(chuàng)面，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨創(chuàng)傷感染的基本病因是邪盛正虛、氣機(jī)逆亂[13]。因此治療應(yīng)著重于清熱解毒、化瘀通絡(luò)，提高患者的免疫力?，F(xiàn)代研究表明，益氣活血方中黃芪具有延年益壽、補(bǔ)氣益陰的功效，能夠有效提升人體的免疫能力；紅花具有活血止痛的功效；丹皮具有抗炎鎮(zhèn)痛、利尿排毒的作用；赤芍具有清熱解毒、活血化瘀的作用；當(dāng)歸具有止痛、提高免疫力的功效；廣郁金具有活血止痛的功效；桃仁具有活血祛瘀的功效；血竭具有活血定痛、化瘀止血的功效；大生地具有清熱涼血的功效；丹參具有活血祛瘀、涼血止痛的作用。諸藥合用，可發(fā)揮生肌止血、抗感染的作用。

本研究顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，表明益氣活血方聯(lián)合封閉負(fù)壓引流術(shù)應(yīng)用于骨創(chuàng)傷感染可以促進(jìn)創(chuàng)面愈合，提高療效。同時(shí)，觀察組住院時(shí)間、疼痛評(píng)分及創(chuàng)面愈合時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，與黃小順等[14]的研究結(jié)果一致，充分表明益氣活血方聯(lián)合封閉負(fù)壓引流術(shù)可以縮短患者住院時(shí)間，緩解疼痛，加快創(chuàng)面愈合。hs-CRP 和WBC 水平是鑒別感染與否最基本、最常用的指標(biāo)，其水平高低與感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，即hs-CRP 和WBC 水平數(shù)值越高，炎性反應(yīng)越明顯，感染越重。本研究中，兩組hs-CRP、WBC 均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與廖擁軍等[15]的研究結(jié)果類(lèi)似，說(shuō)明益氣活血方聯(lián)合封閉負(fù)壓引流術(shù)應(yīng)用于骨創(chuàng)傷感染的效果顯著。

綜上所述，相較于單一使用封閉負(fù)壓引流術(shù)，益氣活血方聯(lián)合封閉負(fù)壓引流術(shù)治療骨科創(chuàng)傷感染能夠提高臨床療效，減少患者住院時(shí)間，緩解疼痛，降低血漿中hs-CRP 和WBC 水平，提高創(chuàng)面愈合速度，值得臨床應(yīng)用。