趙少英，許二平

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州450008；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州450046

世衛(wèi)組織有關(guān)資料表明，糖尿病作為一種臨床常見病、多發(fā)病、慢性病，其患病率、致殘率和致死率以及對健康的危害程度已居慢性非傳染性疾病第3位，預(yù)測未來數(shù)年內(nèi)將繼續(xù)猛增，成人發(fā)病總數(shù)將超過5億［1］。新增病例主要集中在中國、印度等發(fā)展中國家，其中我國患病人數(shù)逐年高速增長［2-4］。糖尿病已成為全球性重大公共衛(wèi)生問題［5］。由于糖尿病臨床治療需要患者終生嚴(yán)格控制飲食及持續(xù)用藥，很多患者會(huì)產(chǎn)生心理障礙，主要表現(xiàn)為抑郁、焦慮、強(qiáng)迫癥、恐懼癥等。糖尿病患者心理障礙的發(fā)生率高達(dá)30% ～50%［6］。抑郁是糖尿病心理障礙最為典型和普遍的癥狀之一，Duan等［7］指出，在新確診的糖尿病患者中30%左右患過抑郁癥，國內(nèi)報(bào)道2型糖尿病患者合并抑郁癥的患病率為27.71%［8］。而糖尿病與抑郁癥之間的關(guān)系是相互的，糖尿病會(huì)加重抑郁癥，而抑郁又會(huì)影響患者的血糖［9］，并顯著降低糖尿病患者治療的依從性，從而形成惡性循環(huán)，給糖尿病的臨床防治帶來巨大挑戰(zhàn)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在抑郁癥治療方面取得了一定的進(jìn)展。20世紀(jì)50年代后期以來，抗抑郁藥物由第一代苯己肼發(fā)展到第三代的氟西汀、舍曲林等，已普遍用于抑郁癥的臨床治療。但隨著對抑郁癥認(rèn)識(shí)和治療的不斷深入，發(fā)現(xiàn)抗抑郁藥物長期應(yīng)用具有不良反應(yīng)、藥物依賴性、停藥后復(fù)發(fā)及服藥程序復(fù)雜等弊端，而糖尿病合并抑郁的西藥治療易導(dǎo)致體質(zhì)量增加、糖代謝紊亂，加重病情，嚴(yán)重限制了其臨床推廣和應(yīng)用。中醫(yī)以“整體觀念”為指導(dǎo)思想，強(qiáng)調(diào)“天人相應(yīng)，形神合一”，治療抑郁癥有獨(dú)特優(yōu)勢。中醫(yī)學(xué)無抑郁癥的病名，但根據(jù)其臨床證候、發(fā)病轉(zhuǎn)歸等，可將其歸屬于“郁證”“百合病”“臟躁”“不寐”等范疇。“郁證”早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便有了比較系統(tǒng)的記載，歷代醫(yī)家也多有論述，散見于古醫(yī)籍“癲狂”“臟躁”“百合病”等病證中。歷代醫(yī)家積累了豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，留下了柴胡疏肝散、逍遙散、越鞠丸、甘麥大棗湯、酸棗仁湯、溫膽湯、六郁湯等眾多經(jīng)典名方，現(xiàn)代醫(yī)家運(yùn)用這些方劑治療抑郁癥取得了較好的療效［10-11］，開展中醫(yī)藥防治糖尿病抑郁研究具有廣闊的應(yīng)用前景。

1 中醫(yī)藥防治糖尿病抑郁之實(shí)踐

1.1 中醫(yī)基礎(chǔ)研究病因病機(jī)方面，周帆［12］從脾失健運(yùn)、痰濁內(nèi)阻入手，運(yùn)用中醫(yī)辨證論治理論，為糖尿病抑郁的防治提供了新思路；程大偉等［13］通過臨床對治療脾腎陽虛型糖尿病抑郁的療效觀察及對比，整理、思考、總結(jié)出河車路行罐配合擦法治療脾腎陽虛型糖尿病抑郁的理論依據(jù)；劉娟等［14］認(rèn)為糖尿病合并抑郁、焦慮癥的病機(jī)可歸屬于“肝郁致消”“因病而郁”等范疇；王森［15］認(rèn)為糖尿病合并抑郁癥氣機(jī)郁滯是變生他證的病理基礎(chǔ)，與心、肝、脾、腎等臟有關(guān)，氣機(jī)郁滯、脾失健運(yùn)、氣血虧虛及肝腎陰虛為其主要病機(jī)。

證候分布方面，楊曉暉等［16］對230例2型糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示肝郁氣滯證和血瘀脈絡(luò)證是其常見中醫(yī)證候；肖文等［17］對80例糖尿病伴抑郁障礙中醫(yī)證候特點(diǎn)分析，以痰郁氣滯最多，其次是氣陰兩虛證；汪穎玨等［18］對110例糖尿病合并抑郁患者中醫(yī)證候進(jìn)行分析，結(jié)果顯示以虛證為主，大多數(shù)患者有虛實(shí)夾雜的表現(xiàn)，臨床上本虛以氣虛、腎虛、氣陰兩虛為多見；劉聰敏［19］對116例2型糖尿病伴抑郁狀態(tài)中醫(yī)證型進(jìn)行聚類分析，結(jié)果分為氣陰兩虛、肝郁脾虛、陰陽兩虛、瘀血阻絡(luò)4個(gè)證型。

目前，對糖尿病抑郁的中醫(yī)基礎(chǔ)研究取得了一定的進(jìn)展，但尚未形成系統(tǒng)的病因病機(jī)理論和中醫(yī)證候分類及判定標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)，極大限制了其中醫(yī)理論的臨床指導(dǎo)性。

1.2 中醫(yī)臨床研究臨床研究方面，研究者多運(yùn)用不同方藥進(jìn)行臨床觀察，療效較好。叢偉東等［20］應(yīng)用艾司西酞普蘭聯(lián)合疏肝解郁膠囊治療2型糖尿病伴發(fā)輕、中度抑郁，并與單用艾司西酞普蘭組對照，結(jié)果顯示，中西醫(yī)聯(lián)合治療安全有效，不良反應(yīng)小，依從性較好；謝燕賢等［21］應(yīng)用補(bǔ)心丸治療糖尿病伴抑郁焦慮癥患者，結(jié)果顯示補(bǔ)心丸可顯著增加糖尿病伴抑郁焦慮癥患者血清褪黑素水平，改善患者的抑郁癥狀，且安全性較好；吳文霞等［22］運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯治療2型糖尿病痛性神經(jīng)病變伴抑郁，結(jié)果顯示柴胡加龍骨牡蠣湯可明顯緩解患者的疼痛程度，改善抑郁狀態(tài)，臨床療效良好，不良反應(yīng)少；石玉豐等［23］通過對耳針與解郁湯聯(lián)合胰島素治療女性更年期糖尿病抑郁焦慮癥患者進(jìn)行臨床觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，耳針與解郁湯加減聯(lián)合胰島素治療具有調(diào)節(jié)臟腑、改善機(jī)體生理功能的作用；李光善等［24］應(yīng)用加減化瘀解毒方聯(lián)合西藥治療糖尿病周圍神經(jīng)病變伴抑郁障礙60例，結(jié)果顯示，加減化瘀解毒方聯(lián)合西藥可改善患者癥狀、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及抑郁障礙，臨床療效肯定。此外，還有加減一貫煎［25］、加味黃連溫膽湯［26］、加味酸棗仁湯［27］、解郁丸［28］、九味鎮(zhèn)心顆粒［29］、交泰解郁方［30］、養(yǎng)心開郁湯［31］、血府逐瘀湯加味［32］、旋覆理血湯［33］、逍遙散［34］、當(dāng)歸芍藥湯［35］等相關(guān)中藥的臨床研究。

其他療法相關(guān)研究，如劉愛玲等［36］應(yīng)用耳穴壓豆聯(lián)合西藥治療2型糖尿病伴抑郁，進(jìn)行隨機(jī)、平行對照研究，結(jié)果顯示治療組療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；韓陽等［37］應(yīng)用調(diào)神解郁法針刺治療糖尿病合并抑郁32例，結(jié)果顯示調(diào)神解郁法針刺治療能夠改善糖尿病合并抑郁患者的臨床癥狀，控制患者病情發(fā)展；崔琳［38］通過對中藥足浴放松疏導(dǎo)糖尿病周圍神經(jīng)血管病變患者抑郁的療效進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)中藥足浴能顯著增強(qiáng)糖尿病周圍神經(jīng)血管病變抑郁患者放松疏導(dǎo)的療效，值得推廣；鄒宇等［39］通過八段錦對2型糖尿病患者焦慮抑郁情緒及血糖干預(yù)效果進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，長期運(yùn)用八段錦能改善2型糖尿病患者焦慮抑郁等不良情緒，能有效調(diào)控糖尿病患者的血糖水平。

心理干預(yù)是糖尿病抑郁治療的重要手段之一，付明媚等［40］應(yīng)用中藥聯(lián)合心理疏導(dǎo)治療2型糖尿病并發(fā)腦卒中后抑郁患者，結(jié)果顯示，明顯改善患者抑郁情緒和日常生活能力，降低空腹血糖和糖化血紅蛋白；吳穎等［41］通過對認(rèn)知行為療法改善糖尿病患者抑郁及血糖的Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為療法能夠改善糖尿病患者的抑郁癥狀，緩解焦慮情緒。

在中醫(yī)藥防治糖尿病抑郁的臨床研究上，中醫(yī)藥療法、非藥物療法、心理干預(yù)等不同的干預(yù)手段均取得了較好的臨床療效，但其臨床推廣價(jià)值有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

2 中醫(yī)藥防治糖尿病抑郁之思考

首先，糖尿病抑郁的中醫(yī)理論體系框架尚未構(gòu)建，在臨床辨證論治中的指導(dǎo)作用有待加強(qiáng)。糖尿病抑郁的中醫(yī)基礎(chǔ)研究相對較少，對其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)尚未達(dá)成共識(shí)，缺少公認(rèn)的中醫(yī)病名。其中醫(yī)病因病機(jī)不單是“消渴病”與“郁證”病因病機(jī)的疊加，更應(yīng)是兩病癥相互促進(jìn)、相互融合的過程，有待深入系統(tǒng)的研究。糖尿病抑郁的中醫(yī)病因病機(jī)及證候研究仍缺乏大樣本的臨床觀察，尤其是中醫(yī)病因病機(jī)、證候分布及演變規(guī)律與單純糖尿病或抑郁癥的區(qū)別與聯(lián)系，臨床辨證論治缺乏切實(shí)的理論依據(jù)。

其次，糖尿病抑郁的中醫(yī)臨床研究質(zhì)量不高，亟需提升臨床推廣的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別。糖尿病抑郁的臨床研究相對較多，主要集中于中藥復(fù)方的臨床研究，涉及耳穴、針灸、足浴、心理干預(yù)等多種療法，臨床療效較好，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，但在盲法設(shè)計(jì)、隨機(jī)化、對照組設(shè)立、臨床中心選擇、樣本含量、療效判斷標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)計(jì)方法運(yùn)用等方面有待加強(qiáng)。此外，糖尿病抑郁作為臨床需要長期服藥的慢性病，合并用藥作為中醫(yī)藥臨床療效評價(jià)的混雜因素，如何控制其干擾也是研究的難題所在。目前該病中醫(yī)臨床研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持度較低，一定程度上限制了中醫(yī)藥防治糖尿病抑郁的應(yīng)用和推廣。

再次，中醫(yī)藥早期干預(yù)糖尿病抑郁的研究偏少，中醫(yī)“治未病”的特色和優(yōu)勢有待加強(qiáng)。糖尿病抑郁作為一種常見病，影響其臨床發(fā)生的危險(xiǎn)因素眾多，各醫(yī)家從不同的角度進(jìn)行了大量的研究，取得了一定的成果，如李田園等［42］研究發(fā)現(xiàn)，空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）≤7 mmol·L-1、高齡、肥胖和睡眠質(zhì)量差的2型糖尿病住院患者發(fā)生焦慮抑郁的風(fēng)險(xiǎn)較高；朱瀟瀟等［43］研究顯示，低血糖反應(yīng)及并發(fā)癥數(shù)目是影響2型糖尿病患者抑郁發(fā)生的危險(xiǎn)因素；懷千等［44］認(rèn)為婚姻狀況以及是否合并焦慮是2型糖尿病患者合并抑郁狀態(tài)的影響因素；武鈺翔等［45］對北京市2型糖尿病患者抑郁影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，女性、低收入、住院、生活滿意度低、空腹血糖控制不達(dá)標(biāo)、有心血管病史和發(fā)生糖尿病周圍神經(jīng)病變均是發(fā)病的危險(xiǎn)因素。也有研究顯示，2型糖尿病伴抑郁與中醫(yī)體質(zhì)具有一定相關(guān)性，陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)是2型糖尿病伴抑郁的致病體質(zhì)［46］，為基于辨質(zhì)論治的早期干預(yù)提供理論基礎(chǔ)。但在針對不同糖尿病人群發(fā)生危險(xiǎn)因素的異同及采取針對性的早期干預(yù)手段，尤其在發(fā)揮中醫(yī)“治未病”特色和優(yōu)勢方面的研究有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

3 結(jié)語

糖尿病抑郁作為一種臨床常見病、多發(fā)病，給社會(huì)和家庭帶來了沉重負(fù)擔(dān)，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)采取的心理干預(yù)、抗抑郁治療等具有一定的局限性。中醫(yī)藥治療糖尿病抑郁充分發(fā)揮了辨證論治、整體調(diào)節(jié)、早期干預(yù)的特色和優(yōu)勢，取得較好的臨床療效。但是，目前糖尿病抑郁的中醫(yī)診療理論體系框架尚未構(gòu)建，今后應(yīng)借助現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段開展糖尿病抑郁中醫(yī)基礎(chǔ)理論體系框架構(gòu)建的系統(tǒng)性研究，以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐；糖尿病抑郁的中醫(yī)臨床研究質(zhì)量不高，應(yīng)針對性地開展頂層設(shè)計(jì)，應(yīng)用中醫(yī)真實(shí)世界研究方法，開展中醫(yī)藥防治糖尿病抑郁的高質(zhì)量臨床研究，為中醫(yī)藥的臨床推廣提供更高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；中醫(yī)藥早期干預(yù)糖尿病抑郁相關(guān)研究偏少，應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)“治未病”的特色和優(yōu)勢，針對發(fā)病的危險(xiǎn)因素、患者體質(zhì)分類進(jìn)行早期干預(yù)，從而全面提升中醫(yī)藥防治糖尿病抑郁的臨床診療水平。