馬坤，龐曉晨，盧艷，張靜莎

1.天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津300451；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193

《傷寒論》作為將《黃帝內(nèi)經(jīng)》中復(fù)雜的中醫(yī)理論與臨床嫁接的一部經(jīng)典著作，在中醫(yī)的歷史長(zhǎng)河中擁有舉足輕重的地位。歷代醫(yī)學(xué)大家莫不致力于將注解《傷寒論》作為畢生的事業(yè)?！秱摗烦蓵?shū)于東漢末年，由于編撰年代久遠(yuǎn)，且成書(shū)不久便散落民間，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，輾轉(zhuǎn)流布［1］，使得原本晦澀的文字、深?yuàn)W的醫(yī)理更加“撲朔迷離”。時(shí)至今日，包括不同版本的教材在內(nèi)，對(duì)于某些方劑、條文的理解仍存在較大爭(zhēng)議［2］。

《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》中論述了太陽(yáng)病的三種類型：中風(fēng)、傷寒、溫病。在之后的論述中，依次給出了中風(fēng)和傷寒的治療方劑和煎煮方法，甚至調(diào)攝事項(xiàng)。唯獨(dú)溫病，僅在第六條（太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名曰風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽(yáng)俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語(yǔ)言難出。若被下者，小便不利，直視失溲；若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時(shí)瘛疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。［3］）論及了溫病臨床癥狀和誤治之后的表現(xiàn)［4］，之后便未再提及。古文言簡(jiǎn)意賅，又缺乏方劑的佐證，使得此處的“溫病”成為仲師留下的諸多“懸案”中的一個(gè)，也是后世寒溫之辯的“必爭(zhēng)之地”［5］。

觀古今醫(yī)家之注解，對(duì)第六條“溫病”的論述可謂眾說(shuō)紛紜。如清代喻嘉言在《尚論》［6］中言：“仲景治溫證，凡用表法，皆用桂枝湯，以示微發(fā)于不發(fā)之意也”，其認(rèn)為仲師治療溫病，皆用辛溫解表的桂枝湯。清代吳鞠通在《溫病條辨·上焦》中［7］提出：“太陽(yáng)病，但惡熱，不惡寒而渴者，名曰溫病，桂枝湯主之”。此二位清代著名醫(yī)家，對(duì)于“溫病”的治療思路如出一轍，且言之鑿鑿。而同時(shí)代的尤在涇在《醫(yī)學(xué)讀書(shū)記》［8］中說(shuō)道：“此喻氏之臆說(shuō)，非仲景之舊章。鞠通自問(wèn)跳出傷寒圈子，而不覺(jué)已入嘉言套中，又不甘為人下，遂肆改原文，捏為圣訓(xùn)，以竊附于宮墻，而不自知其誣圣誤世之罪，亦可慨已?！比淮蠹乙庖?jiàn)相左，讓后學(xué)莫衷一是。

經(jīng)典的學(xué)習(xí)需要理論思辨的過(guò)程，而僅僅停留在紙上的討論對(duì)于提高臨床療效毫無(wú)幫助。欲使2 000年前的中醫(yī)智慧，真正發(fā)揮臨床效力，必須破立并舉，逐步探究溫病的發(fā)病原因，制定有針對(duì)性的治療方法，才可指導(dǎo)臨床。

1 《傷寒論》“溫病”發(fā)病原因

縱覽醫(yī)家對(duì)《傷寒論》第六條中“溫病”病因的注解，主要有三類觀點(diǎn)［9］：

1.1 “溫病”為感受溫?zé)嶂扒宕仍跊堋秱炛榧ぬ?yáng)類病法第五》［10］曰：“此溫病之證也。溫病者，冬春之月，溫暖太甚，所謂非節(jié)之暖，人感之而即病者也。此正是傷寒對(duì)照處，傷寒變乃成熱，故必傳經(jīng)而后渴，溫邪不待傳變，故在太陽(yáng)而即渴也，傷寒陽(yáng)為寒郁，故身發(fā)熱而惡寒，溫病陽(yáng)為邪引，故發(fā)熱而不惡寒也?！闭J(rèn)為此處“溫病”為感受溫?zé)嵝皻?，感而即發(fā)之病。清代柯琴在《傷寒來(lái)蘇集》［11］中說(shuō)道：“此條不是發(fā)明內(nèi)經(jīng)冬傷于寒，春必病溫之義，乃概言太陽(yáng)溫病之證如此，若以春溫釋之，失仲景之旨矣，夫太陽(yáng)一經(jīng)，四時(shí)俱能受病，不必于冬，人之溫病，不必因于傷寒，且四時(shí)俱能病溫，不必于春，推而廣之，則六經(jīng)俱有溫病，非獨(dú)太陽(yáng)一經(jīng)也?！敝苯臃穸ù恕皽夭　睘榉鞍l(fā)病，并首次提出六經(jīng)皆有溫病的認(rèn)識(shí)。劉渡舟《傷寒講稿》［12］中提出：“太陽(yáng)表證都沒(méi)有口渴，如果到了口渴的程度，一定是傳到了陽(yáng)明，或者傳到了少陽(yáng)了……溫病是有一種溫?zé)嶂八?，在‘太?yáng)病’這個(gè)開(kāi)始階段就會(huì)出現(xiàn)口渴……因?yàn)樗菧責(zé)嶂?，不是風(fēng)寒之邪，所以不惡寒。”提出口渴是因?yàn)闇責(zé)嵝皻鈧幍脑?，因其惡寒程度輕、時(shí)間短，為了便于與“傷寒、中風(fēng)”區(qū)別，故言“不惡寒”。陳治恒通過(guò)對(duì)比《黃帝內(nèi)經(jīng)》（冬傷于寒，春必病溫……初之氣，民厲溫?。┑恼撌龊汀峨y經(jīng)》（“傷寒有五”，卻未提及伏寒變溫之說(shuō)）的理論。認(rèn)為：“仲景本《內(nèi)》《難》之旨而著《傷寒論》，絕不會(huì)本一偏之見(jiàn)立論，當(dāng)系兩者兼于其中?！标愂咸岢鲋倬凹热皇菂⒖純蓵?shū)，就應(yīng)該以兩者之重合點(diǎn)為理論依據(jù)，所以其推崇柯琴之論，提出此“溫病”應(yīng)為感而即發(fā)，并非伏邪發(fā)?。?3］。陳氏所論差強(qiáng)人意，《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《難經(jīng)》不重合之內(nèi)容甚多，仲師為何不可取長(zhǎng)補(bǔ)短，而偏要著眼于重合部分。

諸家所論，看似深入淺出，實(shí)則“法外求法”，緣木求魚(yú)，并未從《傷寒論》本身尋求理論依據(jù)。

1.2 “溫病”為伏邪發(fā)病清代張錫駒《傷寒論直解》［14］中直接提出：“此伏氣之為病，與傷寒卒病之不同也?！督?jīng)》云：冬傷于寒，春必溫病。太陽(yáng)病發(fā)熱而渴者，邪從內(nèi)出，得太陽(yáng)之標(biāo)熱也；不惡寒者，無(wú)太陽(yáng)之本寒也。此寒邪伏藏于中，蘊(yùn)釀成熱，為溫病也。”張氏引用《黃帝內(nèi)經(jīng)》“冬傷于寒，春必病溫”為依據(jù)，認(rèn)為“發(fā)熱而渴”的原因是“溫病”為邪自內(nèi)發(fā)，“不惡寒”的原因是太陽(yáng)無(wú)寒，見(jiàn)解與諸家相似。清代張隱庵《傷寒論集注》［15］曰：“冬傷于寒即病者，名為傷寒；不即病者，至春隨陽(yáng)氣而發(fā)，變?yōu)闇夭?。溫病者，熱病也。邪病太?yáng)之標(biāo)陽(yáng)，故但發(fā)熱而渴，不惡寒。所謂冬傷于寒，春變?yōu)闇卣咭?。此言寒邪伏匿而變?yōu)闇夭∫病！逼渫瑯右苑鞍l(fā)病立論，但對(duì)于癥狀的解釋卻不如張錫駒詳盡。清代王士雄《溫?zé)峤?jīng)緯》［16］中引用葉香巖：“發(fā)熱而渴者，溫病熱邪自內(nèi)達(dá)外?！闭绿摴龋骸皽夭≈l(fā)而無(wú)定處，少陰之表為太陽(yáng)，熱邪從里出表，即有發(fā)熱頭痛之太陽(yáng)病也。不惡寒，其非外感之邪可知；渴者，熱從內(nèi)發(fā)之證也。仲景恐人錯(cuò)認(rèn)為太陽(yáng)傷風(fēng)寒，故特標(biāo)是伏熱內(nèi)發(fā)之溫病也。其少陰溫病反不標(biāo)者，因伏氣條內(nèi)已申明咽痛、下利為少陰初發(fā)之溫病也”之言，其二者對(duì)于癥狀解釋與張錫駒相同，并強(qiáng)調(diào)“溫病”之名為仲景特意區(qū)別其他太陽(yáng)病，即中風(fēng)、傷寒而立。

1.3 “溫病”為感受風(fēng)寒之邪胡希恕《傷寒論講座》［17］曰：“這個(gè)病形似太陽(yáng)病，也頭項(xiàng)強(qiáng)痛，脈浮，很像太陽(yáng)病，但主要的是他渴。這個(gè)渴是內(nèi)熱的一種表現(xiàn)，就像陽(yáng)明病白虎湯證就渴呀……他要惡寒的，這個(gè)是不惡寒。這里熱是很強(qiáng)烈的，人身上的這個(gè)條件反射啊……這種刺激過(guò)于興奮，那一種刺激就會(huì)被抑制”，胡老認(rèn)為“口渴”應(yīng)為陽(yáng)明病，條文中的“不惡寒”并非是真正的不惡寒，通過(guò)旁征巴甫洛夫條件反射定律，指出機(jī)體惡寒的感受被發(fā)熱的刺激所抑制，提出此病由于素體陽(yáng)熱亢盛，外風(fēng)化熱，轉(zhuǎn)為陽(yáng)明病，治療當(dāng)參考陽(yáng)明篇諸方，此說(shuō)體現(xiàn)胡老涉獵之廣，但此解釋確是“孤證無(wú)援”，尚且存疑。

考《傷寒論·序》［3］仲景言及的參考書(shū)目：《素問(wèn)》《陰陽(yáng)大論》等五部典籍。觀《外臺(tái)秘要》［18］中引文及注解，可知《傷寒論·傷寒例》中：“春氣溫和，夏氣暑熱，秋氣清涼，冬氣冷冽，此則四時(shí)正氣之序也……又土地溫涼高、下不同，物性剛?cè)?，飧居亦異，是故黃帝興四方之問(wèn)，岐伯舉四治之能，以訓(xùn)后賢，開(kāi)其未悟者，臨病之工，宜須兩審也?！蹦恕蛾庩?yáng)大論》原文，仲景參考并摘錄之?！蛾庩?yáng)大論》曰：“不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭。料淖優(yōu)槭畈?。”仲景既考此?shū)，應(yīng)知書(shū)中已有“溫病”一證，而第6條直接用此病名，卻未言二者區(qū)別，故《陰陽(yáng)大論》中“溫病”與《傷寒論》“溫病”應(yīng)為同一病證。

細(xì)品仲景引用《陰陽(yáng)大論》的內(nèi)容，雜合第6條原文，可以管窺“溫病”的特征：①傷寒與“溫病”所感邪氣相同，兩者之病因均為寒邪；②傷寒與“溫病”發(fā)病形式不同，前者感而即發(fā)，后者感而不發(fā)，至春才病發(fā)諸證。至于為何感受寒邪，卻以熱病形式發(fā)作，在金元時(shí)期之前一直頗有爭(zhēng)議，直至劉完素《素問(wèn)玄機(jī)原病式》［19］提出“六氣皆從火化”之說(shuō)，才初步夯實(shí)了寒邪為溫病之病因的理論。

2 《傷寒論》“溫病”發(fā)病機(jī)理

《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》［20］曰：“冬三月，此謂閉藏，水冰地坼，無(wú)擾乎陽(yáng)……去寒就溫，無(wú)泄皮膚，使氣亟奪，此冬季之應(yīng)，養(yǎng)藏之道也……春為痿厥，奉生者少?！倍臼顷?yáng)氣閉藏的季節(jié)，應(yīng)避免陽(yáng)氣過(guò)度外放，以恪守“養(yǎng)藏之道”。如此則“藏于精者，春不病溫?！辈蝗粍t為“逆之”，陽(yáng)氣不藏，導(dǎo)致“傷腎”，引起少陰不足，影響來(lái)年春生之氣。

冬季感寒，邪正交爭(zhēng)，陽(yáng)氣不足以抗邪外出，邪氣不足以深入發(fā)病，正虛邪戀，伏匿日久，導(dǎo)致陽(yáng)氣不得閉藏，違逆“養(yǎng)藏之道”，則會(huì)出現(xiàn)“冬傷于寒，春必病溫”［15］。來(lái)年回春大地，厥陰、少陽(yáng)木氣漸旺，子實(shí)母虛，少陰更顯不足。春升之陽(yáng)觸動(dòng)伏寒，邪正交爭(zhēng)于外，故而“發(fā)熱”；少陰乏源于內(nèi)，出現(xiàn)“虛故飲水自救”［3］］象，故“渴”；太陽(yáng)病極輕，為區(qū)別中風(fēng)、傷寒之惡寒較重，故言“不惡寒”（類似《傷寒論》第301條中“以二三日無(wú)證”［3］，此處并非完全沒(méi)有癥狀，只是少陰病癥狀輕淺，且欲強(qiáng)調(diào)此差別，故言“無(wú)證”），發(fā)為“溫病”。

3 《傷寒論》“溫病”診斷依據(jù)

溫病既然兇險(xiǎn)，而且諸多誤治，故診斷尤為重要。《傷寒論·傷寒例》曰：“凡時(shí)行者，春時(shí)應(yīng)暖而反大寒，夏時(shí)應(yīng)熱而反大涼，秋時(shí)應(yīng)涼而反大熱，冬時(shí)應(yīng)寒而反大溫，此非其時(shí)而有其氣，是以一歲之中，長(zhǎng)幼之病多相似者，此則時(shí)行之氣也”［3］。仲景提出氣候反常，且病癥相似者，并非“溫病”，應(yīng)為時(shí)行之氣即非其時(shí)應(yīng)有之氣所致?！皬牧⒋汗?jié)后，其中無(wú)暴大寒，又不冰雪，而有人壯熱為病者，此屬春時(shí)陽(yáng)氣，發(fā)于冬時(shí)伏寒，變?yōu)闇夭?。”?］闡明臨床診斷“溫病”的三個(gè)著眼點(diǎn)：發(fā)病時(shí)間（立春節(jié)后，即多為春季發(fā)?。?；發(fā)病時(shí)的氣候特點(diǎn)（無(wú)暴大寒，又不冰雪，即無(wú)異常且劇烈的氣候變化）；癥狀特點(diǎn)（病例散發(fā)，癥狀未必相同，即非流行性疾病）。

4 《傷寒論》“溫病”治療大法

根據(jù)“溫病”發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)理，可知“溫病”所處狀態(tài)為：少陰陽(yáng)氣不足，少陽(yáng)木氣漸旺，太陽(yáng)寒水邪戀。若此時(shí)單純解表，僅用辛溫發(fā)汗之法祛除標(biāo)邪，不顧及少陰不足，則少陰之根不穩(wěn)，胃中津液匱乏，風(fēng)火相煽，發(fā)為“風(fēng)溫”，甚或以“火法”“一逆再逆”，緊促“命期”；若此時(shí)單純補(bǔ)益少陰，大溫其里，陽(yáng)氣趨內(nèi)，一者有悖春升之氣，二者難避引邪入里之嫌，故治療時(shí)必須兼顧太陽(yáng)、少陰，同時(shí)考慮不要違逆少陽(yáng)升發(fā)之性。所以桂枝湯、麻黃湯之類，四逆湯、附子湯之輩均不可單獨(dú)使用。當(dāng)“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，通過(guò)癥狀判斷太陽(yáng)之實(shí)與少陰之虛孰輕孰重，再定發(fā)汗解表與溫陽(yáng)補(bǔ)腎孰先孰后，或如何相兼而行，方可效如桴鼓，不至“變證”迭起。