孫彥奇 李正艷 張芹芹

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬滕州市中心人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東 277500

暴發(fā)性心肌炎是由病毒感染引起的危及生命的突發(fā)性疾病，但經(jīng)過(guò)積極治療與康復(fù)，存活下來(lái)的患者一般有良好的長(zhǎng)期預(yù)后［1］。在成人患者中，暴發(fā)性心肌炎約占心肌炎患者的10%，病死率超過(guò)50%，暴發(fā)性心肌炎患者的病死率比 較 高［2-4］。體 外 膜 肺 氧 合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種有效的心肺支持技術(shù)，被稱為生命支持的終極技術(shù)，在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)成為救治急性暴發(fā)性心肌炎的可靠手段［5-7］。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）是球囊在心臟舒張期快速充氣以增加冠狀動(dòng)脈血流，球囊在心臟收縮期快速放氣，既減少了左心室射血阻力，又減少了心室做功和氧耗，并能增加心輸出量，早期置入導(dǎo)管并及早地開(kāi)始使用IABP輔助治療有助于暴發(fā)性心肌炎的控制［8］。ECMO聯(lián)合IABP是此類患者治療中常用治療方式［9］。本院于2019年5月30日收治了1例重癥暴發(fā)性心肌炎的年輕男性患者，經(jīng)過(guò)7 d靜脈-動(dòng)脈（V-A）模式ECMO聯(lián)合IABP治療成功撤機(jī)后康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，17歲，因“持續(xù)發(fā)熱5 d”于2019年5月30日入院。入院癥見(jiàn)：神志清，煩躁不安，急性面容，自動(dòng)體位，查體欠合作。查體及輔助檢查：四肢肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性，余均未見(jiàn)明顯異常。急查血?dú)夥治觯簆H值7.39，動(dòng)脈血二氧化碳分壓29 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），動(dòng)脈血氧分壓52 mmHg，K+3.4 mmol/L，Na+128 mmol/L；氨基末端B型利鈉肽前體26 600 ng/L，肌鈣蛋白8.0μg/L，肌酸激酶同工酶125.1 U/L，D二聚體6 460μg/L。床旁超聲示左心室射血分?jǐn)?shù)20%，胸部CT示雙肺未見(jiàn)異常。臨床診斷：發(fā)熱原因待查；暴發(fā)性心肌炎。

治療經(jīng)過(guò)：患者病情危重給予ICU護(hù)理常規(guī)，予頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染、甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎、重組人腦利鈉肽改善心功能、低分子肝素鈉抗凝，之后患者出現(xiàn)收縮壓下降至76 mmHg，患者呼吸急促，全身無(wú)力，急性心衰面容，并且心率不斷下降。考慮患者已經(jīng)出現(xiàn)心力衰竭并發(fā)心源性休克，患者隨時(shí)都有心跳驟停的危險(xiǎn)，進(jìn)行ECMO治療是患者最后的希望，也是生命支持的終極手段。與患者家屬積極溝通，患者家屬簽字同意進(jìn)行ECMO治療。立即給予患者股動(dòng)靜脈置管，應(yīng)用V-A模式ECMO積極治療。于6月4日進(jìn)行IABP輔助治療，患者于6月7日成功撤掉ECMO和IABP，并于6月12日康復(fù)出院，無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。

2 護(hù) 理

2.1 ECMO設(shè)備與建立 使用德國(guó)馬奎公司生產(chǎn)的離心泵、氧合器、涂層套包以及靜脈、動(dòng)脈涂層導(dǎo)管。采用V-A模式，行右側(cè)股靜脈、左側(cè)股動(dòng)脈置管，分別置入靜脈導(dǎo)管（19Fr）、動(dòng)脈導(dǎo)管（15Fr），轉(zhuǎn)流途徑為股靜脈-離心泵-人工膜肺-股動(dòng)脈。

2.2 ECMO管理

2.2.1 抗凝管理 抗凝的管理是ECMO治療的關(guān)鍵，關(guān)系到ECMO治療時(shí)間的長(zhǎng)短。一般采用普通肝素抗凝，上機(jī)時(shí)首先給予患者6 250 U的負(fù)荷量，之后每小時(shí)500～750 U持續(xù)靜脈泵入，前24 h每隔2 h復(fù)查全血活化凝血時(shí)間（ACT），每4 h復(fù)查活化部分凝血酶時(shí)間（APTT），并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整肝素用量，早期ACT目標(biāo)值維持180～220 s，中期180～200 s，后期160～180 s。APTT的值維持在40～60 s最佳，待患者的ACT穩(wěn)定后，可以改為每4 h復(fù)查1次；給予患者右側(cè)橈動(dòng)脈持續(xù)有創(chuàng)測(cè)壓，考慮患者已經(jīng)全身抗凝，動(dòng)脈測(cè)壓沖洗鹽水不再加入肝素抗凝，這樣也避免了對(duì)抗凝結(jié)果的影響。

2.2.2 ECMO管道的管理 每班交接班時(shí)、每班中間時(shí)段，檢查管道各接口是否固定牢固，為保持管道功能位，避免托、拉、拽管道。用彈力繃帶在膝上及腳踝處固定，維持松緊適度，防止管道打折；檢查ECMO的電源線是否連接牢固，有無(wú)松動(dòng)；檢查氧氣管連接是否緊密，有無(wú)漏氣，可以利用彈性繃帶進(jìn)行預(yù)防性的固定。每小時(shí)記錄離心泵頭轉(zhuǎn)速及血流速，觀察膜肺內(nèi)有無(wú)血栓，也可以應(yīng)用聽(tīng)診器聽(tīng)膜肺內(nèi)有無(wú)異常聲音。由于ECMO導(dǎo)管置入股動(dòng)、靜脈，因此要求下肢制動(dòng)，適當(dāng)給予保護(hù)性約束，防止導(dǎo)管脫出。V-A模式ECMO輔助治療時(shí)容易導(dǎo)致下肢缺血壞死，特別是股動(dòng)脈端，注意觀察下肢血運(yùn)情況，下肢有無(wú)僵硬、腫脹、蒼白，每班測(cè)量腿圍。對(duì)雙側(cè)足背動(dòng)脈進(jìn)行標(biāo)記，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及足溫。

2.2.3 超聲的運(yùn)用 每班運(yùn)用超聲評(píng)估患者雙側(cè)足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況，進(jìn)行雙下肢血栓的篩查，注意應(yīng)用超聲評(píng)估ECMO導(dǎo)管內(nèi)及導(dǎo)管周?chē)ǖ那闆r。運(yùn)用超聲動(dòng)態(tài)的評(píng)估胃內(nèi)殘余量，從而為患者的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充提供支持。

2.3 IABP管路的管理 IABP穿刺部位用縫線固定導(dǎo)管，局部給予無(wú)菌敷料覆蓋后再應(yīng)用3M膠帶固定，防止管路的滑脫；IABP壓力包壓力維持在300 mmHg，以3 ml/h肝素鹽水（生理鹽水500 ml+肝素鈉2 500 U）持續(xù)沖洗管道，每小時(shí)定時(shí)沖洗壓力傳感器1次，每次連續(xù)沖洗時(shí)間大于15 s（肝素鹽水3～5 ml），從而避免管路的堵塞。

2.4 基礎(chǔ)護(hù)理 實(shí)行單間隔離，限制人員流動(dòng)，單間人數(shù)最多不超過(guò)5人，在單間懸掛限制人員的醒目標(biāo)識(shí)。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，在進(jìn)行注射藥物、抽血化驗(yàn)等有創(chuàng)操作時(shí)，嚴(yán)格按照用力擦拭、消毒待干15 s的原則。每天應(yīng)用氯己定全身擦浴可以降低ECMO患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染［10］。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，在進(jìn)行有創(chuàng)操作過(guò)程中，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，保持患者床單位的整潔，預(yù)防性地使用減壓貼置于患者骨隆突處，防止局部組織持續(xù)受壓，動(dòng)態(tài)進(jìn)行皮膚壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。

2.5 心理護(hù)理 由于起病急驟，病情危重，加之患者身上置入了多種管路，患者容易產(chǎn)生恐懼、焦慮的情緒，甚至煩躁不安。因此，通過(guò)建立良好的護(hù)患關(guān)系，采用專人護(hù)理，主動(dòng)與患者溝通，了解患者需求，比如可以讓患者聽(tīng)音樂(lè)、看報(bào)紙/故事書(shū)等緩解患者緊張焦慮的心理；實(shí)施開(kāi)放式的探視制度，增加探視次數(shù)和探視時(shí)間，從而降低患者焦慮和抑郁的發(fā)生［11］，讓患者感受到來(lái)自親人的關(guān)愛(ài)，從而增加安全感，對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生信任并配合治療。醫(yī)護(hù)人員通過(guò)為患者講述成功恢復(fù)的病例，增加戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.6 并發(fā)癥的護(hù)理 患者撤機(jī)后，動(dòng)脈置管處出血是常見(jiàn)的并發(fā)癥。特別是患者撤機(jī)后，由于便秘，在排便時(shí)腹內(nèi)壓升高，導(dǎo)致出血；患者過(guò)早的下床活動(dòng)，或者活動(dòng)量過(guò)大，也會(huì)導(dǎo)致出血。所以在護(hù)理的過(guò)程中，便秘的患者可以使用開(kāi)塞露通便，讓患者在床上排便。ECMO治療后，常規(guī)應(yīng)用超聲評(píng)估患者血管的情況，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)動(dòng)脈。

2.7 搶救設(shè)備的管理 搶救設(shè)備做到專人管理，定點(diǎn)放置，定期檢查維修，培訓(xùn)ECMO小組成員熟練地掌握ECMO急救技術(shù)和先進(jìn)的急救設(shè)備使用方法，制定科學(xué)的ECMO急救物品管理常規(guī)和規(guī)范化的管理流程［12］，這樣在使用ECMO過(guò)程中，一旦需要搶救可以得心應(yīng)手，從而保障患者的安全。

3 小 結(jié)

暴發(fā)性心肌炎起病急，進(jìn)展快，但如果能夠幫助患者度過(guò)急性期，愈后一般良好。采用V-A模式ECMO，可同時(shí)對(duì)心臟和肺臟進(jìn)行輔助，為患者的心肺恢復(fù)贏得時(shí)間。對(duì)于暴發(fā)性心肌炎的患者，在ECMO+IABP輔助治療中，采用專人護(hù)理，加強(qiáng)管道管理、抗凝管理，并加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，從而使患者最終康復(fù)。ECMO專業(yè)護(hù)理人員是ECMO小組中重要的組成部分，對(duì)ECMO的維護(hù)和正常運(yùn)轉(zhuǎn)起重要作用，專業(yè)的護(hù)理對(duì)于提高脫機(jī)率和患者生存率非常重要［13］。