聶文歡，張翠英

陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽710046

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈因發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病，包括慢性心肌缺血綜合征和急性冠脈綜合征。主要表現(xiàn)為胸骨后壓榨性疼痛或憋悶感，可放射至心前區(qū)或左上肢尺側(cè)，因病情輕重不同，其程度、性質(zhì)、持續(xù)時間、緩解方式等亦有所不同。冠心病屬于中醫(yī)“胸痹”“真心痛”范疇，其相關(guān)證候記載最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·五邪》曰：“邪在心，則病心痛”?！端貑枴へ首C》曰：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！毙乇圆∶钤缫娪凇督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝樓薤白白酒湯主之”。將其病機概括為“陽微陰弦”，即胸陽不振，陰寒凝結(jié)，乃本虛標實之證。究其主要病機，以氣血陰陽虧虛為本，以氣滯、寒凝、痰濁、血瘀為標。本文主要探討熱毒痰瘀型冠心病的理論基礎(chǔ)及治療方法。

1 痰瘀互結(jié)為化熱生毒之基礎(chǔ)

1.1 痹證必夾痰痰濁在冠心病的發(fā)病過程中既可以是致病因素，又可以作為病理因素貫穿疾病的始終。而痰濁的形成，則與臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)。肺主宣發(fā)肅降而通調(diào)水道；脾主運化而轉(zhuǎn)輸水谷精微；腎陽溫煦臟腑而蒸化水液；肝主疏泄以調(diào)氣機、暢三焦水道；三焦行氣并運水液。臟腑功能失調(diào)，則水液失運而痰濁叢生?！毒霸廊珪るs證謨》言：“蓋痰涎之化，本由水谷，使脾胃強壯，如少壯者流，則隨食隨化，皆成氣血，焉得留而為痰?！迸R床各證型均可與痰濁證相關(guān)，且痰濁形成與脾胃運化功能失常密切相關(guān)，凡恣食肥甘厚味、勞逸失調(diào)，或憂思傷脾，皆可致正氣虛耗，脾失健運，聚濕生痰。肝為風木之臟，主疏泄，暢一身之氣機，助脾升清，促三焦水液運行。清代唐容川《血證論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化，設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所難免?！奔锤螝庥魷?，疏泄不及，脾失健運，成氣滯痰濁之證。腎藏先天之精，為臟腑陰陽之本，元氣之根?！端貑枴つ嬲{(diào)論》曰：“腎者水臟，主津液。”腎主水之功尤以腎陽為主，腎陽足，則水液之濁由腎陽溫煦氣化、升清降濁排出體外；若腎陽虧虛，則肺、脾、大腸等臟腑氣化失司，水液失布，成痰成飲。有學者亦從多角度探討了痰濁與冠心病的關(guān)系。國醫(yī)大師路志正認為濕邪為患，困阻中焦，致脾胃受損，聚濕為痰，而脾胃受損又加重濕之化生，濕邪內(nèi)盛，上犯心胸，成胸痹之證［1］。謝平暢等［2］探討了冠心病中醫(yī)證候與冠狀動脈造影結(jié)果之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，痰濁證多見于冠心病三支病變及冠狀動脈狹窄程度嚴重的患者。喻松仁等［3］采用Meta分析法進行定量綜合分析，研究血脂變化在冠心病辨證中的作用，結(jié)果顯示，冠心病痰濁證的總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白含量與對照組相比均有統(tǒng)計學意義，其含量的變化可作為辨證的客觀指標。2016年廣東省中醫(yī)院牽頭制定的《中醫(yī)痰證診斷標準》中指出，中醫(yī)“痰”的內(nèi)涵為：津、液因氣化功能失常在人體內(nèi)逐漸積聚形成的產(chǎn)物，具有逐漸積蓄、流動不測、穢濁腐敗、凝結(jié)積聚、遍布周身、致病廣泛的特點。對古今文獻中記載痰證的癥狀、體征、舌脈進行規(guī)范化整合，通過頻數(shù)分析確定刪減閾值以及計算頻次權(quán)重發(fā)現(xiàn)，苔膩、脈滑、咳痰在痰證的診斷中占據(jù)主要地位，在德爾菲（Delphi）專家咨詢研究中亦得到相同結(jié)果。吳煥林等［4］在痰證的客觀化指標研究中提出，低密度脂蛋白、總膽固醇、三酰甘油與痰證具有相關(guān)性，且在不同研究中具有較好的一致性，可以作為診斷痰證的參考指標。

1.2 久病必成夾痰夾瘀之證痰瘀學說肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在理論上闡明了津血同源的生理關(guān)系和痰瘀同病的病理關(guān)系［5］?！鹅`樞·邪客》曰：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑”。痰瘀同病即津液運化失司，聚濕生痰，阻滯氣機，血行不暢，為滯為瘀。生理上津血同源，而病理上痰源于津，瘀源于血?！夺t(yī)貫》云：“痰也，血也，一物也”，因而亦可認為在病理機制上痰瘀同源。痰瘀為多種病因?qū)е碌牟±懋a(chǎn)物，同時其自身亦是一種致病因素［6］。正如《柳選四家醫(yī)案·繼志堂醫(yī)案》所言：“胸痛徹背名胸痹，痹者胸陽不曠，痰濁有余也，此病不唯痰濁，且有痰血，交阻膈間，方用全瓜蔞、薤白、旋覆花、桃仁、紅花、瓦楞子、元明粉合二陳湯”，這種痰瘀同治的理念至今沿用甚廣［7］。現(xiàn)代醫(yī)家對此亦有獨到見解，國醫(yī)大師鄧鐵濤教授提出“痰瘀相關(guān)”學說，認為痰是瘀的初期階段，瘀是痰的進一步發(fā)展［8］。李慶海［9］認為冠心病病機以本虛標實為主，且本虛以氣虛為主。氣虛日久，機體水液運化輸布失和，血液運行不暢，并最終演變?yōu)樘岛宛?，形成痰瘀互結(jié)的惡性循環(huán)。冉亞軍［10］認為，痰濁與瘀血之間的同源與相互聯(lián)系，決定了痰瘀形成之后不僅可單獨致病，亦可因痰致瘀，因瘀致痰，相互影響，成痰瘀互結(jié)之證。相關(guān)臨床及實驗研究［11］也發(fā)現(xiàn)“中醫(yī)心病”乃“由痰致瘀”的病理機制。痰濁瘀血既是病理產(chǎn)物，又可以作為致病因素造成病情遷延難愈。其臨床表現(xiàn)則兼具“痰”“瘀”兩個方面。謝蓉等［12］通過德爾菲法專家咨詢研究認為，冠心病痰瘀互結(jié)證辨證依據(jù)的關(guān)鍵條目為胸悶、胸痛、苔膩、舌質(zhì)暗（黯）紫，重要條目為舌有瘀斑、瘀點，肢體困重、唇青紫，備選條目為脈弦澀、面色晦暗、體胖。而在其標準模式上，目前多采用證素組合的方式，即“痰濕證”+“血瘀證”［13］。

1.3 化熱生毒為病情發(fā)展之必然冠狀動脈粥樣硬化所形成的不穩(wěn)定斑塊破裂、血栓形成是急性心血管事件發(fā)生的主要原因，而炎癥反應在斑塊不穩(wěn)定與破裂過程中起主要作用。中醫(yī)學將該過程中的血小板活化、聚集、血栓形成概括為“瘀血內(nèi)阻”，但炎癥反應似乎難以用瘀血概括，結(jié)合中醫(yī)學對毒邪致病特點的認識及冠心病的中醫(yī)臨床特點，應考慮存在因“毒”致病的病因病機［14］。中醫(yī)學有關(guān)毒的記載最早可見于《素問·五常政大論》：“夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也?！痹诖嘶A(chǔ)上，歷代醫(yī)家對毒邪進行了深入研究，如《金匱要略心典》：“毒者，邪氣蘊結(jié)不解之意也?！薄豆艜t(yī)言》：“邪盛謂之毒。”《東醫(yī)寶鑒》：“傷寒之陰病深必變?yōu)殛幎?，傷寒之陽病深必變?yōu)殛柖??！眳⒖細v代文獻，中醫(yī)學“毒”包括外來之毒即六淫化毒、內(nèi)生之毒即七情化毒與臟腑生毒、時氣化毒、蟲獸藥食之毒、他邪轉(zhuǎn)化為毒［15］。冠心病之毒邪更多的與內(nèi)生毒邪密切相關(guān)。關(guān)于內(nèi)毒的生成，目前多數(shù)學者認為是在各種原因?qū)е碌呐K腑功能失調(diào)、氣血陰陽失衡的基礎(chǔ)上，生理或病理性產(chǎn)物不能及時排除而蘊積體內(nèi)，所形成的危害嚴重、敗壞形體的繼發(fā)性病理產(chǎn)物。雖然導致毒邪內(nèi)生的基礎(chǔ)病因各不相同，但針對毒邪致病的特點，歷代醫(yī)家的認識基本一致：①急驟起病，傳變迅速，易入臟腑，致病情迅速惡化；②毒性趨熱，耗陰傷津。內(nèi)生毒邪的形成，常以有形實邪為基礎(chǔ)，有形實邪蘊積體內(nèi)，阻滯脈絡(luò)。氣血不暢，日久則易化熱生毒，熱毒之邪耗氣傷陰，成陰虛內(nèi)熱、虛實夾雜之證；③從化性與非孤立性。從化性即毒邪的形成受基礎(chǔ)病因的影響。而毒邪的從化性又決定了毒邪的非孤立性，即毒邪并非獨立的致病因素，而是由病邪不解，蘊積日久而致，這也決定了在認識毒邪的時候，需注重基礎(chǔ)病因及機體的整體狀況；④纏綿難愈、蘊積不解?！督饏T要略心典》言：“毒者，邪氣蘊結(jié)不解之謂也。”毒邪致病，在兼具原有病邪致病特點的同時，由于毒邪自身的致病特點，諸如起病急驟、傳變迅速、易入臟腑、毒性趨熱、耗陰傷津等，更易使病情復雜，纏綿難解。針對毒邪生成的具體病因病機，現(xiàn)代學者亦進行了大量研究。萬起南等［16］認為，在痰瘀互結(jié)的冠心病患者中，“毒”來源于痰瘀，又高于痰瘀，是痰瘀交阻所化生的產(chǎn)物。且毒邪在冠心病的發(fā)生發(fā)展過程中所扮演的角色與現(xiàn)代醫(yī)學所說的“內(nèi)皮損傷炎癥反應學說”類似，即動脈粥樣硬化病變的形成是動脈對內(nèi)膜損傷作出的炎癥-纖維增生性反應的結(jié)果，毒邪應該與其中的炎癥反應密切相關(guān)。國醫(yī)大師雷忠義［17］認為，痰瘀互結(jié)日久，氣血津液代謝紊亂、臟腑功能失調(diào)是產(chǎn)生痰瘀熱毒的根源。且郁熱毒邪內(nèi)伏致營衛(wèi)失和、氣血虧虛、臟腑衰敗，形成痰瘀互結(jié)與熱毒互為因果的惡性循環(huán)，促進冠心病的惡化，使病情更加復雜，纏綿難愈。史大卓等［18］認為，心血管疾病血栓閉塞的臨床表現(xiàn)及所引發(fā)的組織壞死、嚴重反應、氧化脂質(zhì)沉積、細胞凋亡等組織損害，與毒邪致病特點多有相似。陳可冀［19］通過構(gòu)建動物與細胞模型，采用以效測因的方法，證實清熱解毒類中藥能夠降低炎癥反應因子如高敏C反應蛋白（hs-CRP）的水平，并且在小范圍臨床研究中亦得到類似結(jié)果。魏秀春［20］對急性冠狀動脈綜合征患者在辨證施治的基礎(chǔ)上，加用黃連、連翹，通過與對照組比較，發(fā)現(xiàn)治療前后患者血清Hs-CRP、Lp（a）、總膽固醇、三酰甘油等均有明顯下降。

2 治療以化痰祛瘀、清熱解毒、宣痹通脈為主

2.1 重視清熱解毒、祛痰化瘀法的應用冠心病的發(fā)生常以痰瘀互結(jié)為基礎(chǔ)，而痰瘀不解，阻滯氣血，日久化熱生毒是病情惡化之關(guān)鍵，治療應解毒、祛瘀、化痰并重。清熱解毒方藥宜選黃連、連翹、黃芩、黃柏、梔子等，以苦寒直折的方式，達到清熱解毒、涼血護絡(luò)之目的。筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗，自擬解毒通脈方，方由黃連、三七、丹參、赤芍、半夏、瓜蔞、萊菔子、蓮子心組成。方中黃連清熱燥濕、瀉火解毒為主藥；半夏燥濕化痰、辛開散結(jié)；合丹參、川芎、三七活血化瘀共為輔藥，起祛痰化瘀之功；蓮子心味苦、性寒，佐黃連以清心熱、解郁毒；瓜蔞導痰濁下行，佐半夏以燥濕化痰、寬胸散結(jié)?，F(xiàn)代藥理研究證實：黃連中所含的小檗堿具有抗心肌缺血、抗血小板聚集、正性肌力、負性頻率、抗心律失常、降壓等作用，可廣泛用于心血管疾病的治療。本方取小陷胸湯清熱化痰、寬胸散結(jié)之意，增加黃連用量，意在清心瀉火解毒，并加入活血化瘀藥，具有清熱解毒、宣痹通脈之功。

2.2 注重顧護脾胃生理上津血同源，病理上則痰瘀同源。而熱毒痰瘀為痰瘀互結(jié)失治誤治的進一步發(fā)展，這也提示了熱毒痰瘀型冠心病的發(fā)病過程遵從“痰濁、瘀血、熱毒”三個階段，且以“痰濁”為發(fā)病基礎(chǔ)。老年人脾胃虧虛，運化失常，易生痰濁，而清熱解毒類藥物多苦寒傷胃，且此類患者多需長期口服抗血小板類藥物，更易傷及脾胃，在促進病情發(fā)展的同時嚴重影響療效，易造成病情惡化。故在辨證論治時需重視對脾胃的調(diào)護。常用藥物包括茯苓、木香、砂仁、枳殼等，功在理氣健脾、顧護脾胃，為進一步發(fā)揮藥效、改善遠期病情提供保障。

2.3 隨證加減，綜合調(diào)理臨床冠心病患者癥狀較為復雜，病情變化多端，極易兼夾其他證候。應根據(jù)兼有的不同證候，在解毒通脈方的基礎(chǔ)上予以針對性治療：兼陰虛火旺者，加生地黃、麥冬、石斛滋陰清熱；兼氣滯心胸者，加郁金、香附、木香理氣寬胸；兼心氣不足者，加黃芪、白術(shù)、紅景天益氣行血；兼心悸不寧者，加煅龍骨、煅牡蠣重鎮(zhèn)安神；兼肝陽上亢者，加天麻、鉤藤平肝熄風；兼脾胃虛弱、脘腹脹滿者，加茯苓、白術(shù)、焦三仙健脾消食；兼心脈瘀阻、胸痛明顯者，加乳香、沒藥、延胡索活血定痛。

3 驗案舉例

患者，男，67歲，2018年1月10日初診，主訴：胸骨后突發(fā)性疼痛3年，加重1周?；颊?015年于活動及情緒不佳時出現(xiàn)心前區(qū)憋悶、疼痛，休息后可緩解。冠狀動脈造影提示前降支局限性狹窄約50%，給予阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片、單硝酸異山梨酯緩釋片口服，癥狀時有反復?？淘\：近1周每于清晨5-6時出現(xiàn)胸骨后疼痛，持續(xù)5～10 min，每天發(fā)作3～4次，含服硝酸甘油可稍緩解。發(fā)病以來心悸，易怒，食納差，夜休差，大便干結(jié)，小便正常，舌暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑。既往有高血壓、2型糖尿病病史多年。查體：血壓166／90 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），心率82次·min-1，心律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。心電圖：竇性心律，V4-V6 ST段壓低0.07 mV。血清心肌酶、心肌損傷標志物未見異常。心臟超聲：各心腔大小及大血管內(nèi)徑未見異常，左室舒張功能受損、收縮功能正常，二尖瓣、主動脈瓣輕度反流。西醫(yī)診斷：①冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛，心功能Ⅱ級；②高血壓2級、2型糖尿病。中醫(yī)診斷：胸痹之熱毒痰瘀證。治當清熱解毒，化痰祛瘀。處方：黃連6 g，黃芩8 g，生地黃10 g，紅花10 g，赤芍10 g，水蛭6 g，瓜蔞10 g，半夏10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，浙貝母10 g，炒雞內(nèi)金15 g，炒神曲15 g，檀香5 g。14劑，每日1劑，水煎服。

2019年1月18日二診，胸骨后憋悶、疼痛較前緩解，每天發(fā)作1～2次，仍有心悸、夜眠差，大便干，舌淡暗，苔白厚，脈弦滑。上方去黃芩、浙貝母、赤芍，加枳殼10 g，厚樸10 g，酸棗仁10 g，麻子仁10 g養(yǎng)心安神、潤腸通便。7劑，每日1劑，水煎服。

2019年1月26日三診：患者訴已無明顯胸骨后憋悶、疼痛，偶有心悸，睡眠改善，大便已通，舌淡，苔薄白，脈弦。既見成效，加炙甘草6 g，7劑，每日1劑，水煎服。7天后患者訴療效較好，未訴不適。

按語：本案患者冠心病病史2年，經(jīng)抗血小板聚集、擴張冠狀動脈治療，病情仍有反復。初診時患者多于晨起時出現(xiàn)陣發(fā)性胸骨后憋悶、疼痛，舌暗，苔黃厚膩，脈弦滑。中醫(yī)辨證屬熱毒痰瘀互結(jié)。方用解毒通脈方加減以清熱解毒、化痰祛瘀，方中黃連、黃芩為主藥以清熱解毒，紅花、赤芍、水蛭活血化瘀，瓜蔞、半夏、浙貝母祛濕化痰，全方共奏化痰祛瘀之功。方中黃連、黃芩、浙貝母、赤芍藥性寒涼，易損陽氣，困遏脾胃，加陳皮、茯苓顧護脾胃，防寒涼傷脾。少佐檀香，取其溫中行氣之功，一則防寒涼傷脾，二則助脾行氣，加強化痰祛瘀之功。二診時患者熱毒之邪已緩，然痰瘀之邪仍在，去黃芩、浙貝母、赤芍，加枳殼、厚樸等行氣燥濕之品。三診時諸證進一步減輕，偶有心悸，效不更方，守前方加炙甘草以補益心氣，隨診至今，無明顯不適。熱毒痰瘀型冠心病由痰瘀互結(jié)日久不愈，遷延不解而來，其起病急驟、病勢酷烈、兇險危重、頑固難愈［21］，治療當以清熱解毒為要，以化痰祛瘀為基礎(chǔ)，辨病與辨證結(jié)合，注重調(diào)理脾胃，方可起效。