陳正濤，孫禮強(qiáng)，宋銀枝，曾志聰

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院，廣東 深圳518133；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌330006

“經(jīng)方”源自殷商時(shí)代伊尹所著的《湯液經(jīng)法》，其上源為《神農(nóng)本草經(jīng)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《本經(jīng)》）及《桐君采藥錄》，后傳至醫(yī)圣張仲景之手。梁代陶弘景言：“昔南陽(yáng)張機(jī)，依此方，撰為《傷寒論》一部，療治明悉，后學(xué)咸尊奉之?！惫省敖?jīng)方”乃源于神農(nóng)之藥，發(fā)展而成“湯液”之方，又發(fā)展成仲景之論［1］。

原發(fā)性高血壓病是一種常見(jiàn)的心血管疾病，臨床表現(xiàn)為體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高，并排除其他確定疾病及因素導(dǎo)致的血壓升高，伴或不伴心血管危險(xiǎn)因素的綜合征［2］。2012-2015年，我國(guó)18歲及以上居民的高血壓患病率為27.9%，治療率為46.1%，但控制率僅為16.9%［3］。因此我國(guó)高血壓病的防治任重而道遠(yuǎn)。本病常見(jiàn)癥狀為：頭暈、頭痛、頸項(xiàng)僵硬、疲勞、心悸等，可伴有胸悶、心慌、視物模糊等表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在控制血壓方面優(yōu)勢(shì)突出。其治療理念為早期預(yù)防、聯(lián)合治療、綜合干預(yù)、平穩(wěn)降壓，同時(shí)逆轉(zhuǎn)危險(xiǎn)因素［4］。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療高血壓病仍然存在諸多不足，如降壓藥物使用不合理、降壓藥不良反應(yīng)較多、伴隨癥狀難以改善、藥物依賴(lài)等。中醫(yī)治療高血壓病具有病證同治、綜合施治、因人制宜等優(yōu)勢(shì)［5-6］。中醫(yī)通過(guò)辨證施治調(diào)整患者整體陰陽(yáng)平衡，臟腑偏盛，達(dá)到“降壓”作用。中醫(yī)辨治高血壓的思路不僅僅針對(duì)“高血壓”本身，更在于糾正患者體質(zhì)狀態(tài)。筆者在臨證中觀察到，中醫(yī)藥治療后的高血壓病患者伴隨癥狀常可得到明顯改善，同時(shí)降壓藥物的種類(lèi)或藥量常逐漸減少。

中醫(yī)典籍中并無(wú)“原發(fā)性高血壓病”病名，根據(jù)其常見(jiàn)臨床表現(xiàn)及主訴，可歸類(lèi)為中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”“中風(fēng)”“心悸”“胸痹心痛”等范疇，其中又以“眩暈”最為多見(jiàn)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》早有相關(guān)論述，《素問(wèn)·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！薄鹅`樞·口問(wèn)》云：“上氣不足，腦為之不滿(mǎn)，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。”《靈樞·海論》認(rèn)為“腦為髓之?！韬２蛔?，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒?！笨梢?jiàn)《黃帝內(nèi)經(jīng)》已認(rèn)識(shí)到氣虛、髓虧、肝風(fēng)均為眩暈之病因［7］。醫(yī)圣張仲景在《傷寒雜病論》一書(shū)中對(duì)痰飲致眩作了大量闡述，金元時(shí)期朱丹溪云：“無(wú)痰不作?！保粡埦霸乐盁o(wú)虛不作?！毖a(bǔ)充了眩暈的病因。頭痛，此處乃論述內(nèi)傷頭痛，其病因不外乎情志失調(diào)、飲食勞倦、先天不足、久病體虛，病機(jī)為氣機(jī)郁滯，痰濁瘀血阻絡(luò)，不通則痛；或腎精虧虛，氣血不足，不能濡養(yǎng)孔竅而致不榮則痛；或肝陽(yáng)上亢，肝火上攻頭面。中風(fēng)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)急性缺血性腦卒中和出血性腦卒中類(lèi)似，常因高血壓控制不佳引發(fā)腦血管病變導(dǎo)致。中風(fēng)的中醫(yī)病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂，病理基礎(chǔ)為肝腎陰虛，與眩暈、頭痛關(guān)系密切；心悸、胸痹心痛亦不離寒凝、氣滯、血瘀、痰阻、氣血陰陽(yáng)虧虛等，心悸還責(zé)之水飲、痰火等［8］。除此之外，《傷寒論》“三逆理論”豐富了原發(fā)性高血壓病的中醫(yī)病機(jī)學(xué)內(nèi)容，經(jīng)方理論認(rèn)為高血壓基于“氣逆”“水逆”“火逆”三個(gè)因素，導(dǎo)致臟腑陰陽(yáng)氣血逆亂、氣機(jī)上逆、痰飲上逆、火邪上逆而產(chǎn)生高血壓［9］。

隨著現(xiàn)代生活條件、生活方式及生活節(jié)奏的改變，加上近年來(lái)降壓藥的廣泛運(yùn)用，原發(fā)性高血壓病的病機(jī)更加錯(cuò)綜復(fù)雜，臨床極少見(jiàn)到典型的證候。遵循醫(yī)圣仲景之“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的治療大法，運(yùn)用六經(jīng)辨證治療原發(fā)性高血壓病常能執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，療效確切。現(xiàn)將筆者跟師學(xué)習(xí)，博覽各家，及自身運(yùn)用經(jīng)方辨治原發(fā)性高血壓病的思路及經(jīng)驗(yàn)整理如下。

苓桂法：指經(jīng)方中以茯苓、桂枝為主藥的方劑。此類(lèi)方所治病患常見(jiàn)眩暈、心悸、善驚、嘔惡、納呆、口淡不欲飲、腹部脹滿(mǎn)、小便不利、下肢酸沉乏力，舌淡苔膩，脈沉等癥狀。此屬水飲凌心之證。常因誤下、誤汗損及陽(yáng)氣，導(dǎo)致水飲凌心、水氣上逆所致。常用的方劑有苓桂術(shù)甘湯、五苓散、茯苓桂枝杏仁甘草湯等，此類(lèi)方常用于高血壓病日久，久病損耗心、脾、腎之陽(yáng)，陽(yáng)虛無(wú)以制化水飲，久則水飲內(nèi)停、水氣上沖，以茯苓、桂枝為主藥謹(jǐn)合陽(yáng)氣不足，飲邪上逆之病機(jī)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言茯苓“味甘，平。主胸脅逆氣，憂(yōu)恚，驚邪恐悸，心下結(jié)痛，寒熱，煩滿(mǎn)，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂養(yǎng)神，不饑，延年?！惫鹬Α拔缎?，溫。主上氣咳逆，結(jié)氣，喉痹，吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣。久服通神，輕身，不老。”茯苓和桂枝相配伍，茯苓益氣健脾入氣分，亦能安神、養(yǎng)心，桂枝溫通血脈走血分，亦能化氣、平?jīng)_；茯苓可淡滲利水以消濁飲，行肺節(jié)之令，通利三焦以通達(dá)水道，且能補(bǔ)脾固堤以治泛溢之水飲。桂枝在方中可下氣降逆，通陽(yáng)治陰，化氣以助茯苓健脾化飲。隨證加減，以達(dá)化氣逐飲、養(yǎng)心安神之功，飲邪既去，濁陰得降，氣血調(diào)和，心神得安，血壓即降。桂甘龍牡湯溫補(bǔ)心陽(yáng)，安神除煩，主治火逆引起的心悸、煩躁等證，有報(bào)道其可用于治療甲亢，對(duì)原發(fā)性高血壓證見(jiàn)虛陽(yáng)浮越者亦有療效［10］。

大黃法：《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“味苦寒。主下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟。”可見(jiàn)大黃性寒，可下胃腸之積熱，化血中之瘀熱，化瘀通腑而安和五臟。肺輔心行血，有助于心氣、心血正常運(yùn)行。瘀血得化，心脈通利，是心氣、心血正常運(yùn)行的關(guān)鍵，心之氣血平穩(wěn)運(yùn)行，可以達(dá)到很好的降壓作用?；颊吲R證常有脘痞、便秘、心悸、煩躁、乏力、腹?jié)M、口燥咽干、脈沉或滑數(shù)等表現(xiàn)，此乃胃腸積滯、邪熱內(nèi)盛、瘀血內(nèi)阻之候。大、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯等有攻下熱結(jié)之功效，大柴胡湯亦以通便瀉下為主，亦歸為大黃法。筆者常在此類(lèi)方劑基礎(chǔ)上隨證加減，以去胃腸積滯，使熱邪難有所依，五臟故能調(diào)和，此乃釜底抽薪之法。黃煌［11］認(rèn)為，“大黃體質(zhì)”的形成，除遺傳因素以外，主要在于飲食結(jié)構(gòu)失當(dāng)，多食油脂、肉類(lèi)及甜膩之品，并缺乏運(yùn)動(dòng)。隨著我國(guó)人民生活條件改善，“大黃”體質(zhì)患者有增多傾向。大柴胡湯能通便降逆、祛瘀泄?jié)?，可?yīng)用于上腹部按之滿(mǎn)痛、實(shí)熱體質(zhì)的高血壓患者。黃煌教授常用大柴胡湯為患者減肥、降壓，因患者平素喜食肥甘厚味、腥葷油膩之品，濕熱內(nèi)生，火逆而上，血壓升高，癥見(jiàn)怕熱、汗出、腹部緊實(shí)、脹滿(mǎn)者均可嘗試使用［12］。2018年ESC／ESH動(dòng)脈高血壓管理指南指出，尿酸升高、高膽固醇、糖尿病這三大代謝類(lèi)疾病是原發(fā)性高血壓的首要危險(xiǎn)因素，肥胖則是增加心血管風(fēng)險(xiǎn)的因素［13］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將減肥、控制飲食，尤其是清淡飲食作為干預(yù)高血壓的重要方式，與黃煌對(duì)大黃體質(zhì)的認(rèn)識(shí)不謀而合。

柴胡法：是指以柴胡、黃芩為主藥的一類(lèi)方劑?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“柴胡味苦，主心腹、腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。久服輕身，明目，益精?！秉S芩：“味苦平，主諸熱黃疸，腸澼，泄利，逐水，下血閉，惡創(chuàng)恒蝕，火瘍?！辈窈ù矸絼┯行〔窈鷾?、大柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、四逆散、小柴胡湯合五苓散、小柴胡湯合小陷胸湯等。柴胡法各方雖治療側(cè)重不同，但基礎(chǔ)皆為調(diào)暢少陽(yáng)三焦氣機(jī)、運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)、清解肝膽郁熱。臨床所見(jiàn)原發(fā)性高血壓病常見(jiàn)少陽(yáng)樞機(jī)不利、少陽(yáng)膽火郁熱之證，可見(jiàn)胸脅滿(mǎn)悶、目眩、頭痛、口苦、咽干、善太息等癥。此乃柴胡體質(zhì)，患者主觀癥狀往往較多，常有情緒波動(dòng)大，食欲、性欲明顯改變等特點(diǎn)［14］。應(yīng)針對(duì)病機(jī)辨證施治，使少陽(yáng)、三焦氣機(jī)暢達(dá)，樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，肝膽郁熱清解，則氣機(jī)條暢，郁火乃平，血壓得降。筆者運(yùn)用四逆散治療陽(yáng)氣郁滯型高血壓患者常能取得一定療效。柴胡桂枝龍骨牡蠣湯有疏肝、平肝、潛陽(yáng)之用，肝陽(yáng)上亢、肝氣郁結(jié)證皆可嘗試使用。因柴胡易劫肝陰，故應(yīng)適當(dāng)配伍滋陰柔肝補(bǔ)腎之品。

附子法：附子類(lèi)方包括四逆湯、真武湯、附子瀉心湯等，是以附子為主藥的類(lèi)方。主治倦臥欲寐、精神萎靡、畏寒、脈細(xì)弱或沉微、遲弱等少陰陽(yáng)微之表現(xiàn)。附子可通行十二經(jīng)，內(nèi)溫臟腑骨髓，外暖筋肉肌膚，被譽(yù)為“回陽(yáng)救逆第一品藥”?！秱摗返?81條曰：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”；第282條曰：“少陰病，欲吐不吐，心煩但欲寐，五六日自利而渴”；第300條曰：“少陰病，脈微細(xì)沉，但欲臥，汗出不煩，自欲吐，至五六日，自利，復(fù)煩躁，不得臥寐者，死”；第309條曰：“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”?？梢?jiàn)仲景用附子、干姜、吳茱萸、麻黃等大辛大熱之藥物破除陰寒之邪，振奮衰敗之陽(yáng)氣?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“附子主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中，金創(chuàng)，破癥堅(jiān)積聚，血瘕，寒溫。躄拘攣，腳痛，不能行步。生山谷?！备阶踊仃?yáng)散寒之功可見(jiàn)一斑。疾病日久，病入少陰，高血壓患者常出現(xiàn)元陽(yáng)虧虛之像，常見(jiàn)疲勞嗜睡、精神萎靡、畏寒乏力、心煩欲寐，脈微細(xì)或弱，此乃附子用藥之征［14］?？捎杷哪鏈訙p以溫經(jīng)回陽(yáng)。若此時(shí)患者出現(xiàn)水腫，此乃腎陽(yáng)不足，臟腑失調(diào)，水飲內(nèi)停之征，此時(shí)應(yīng)予真武湯溫陽(yáng)化水。若患者癥見(jiàn)胸悶，心煩心悸，心下痞滿(mǎn)，納差，口干口苦，惡寒汗出，病機(jī)為陰陽(yáng)兩虛者，可應(yīng)用附子瀉心湯溫腎清心，平調(diào)寒熱，使氣血陰陽(yáng)平和。蒲輔周應(yīng)用真武湯治療陽(yáng)虛水逆證高血壓患者，療效顯著?；颊甙Y見(jiàn)：頭暈、頭痛，怕冷，形體發(fā)胖，小便失禁，舌淡苔滑，脈沉細(xì)。蒲氏予真武湯加健脾化痰之半夏、降逆潛陽(yáng)之生龍牡服之，血壓明顯下降［15］?？梢?jiàn)高血壓患者不僅只見(jiàn)熱證，寒證亦可引起血壓升高，應(yīng)用真武湯是治療陽(yáng)虛水逆型高血壓的良方。

吳茱萸法：是指經(jīng)方中以吳茱萸為主藥的一類(lèi)方劑?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂吳茱萸：“味辛，溫，主溫中，下氣止痛，咳逆，寒熱。除濕、血痹。逐風(fēng)邪，開(kāi)腠理?！边m用于原發(fā)性高血壓病癥見(jiàn)頭暈、頭痛、頭冷、嘔逆、四肢麻木厥冷、脈沉細(xì)者。代表方有吳茱萸湯、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。吳茱萸湯由吳茱萸、人參、生姜、大棗組成，具有健脾益氣、溫中散寒、和胃降逆的功效，常用于治療脾胃虛寒、痰飲上逆引起的病變。吳茱萸暖肝胃，降濁陰，配生姜、人參和大棗共奏暖肝降濁之效，濁陰降則血壓降。吳茱萸湯在《傷寒論》中出現(xiàn)了三次，一是“食谷欲嘔屬陽(yáng)明也，吳茱萸湯主之”；二是“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”；三是“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！薄督饏T要略》中亦有“嘔而胸滿(mǎn)者，吳茱萸湯主之”，此方涉及陽(yáng)明、少陽(yáng)、厥陰三經(jīng)病變，但細(xì)細(xì)分析其病機(jī)，肝胃虛寒氣逆乃運(yùn)用其方的根本病機(jī)特點(diǎn)［16］。當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯是治療血虛寒凝證的良方，當(dāng)歸四逆湯功可溫經(jīng)通脈，再加吳茱萸、生姜溫中散寒，暖肝胃降逆。尤在涇言：“若其人內(nèi)有久寒沉寒積冷者，必加吳茱萸、生姜辛以散之，而尤藉清酒以散其久伏之寒也”［17］。筆者常以上述兩方為基礎(chǔ)方加減化裁，治療肝胃虛寒、脈絡(luò)不通、氣機(jī)上逆，則患者脈絡(luò)得通，血壓得降。

石膏法：石膏法指以石膏為主藥的方劑，其主治不同于大黃法之里實(shí)熱結(jié)證，其不見(jiàn)便秘、腹痛等消化道癥狀，而以身熱、口渴、脈洪大為特征，提示有無(wú)形邪熱燔灼［14］。石膏法代表方為白虎湯或白虎加人參湯。石膏是常用的清熱藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》云其：“主中風(fēng)寒熱，心下逆氣、驚，喘、口舌干焦，不能息，腹中堅(jiān)痛，除邪鬼，產(chǎn)乳，金瘡”。石膏法常用于“陽(yáng)明氣分熱盛證”者，邪熱內(nèi)盛，熱迫血行，氣血運(yùn)行逆亂而至血壓升高。原發(fā)性高血壓患者見(jiàn)面赤、口渴、舌干、脈洪大或滑數(shù)且有力等氣分實(shí)熱證者可使用。筆者常以白虎湯為基礎(chǔ)加減，若渴甚，伴汗出微惡風(fēng)，常為津液內(nèi)耗、氣陰兩虛之相，可以用白虎加人參湯加減治療［18］。

其他：風(fēng)引湯源自《金匱要略》?！督饏T要略·中風(fēng)》曰：“大人風(fēng)引，少小驚癇瘛疭，日數(shù)十發(fā)，醫(yī)所不能治者，此湯主之”［19］。風(fēng)引湯可清涼除熱、引火潛陽(yáng)，凡五臟火熱熾盛，血熱上升，熱極生風(fēng)，引起中風(fēng)癱瘓、癲癇驚風(fēng)等病，皆可用之。臨床證見(jiàn)面赤煩躁、抽搐、癲癇等最為適宜，類(lèi)似于高血壓腦病、高血壓危象。方中大黃、桂枝瀉血分實(shí)熱，引血下行，通行血脈，為除熱癱癇的主藥；滑石、石膏、寒水石、紫石英、赤石脂、白石脂潛陽(yáng)下行，清金伐木，利濕解熱；龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚安神，潛陽(yáng)，固斂肝腎；干姜、甘草溫暖脾胃，和中益氣，且佐諸石之寒。筆者認(rèn)為本方可看作桂甘龍牡湯之變方，方中以六石合龍骨、牡蠣清熱重鎮(zhèn)潛陽(yáng)；以桂枝、干姜溫中通絡(luò)，溫補(bǔ)心腎，制約六石及龍骨、牡蠣之寒涼，固護(hù)陽(yáng)氣；甘草調(diào)和諸藥。諸藥相伍，使風(fēng)熱消散，浮陽(yáng)下潛，血壓下降。應(yīng)用于高血壓病癥見(jiàn)頭暈、頭痛、口苦、面紅、手麻、脈弦數(shù)者療效顯著［20］。

總結(jié)：原發(fā)性高血壓病是目前最為常見(jiàn)的心血管疾病，是引起中風(fēng)、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、慢性腎臟病等疾病的主要危險(xiǎn)因素。臨床上常采用平肝潛陽(yáng)、滋補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)化痰止眩等方法治療。在使用天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等常用方劑療效差強(qiáng)人意時(shí)，只要辨證準(zhǔn)確，選擇經(jīng)方往往能立竿見(jiàn)影。隨著現(xiàn)代人們生活方式、生活水平、生活節(jié)奏甚至目前生活環(huán)境的改變，加上西藥降壓藥物的廣泛應(yīng)用，原發(fā)性高血壓的中醫(yī)病機(jī)與既往相比存在一定的差別，時(shí)方的局限性逐漸暴露。將經(jīng)方及六經(jīng)辨證思想運(yùn)用于高血壓病的治療中，方證相應(yīng)，往往有四兩撥千斤之效。