王新，菅廣峰，王詩源

山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南250000

中醫(yī)學(xué)病因可分為外感與內(nèi)傷兩大類。其中，外感以六淫邪氣為主，即風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六種致病因素；內(nèi)傷主要包括七情、飲食、勞倦等?；颊甙l(fā)病可以是單一病因?qū)е碌?，但從中醫(yī)臨床發(fā)病特點(diǎn)來看，患者常表現(xiàn)為多種病因復(fù)合致病的結(jié)果。如風(fēng)邪可和濕邪、熱邪、寒邪相合而致病。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中言：“蓋六氣之中，惟風(fēng)能全兼五氣，如兼寒則曰風(fēng)寒，兼暑則曰暑風(fēng)，兼濕曰風(fēng)濕。兼燥曰風(fēng)燥，兼火曰風(fēng)火。蓋因風(fēng)能鼓蕩此五氣傷人，故曰百病之長(zhǎng)……由是觀之，病之因乎風(fēng)起者自多也?！碧崾疚覀兒⑹?、燥、濕、火諸邪常依附于風(fēng)而侵犯人體，此為兩種病因復(fù)合致病，治療上也會(huì)兼顧兩種邪氣。后世溫病學(xué)者治療風(fēng)熱邪氣所致疾病時(shí)，在祛風(fēng)邪的同時(shí)多需顧護(hù)陰液以防熱邪傷津。此外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》也提出了兩個(gè)以上的病因也可相兼致病。《素問·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！边€有“外內(nèi)合邪”致病的情況，如《素問·咳論》言：“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳?！狈慰葎t是外感、內(nèi)傷兩種因素復(fù)合致病的結(jié)果。治療上也需兼顧。因此，深入研究復(fù)合病因的致病特點(diǎn)，并研究其對(duì)應(yīng)的復(fù)合治法，對(duì)中醫(yī)臨床治療疾病有重要的指導(dǎo)意義。

1 復(fù)合病因復(fù)合治法思想

1.1 邪氣雜至，雜而治之《素問·風(fēng)論》言：“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也?！笔且蚝?、濕、燥、熱諸邪每依附于風(fēng)，在正氣處于絕對(duì)或相對(duì)虧虛的狀態(tài)時(shí)侵犯人體［1］。即說明在外感病的發(fā)病中，風(fēng)邪扮演一個(gè)引導(dǎo)者的角色，風(fēng)邪傷人，無孔不入，可與其他邪氣相合形成多種病證。

風(fēng)熱之邪傷人形成風(fēng)熱表證，除了惡寒發(fā)熱、脈浮等證，還有明顯的熱象與傷津之象，如口微渴、咽喉腫痛、舌苔欠潤(rùn)等癥狀。此時(shí)，治療上不可僅僅疏風(fēng)解表，更不能過用辛溫之藥，否則風(fēng)邪雖去，然辛溫助熱，必傷陰液。以風(fēng)熱犯衛(wèi)的主方銀翹散為例，其用藥以辛涼之薄荷與辛溫之荊芥穗、豆豉寒溫并用來發(fā)表疏透風(fēng)邪，兼以桔梗宣肺助邪氣發(fā)散，又以銀花、連翹、竹葉等辛涼甘寒之品使熱邪得以清透，此外又加蘆根顧護(hù)陰液，體現(xiàn)了溫病學(xué)養(yǎng)陰思想。此即是疏表、清熱、養(yǎng)陰、宣肺多種治療方法的雜合。再如風(fēng)燥證的治療，因其除外感表證之外，化燥傷陰之象更著，故治療上除疏利風(fēng)邪、清透上焦邪熱，更加重了潤(rùn)燥之力。這說明復(fù)合治法并非簡(jiǎn)單幾個(gè)治法的結(jié)合，需根據(jù)各邪氣的強(qiáng)弱來有所側(cè)重的組合應(yīng)用。又如風(fēng)寒犯表較風(fēng)邪犯表腠理郁閉程度更重，因此治療需加大發(fā)汗之力，不能僅靠疏利，而需辛散寒氣。然無論何種病證的治法均體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“給邪氣以出路”的思想，多種邪氣雜合而至，必然要尋多條出路，需要多種治療方法的雜合。

除了風(fēng)邪夾雜他邪傷人致病，葉天士也提出了溫邪也每易兼夾風(fēng)邪、濕邪為患?！稖?zé)嵴摗费裕骸霸诒沓跤眯翛鲚p劑，挾風(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬，挾濕則加蘆根、滑石之流?；蛲革L(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢(shì)必孤矣?！敝委煀A風(fēng)者，在辛涼輕劑加入薄荷、牛蒡子等辛散之品，使風(fēng)從外解，熱易清除；治療夾濕者，在辛涼輕劑中加入蘆根、滑石等甘淡滲濕之品，使?jié)駨南滦?，不與熱合，分而解之［2］。正如陳光淞所云：“蓋溫邪為病，必有所挾，不外風(fēng)與濕兩途：風(fēng)，陽邪，宜表而出之，故曰透外；濕，陰邪，宜分而利之，故曰滲下。”

1.2 內(nèi)外同病，表里同治《素問·咳論》曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳。”提出了“內(nèi)外合邪”的發(fā)病觀：本有內(nèi)因，又復(fù)感外邪，外內(nèi)合邪，發(fā)為疾病，歷代醫(yī)家多采取表里同治之法?！秱摗返?9條曰：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。”即是因?yàn)楸居兴嬀塾谛南拢謴?fù)感風(fēng)寒，內(nèi)外合邪，故仲景一方面用桂枝、麻黃解表散邪；一方面用細(xì)辛、五味子調(diào)理肺氣，恢復(fù)肺主行水的功能；同時(shí)又用半夏、生姜辛散水飲，是為發(fā)汗法與溫化水飲法兩種治療方法的復(fù)合。此外，外邪內(nèi)陷導(dǎo)致里病也應(yīng)采取解表治里兩種方法復(fù)合治療，如《傷寒論》第34條：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根芩連湯主之?！币蛱柌≌`下，表熱內(nèi)陷大腸而下利，但表證未去，故治療上以葛根芩連湯解表清熱、燥濕止利，四藥配合，外散內(nèi)清，表里雙解，為疏風(fēng)解表與清熱燥濕兩法的復(fù)合。再者，若因里虛招致外邪，亦可解外兼以治里。如《金匱要略·痙濕暍病脈證》第22條與23條，因氣虛或陽虛招致外在濕邪而致風(fēng)濕之證，此為復(fù)合病因致病，治當(dāng)散寒解表祛濕與補(bǔ)氣、補(bǔ)陽治法相結(jié)合。

此外，在溫病學(xué)派發(fā)展過程中，為了克服熱性病初起濫用麻黃、肉桂辛溫之弊，創(chuàng)造了雙解散、防風(fēng)通圣散等表里雙解之方。防風(fēng)通圣散既有荊芥、防風(fēng)等辛溫發(fā)表之品，又有大黃、芒硝等清泄里熱之品，是為發(fā)汗解表與寒涼清熱的復(fù)合運(yùn)用。

1.3 陰陽寒熱錯(cuò)雜，寒溫并用臨床上常有患者表現(xiàn)既有寒證，又有熱證，中醫(yī)稱之為寒熱錯(cuò)雜證。第九版《中醫(yī)診斷學(xué)》將其分為三種情形：一是先有熱證，復(fù)感寒邪，或先有寒證，復(fù)感熱邪；二是先有外感寒證，寒郁而化熱，雖已入里，但表寒未解；三是機(jī)體陰陽失調(diào)，出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜［3］?！秱摗反笄帻垳C即是第二種情況，外感風(fēng)寒兼有里熱，治療既用麻黃、桂枝解表祛邪，又以石膏清泄里熱，麻黃與石膏即是溫藥與寒藥、溫法與寒法的合用。與其類似的還有麻杏甘石湯證、厚樸麻黃湯證等。此外，臨床較為多見的是上熱下寒證與寒熱錯(cuò)雜證。如以心火旺于上、腎水虧于下為代表的心腎不交證，治療代表方為黃連阿膠湯，其上瀉心火、下滋腎水，攻補(bǔ)兼施，是滋陰與瀉火二法的復(fù)合。再如烏梅丸證，“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥，厥者，手足逆冷是也?！睘趺吠枳C的病機(jī)為上熱下寒導(dǎo)致的陰陽不相順接。劉魁［4］認(rèn)為烏梅丸的基本病機(jī)是水寒土濕，木虛且木郁化火，寒熱錯(cuò)雜，其變證或侮土、或沖心、或犯肺、或挾水濕痰飲等，萬變不離其宗，適用于肝郁有火且脾腎虛寒者。烏梅丸證當(dāng)為肝熱與脾腎虛寒的復(fù)合發(fā)病。治療上一用烏梅與黃柏、黃連相配苦寒泄熱；二用附子、細(xì)辛、干姜、花椒以溫補(bǔ)；三用當(dāng)歸、人參等調(diào)理氣血。采取泄熱、溫補(bǔ)、調(diào)理氣血三種方法復(fù)合。此外，胃熱脾寒的干姜黃芩黃連人參湯證、膽熱脾寒的柴胡桂枝干姜湯證、肺熱脾寒的梔子干姜湯證均是清熱與溫補(bǔ)二法的復(fù)合。寒熱錯(cuò)雜證的代表為《傷寒論》三瀉心湯證。對(duì)此，王郁金［5］解釋為：“損傷脾胃，脾胃升降失司，脾不升則寒生，胃不降則熱聚，寒熱錯(cuò)雜之邪居于中土，致氣機(jī)痞塞?！币蚝疅徨e(cuò)雜于中焦脾土，故治療以辛開苦降調(diào)暢氣機(jī)、寒熱并用調(diào)和陰陽。復(fù)合而治，一可除中焦邪氣、二可暢中焦氣機(jī)，痞證自除。

1.4 邪之所附，攻其所合《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》言：“夫諸病在臟，欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之，如渴者，與豬苓湯，余皆仿此。”意在提示治療應(yīng)審因論治，治其根本，即“攻所合”的學(xué)術(shù)思想。如原文所舉豬苓湯一例。豬苓湯證為水熱互結(jié)，郁熱傷陰，津不上承所致的口渴證。與單純陰傷津虧或陽虛津不上承所致的口渴不同，豬苓湯證為熱邪、水濕之邪復(fù)合致病，且關(guān)鍵在于熱邪依附于水濕之邪上，難消難去。此時(shí)應(yīng)當(dāng)遵循“攻所合”原則，一者治以利濕使熱邪無所依附；二者輔以清熱；三者兼顧傷陰，輔以滋陰。與此相似的還有大承氣湯證。大承氣湯證為陽明邪熱依附于燥結(jié)之上，此時(shí)不能用白虎湯一類的純寒涼之劑，否則冰遏氣機(jī)，燥結(jié)難下，熱邪難退。因此，其治療也采取了“攻所合”的思路，用大承氣湯峻下燥結(jié)兼以咸寒去熱。正如尤恰所言：“無形之邪，入結(jié)于臟，必有所據(jù)；水血、痰、食，皆邪藪也。如渴者，水與熱得，而結(jié)在水，故與豬苓湯利其水，而熱亦除；若有食者，食與熱得，而熱結(jié)在食，則宜承氣湯下其食，而熱亦去；若無所得，則無形之邪豈攻法所能去哉?！?/p>

此外，中醫(yī)學(xué)還提出了“同氣相求”的致病機(jī)理。因脾虛生內(nèi)濕招致外濕引起的疾病在臨床較為多見。如暑濕季節(jié)最常見的外感風(fēng)寒、內(nèi)傷濕滯證，用藥思路上雖亦屬于表里同治，但卻以除濕治里為主，體現(xiàn)了“攻所合”的思路。緣其因內(nèi)濕招致外濕，理氣和中，內(nèi)濕得去，則外濕亦無所附。相似的還有《金匱要略》提出的濕痹治療大法，“濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便?！背餄褚灾瓮鉂?，即所謂“治濕不利小便非其治也”。

1.5 虛實(shí)夾雜，標(biāo)本兼治復(fù)合病因致病還常常表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜的狀態(tài)，這是因?yàn)椴∫蛑g存在因果關(guān)系，相互影響。如陽虛可導(dǎo)致水飲內(nèi)停、痰濕內(nèi)生；氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行可導(dǎo)致血瘀；熱邪熾盛可傷津耗氣，導(dǎo)致余熱未盡、氣陰兩虛證。如胸痹心血瘀阻者，其發(fā)病過程可能為以下幾個(gè)階段，即心陽虛或心氣虛—推動(dòng)無力—血行遲緩—停積成瘀—不通則痛，治療的基本要求為“活血化瘀”，治療的根本要求是“溫陽行氣”，消除已生之瘀血，通暢血運(yùn)，防止新的瘀血形成?！毒霸廊珪ご佟吩唬骸按匈砀?，遇寒即發(fā)，或遇勞即發(fā)者，亦名哮喘?！碧岢隽讼百砀摗?。即是患者因體虛本有痰濕，經(jīng)外感引動(dòng)，兩種病因復(fù)合，發(fā)為哮喘。治療也需二者兼顧。再如臨床較為常見的脾虛食滯證，因脾虛水谷不化，飲食積滯于腸胃，此時(shí)不能僅僅導(dǎo)滯，應(yīng)兼行氣理脾。即保和丸所體現(xiàn)的治法思路。

2 病證復(fù)合診療觀應(yīng)用舉隅

隨著社會(huì)發(fā)展，我國(guó)不孕不育癥患者逐年增多?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸敖駮r(shí)之人不然也，以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真。”旨在說明若不注意保養(yǎng)身體，則會(huì)過早衰老，難以有子。故生殖系統(tǒng)疾病多從虛勞病論治。臨床患者多表現(xiàn)為多臟腑氣血陰陽的失調(diào)，多病相兼、病機(jī)雜糅，治療也需兼顧多方，復(fù)合病因復(fù)合而治。

若呈多臟腑虛衰的虛勞之象，則需兼顧多臟腑。《金匱要略》指出虛勞病在辨證上以“脾腎為核心，治法上亦重視脾腎”［6］。因此臨床治療時(shí)可采取建中補(bǔ)腎之法的結(jié)合，兼顧其他臟腑的虛損，可予腎氣丸之類加健脾藥等治療。

若雖有虛象然則夾雜痰飲瘀血等，則可標(biāo)本兼治、攻補(bǔ)兼施；如因陽虛或?qū)е吗鲅７e于胞宮，則需溫陽補(bǔ)氣與活血化瘀相復(fù)合。

臨床上復(fù)合病因復(fù)合治法的應(yīng)用較多。如《金匱要略》提出婦人經(jīng)水?dāng)嘟^的病機(jī)為“虛”“積冷”“結(jié)氣”的復(fù)合。劉紅根等［7］認(rèn)為補(bǔ)虛、散寒、破結(jié)氣可以作為卵巢早衰的治療原則。賀亞蕾等［8］認(rèn)為多囊卵巢綜合征的病因病機(jī)為虛實(shí)錯(cuò)雜，多表現(xiàn)為肝郁血瘀，以調(diào)經(jīng)促孕湯治療，方中當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血活血；赤芍、川芎、丹參、紅花活血化瘀；延胡索、香附行氣活血止痛；牡丹皮涼血活血；陳皮理氣行滯；輔以生地黃、熟地黃補(bǔ)腎養(yǎng)血。諸藥合用，共奏疏肝補(bǔ)腎、活血化瘀、調(diào)經(jīng)促孕之功，是針對(duì)多病因的復(fù)合治療。

3 小結(jié)

通過分析古籍與參考文獻(xiàn)，結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論與方劑組方機(jī)理，可以發(fā)現(xiàn)多數(shù)疾病發(fā)病為多因素復(fù)合的結(jié)果，組方也是以復(fù)合治法為指導(dǎo)來選藥。將其歸納總結(jié)，復(fù)合病因復(fù)合治法思想包含以下幾種情況：①外感病邪氣雜至，治療則可雜而治之；②內(nèi)外同病治療則可表里同治；③陰陽寒熱錯(cuò)雜則可寒溫并用；④邪氣若有所附，治療可攻其所合；⑤虛實(shí)夾雜則可采取標(biāo)本兼治之法。復(fù)合病因復(fù)合治法思想具有重要意義，也可促進(jìn)臨床疾病的治療，仍需廣大中醫(yī)學(xué)者進(jìn)一步探索。