周倩倩，邢楓，張雅麗，李藝

1.上海健康醫(yī)學(xué)院，上海 201318； 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203； 3.海南衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院，海南 ?？?570311

肝硬化是臨床常見病及多發(fā)病，發(fā)病率約為4.3%～14.2%。近些年，肝硬化發(fā)病呈逐年上升趨勢(shì)[1]。在肝硬化失代償期，患者可出現(xiàn)上消化道大出血、腹水、肝性腦病等一系列臨床癥狀。其中，肝硬化腹水為較早出現(xiàn)，也是最為顯著臨床癥狀。肝硬化合并腹水后，存活率明顯下降，僅有60%的患者生存期>2年，如若腹水為頑固性，存活率則降為50%[2]。目前，西醫(yī)治療肝硬化腹水多給予對(duì)癥療法，可緩解患者的癥狀，但不良反應(yīng)較大。越來(lái)越多的學(xué)者將中醫(yī)藥運(yùn)用于肝硬化的治療，不僅可改善患者臨床癥狀，還可提高患者生活質(zhì)量及降低西藥的不良反應(yīng)。

中醫(yī)治病集醫(yī)、藥、護(hù)為一身[3]，護(hù)理直至近代才逐漸成為一門獨(dú)立的學(xué)科，中醫(yī)護(hù)理強(qiáng)調(diào)整體觀念與現(xiàn)代護(hù)理學(xué)觀念具有相同性和一致性。《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》[4]中提出“要積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色?？谱o(hù)理，創(chuàng)新中醫(yī)護(hù)理模式，提升中醫(yī)護(hù)理水平，充分發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理在疾病治療、慢病管理等方面作用?！币虼?，繼承和發(fā)展中醫(yī)護(hù)理遇到了良好的發(fā)展機(jī)遇。近些年，中醫(yī)護(hù)理肝硬化腹水取得了一定的進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

1 概述

肝硬化腹水屬中醫(yī)學(xué)“鼓脹”范疇，又可稱為臌脹?！鹅`樞·水脹》曰：“腹脹，身皆大，大與膚脹等也”[5]。

鼓脹的臨床表現(xiàn)為腹大脹滿，繃急如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)顯露，病癥表現(xiàn)為腹部脹大如鼓，當(dāng)游離液體在腹腔內(nèi)超過(guò)200 mL時(shí)稱為肝硬化腹水。肝硬化腹水是由多種原因引起的慢性進(jìn)行性、彌漫性肝病，主要病因有病毒性肝炎、自身免疫性肝病、血吸蟲病、肝炎(酒精性、非酒精性脂肪性、遺傳代謝性、藥物性)等引起。患者面色晦暗，營(yíng)養(yǎng)狀況不良，多有乏力、腹脹及食欲不振，體征可有脾臟腫大、蜘蛛痣等，也有患者可表現(xiàn)出皮膚黃疸或下肢凹陷性水腫[6]。中醫(yī)認(rèn)為鼓脹的基本病機(jī)為脾、肝、腎受損，涉及肺和三焦，致水濕內(nèi)停、氣機(jī)阻滯、血瘀腹中[7]。臨床應(yīng)首先辨其虛實(shí)標(biāo)本的主次，鼓脹多屬本虛標(biāo)實(shí)之證[8]，標(biāo)實(shí)者當(dāng)辨氣滯、血瘀、水濕的偏盛，本虛者當(dāng)辨陰虛與陽(yáng)虛的不同[9]。

2 肝硬化腹水中醫(yī)護(hù)理

2.1 辨證施護(hù)熊萍[10]將44例肝硬化腹水患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各22例。治療組接受中醫(yī)辨證施護(hù)。肝郁脾虛證：病室保持安靜，患者每天適當(dāng)活動(dòng)促進(jìn)氣血運(yùn)行，改善血瘀癥狀，尤其是上消化道大出血應(yīng)密切觀察患者嘔吐物和糞便的顏色，隨時(shí)配合搶救。進(jìn)食時(shí)應(yīng)細(xì)嚼慢咽，食物切記質(zhì)粗、堅(jiān)硬，飲食宜選擇蘿卜等行氣活血之品，也可用玫瑰花泡茶飲。氣滯濕阻證：向患者耐心說(shuō)明病情和相關(guān)注意事項(xiàng)，消除他們的不安全感，取得患者的配合，保持良好情緒，促進(jìn)全身氣血運(yùn)行。飲食宜少量多餐，低鹽飲食。腹脹患者忌食薯、豆類等產(chǎn)氣食物，可按摩腹部及使用松節(jié)油熱敷腹部，同時(shí)配合采用瀉法針灸期門、外關(guān)、陽(yáng)泉、足三里等穴位。寒濕困脾證：病室保持溫暖朝陽(yáng)、干燥的環(huán)境，陰雨潮濕季節(jié)要驅(qū)散潮氣，室溫應(yīng)提高；注意保暖，可艾灸治療：可選神闕穴，中脘穴，腹脹情況可明顯改善。飲食禁食生冷油膩食物，應(yīng)選擇溫?zé)崾澄?，如山藥、大棗、干姜等健脾溫?yáng)利濕之品。溫濕蘊(yùn)結(jié)證：病室通風(fēng)、保持光線偏暗，建議患者養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，保持大便通暢。飲食宜選擇綠豆、生薏米、冬瓜等清熱利水的食物，忌辛辣刺激、肥甘厚味、過(guò)咸食物。脾腎陽(yáng)虛證：病室宜向陽(yáng)通風(fēng)，保持溫暖舒適，防外感。飲食建議低鹽和偏溫?zé)崾澄?，可食健脾益腎之品，如大棗、牛肉、羊肉、龍眼等或黃芪黨參粥、當(dāng)歸生姜羊肉湯等，禁食生冷瓜果。患者如腹脹小便不利，可隔姜灸足三里、中脘、神闕等穴位，或熱敷腹部。肝腎陰虛證：建議病室保持涼爽，多食新鮮水果等偏涼食物，禁食辛辣煎炸油膩質(zhì)粗堅(jiān)硬食物。湯藥稍涼后飯前服用，注意牙齦鼻腔有無(wú)出血傾向如有異常，立即匯報(bào)醫(yī)生給予相關(guān)對(duì)癥處理。結(jié)果顯示，治療組鼓脹病癥狀緩解明顯。

2.2 辨證施膳“藥食同源”為中醫(yī)調(diào)理身體中的一個(gè)重要觀點(diǎn)。《驗(yàn)方新編·卷十八·臌脹部》中記載藥膳方雄鴨可作為主料治療鼓脹；《動(dòng)物類食療方·猯肉羹》中記載用猯肉可作為食療方治療水腫、浮氣腹脹、小便澀少等病癥。夏紅梅等[11]對(duì)肝硬化腹水患者進(jìn)行藥膳治療，取得滿意療效。對(duì)肝腎陰虛證患者，可進(jìn)食冬瓜、木耳、百合粥或生梨等滋陰功效的食物；對(duì)濕熱蘊(yùn)結(jié)證患者，可進(jìn)食冬瓜鯉魚湯；對(duì)寒濕困脾證患者，宜進(jìn)食含有肉桂、蔥、姜的粥，對(duì)脾腎陽(yáng)虛型患者應(yīng)選擇具有補(bǔ)中益氣功效的黨參粥；另外應(yīng)注意控制攝入飲食中鈉、脂肪及蛋白質(zhì)。

2.3 辨證施技

2.3.1 灌腸療法 張佰鵬[12]選用澤瀉、滑石、茯苓、熟附子、枳實(shí)、沉香、大黃組成的澤瀉分消飲來(lái)制作成灌腸液，對(duì)肝硬化頑固性腹水患者實(shí)施保留灌腸，有效率達(dá)到86%。林日武[13]將46例肝硬化腹水患者隨機(jī)分為治療組26例和對(duì)照組20例，治療組在西醫(yī)綜合治療的基礎(chǔ)上加用中藥灌腸給藥，具體藥物組成：桂枝10 g，補(bǔ)骨脂30 g，生大黃、生山楂各15 g，茯苓、赤芍、大腹皮各30 g。如加入桔梗則適用于腸脹氣的患者；如加入黃連、三七粉則適用于合并消化道出血患者；如加入梔子、石菖蒲則是適用于合并肝性腦病患者。每日1劑，分早晚2次服藥，每劑中藥濃煎至150～200 mL，30 d為1個(gè)療程，治療組有效率高于對(duì)照組。

2.3.2 敷臍療法 臍部又稱為神闕穴，通過(guò)外敷此穴位能起到培本固氣、行氣活血的作用。臍療又稱敷臍，是中醫(yī)外治療法的重要內(nèi)容之一，它以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)和臟腑學(xué)說(shuō)為理論基礎(chǔ)，根據(jù)不同病癥的需要，選擇藥物制成具有預(yù)防、治療疾病功效的丸、散、膏、丹、糊等劑型。具體方法為敷貼貼于臍中，可以使用膠布或者紗布等固定，根據(jù)患者情況可酌情加上艾灸或者熱熨，效果更佳[14]。

劉成海等[15]在采用臍部敷貼藥物的方法治療肝硬化腹水患者，實(shí)證與虛證分別用實(shí)脹方或虛脹方巴布劑敷臍部，結(jié)果顯示，患者腹圍變小，體質(zhì)量減輕，腹水變少，而且排氣與尿量明顯增加。XING F等[16]對(duì)肝硬化腹水患者持續(xù)使用30 d消脹貼敷臍進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)患者體質(zhì)量下降、腹圍縮小及24 h尿量增加，說(shuō)明消脹貼敷臍是一種安全有效的輔助治療肝硬化腹水的方法。

王洋[17]采用柴胡、茯苓皮、大腹皮、桑白皮等配制成柴胡三皮散，敷臍治療肝硬化腹水，取得不錯(cuò)療效。劉紅虹[18]炒熱吳茱萸，并將其裝袋熱敷臍部治療膨脹，療效確切。張金英等[19]采用牽牛子冰芫散敷臍護(hù)理肝硬化腹水，取得滿意療效。陳茜[20]采用中藥敷臍結(jié)合辨證護(hù)理治療肝炎肝硬化腹水，臨床療效較好。

2.3.3 耳穴貼壓 方桂珠[21]采用耳穴貼壓療法結(jié)合中醫(yī)情志護(hù)理、推拿穴位治療肝硬化腹水患者，可降低漢米爾頓抑郁量表評(píng)分。具體方法如下：首先在患者剛?cè)朐?周內(nèi)了解患者的情況，采用中醫(yī)情志相勝療法，喜勝憂，可根據(jù)患者的喜好選擇喜慶歡樂的音樂，每次30 min，每天上午1次。出院后仍然讓患者保持聽此音樂的習(xí)慣，護(hù)理人員每周電話隨訪，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)。其次推拿穴位：按摩百會(huì)、肝俞 (雙)、膽俞(雙)、期門(雙)、合谷(雙)、太沖(雙)等穴并掌推三焦。最后耳穴貼壓，選取耳穴：心、肝、神門、三焦、腎穴，囑患者對(duì)以上穴位每日進(jìn)行按壓 3～5 次，每次每個(gè)穴位按壓 3～5 min，總計(jì)持續(xù)1個(gè)月。

2.3.4 針灸治療 《鼓脹診療指南》[22]中建議可根據(jù)不同證型針刺相應(yīng)的穴位。氣滯濕阻證針刺章門、脾俞、胃俞、肝俞；寒濕困脾證針灸天樞、足三里、氣海、公孫、胃俞、脾俞；濕熱蘊(yùn)結(jié)證取穴脾俞、中腔、胃俞、膽俞、陰陵泉；脾腎陽(yáng)虛證針刺脾俞、腎俞、膀胱俞、三陰交、陰陵泉；肝腎陰虛證針刺肝俞、行間、涌泉、腎俞；實(shí)證時(shí)，針用瀉法；虛證采用補(bǔ)法或平補(bǔ)平瀉針刺法。楊家耀等[23]將29例肝硬化腹水患者隨機(jī)分為治療組15例和對(duì)照組14例。治療組以中藥熏灸神闕配合西藥治療，結(jié)果顯示，治療組治療后的尿量情況和腹水消退情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.5 足浴療法 吳國(guó)志等[24]選用由茯苓、桂枝、車前子、王不留行、花椒、赤小豆、牽牛子、明礬、路路通、芒硝組成的浴足1號(hào)方輔助治療肝炎肝硬化腹水患者，結(jié)果有效率高達(dá)98.33%。

2.3.6 綜合療法 席玉紅等[25]將60例肝硬化腹水患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各30例。治療組給予以下治療：①口服雙味澤苓顆粒(深圳三九醫(yī)藥股份有限公司提供)，溫開水 400 mL沖服，每日 1 劑，每次 200 mL，早晚各1次。②消脹灌腸液保留灌腸，具體藥物組成：大黃 25 g，大腹皮 30 g，黃連20 g，烏梅 20 g，生牡蠣 30 g。③逐水膏穴位貼敷具體藥物組成：大戟、甘遂、芫花、牽牛子、小茴香、冰片，將其研為細(xì)末，經(jīng)過(guò)100目篩，密封備用，每次使用時(shí)取50 g，加入適量蜂蜜調(diào)成膏狀，放置在 5 cm×5 cm專用紗布上，局部皮膚用安爾碘消毒后，膠布固定于神闕穴，每日換藥，共干預(yù)8周。結(jié)果顯示，逐水膏穴位貼敷組治療前后彩超測(cè)量腹水深度明顯減少，效果明顯優(yōu)于其他對(duì)照組。

2.4 情志調(diào)護(hù)“怒傷肝，喜傷心，思傷脾，憂傷肺，恐傷腎”，由此可見情志活動(dòng)必須以五臟精氣作為物質(zhì)基礎(chǔ)，臨床上不同的情志刺激，可對(duì)各臟有不同的影響。但并非絕對(duì)如此，《靈樞·口問(wèn)》曰：”心者，五臟六腑之主也……故悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖?！边@里指出了心臟與各種情志刺激息息相關(guān)，心主藏神，肝藏血主疏泄，脾主運(yùn)化而位于中焦，是氣機(jī)升降的樞紐，又為氣血生化之源。故情志所傷，以心、肝、脾三臟失和、氣血失調(diào)為多見。唐紅梅等[26]對(duì)120例肝硬化合并低鈉血癥患者的心理進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行心理護(hù)理，其臨床效果優(yōu)于僅采用常規(guī)護(hù)理者。張淑敏等[27]回顧性分析130例鼓脹患者情志調(diào)護(hù)的數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示采用中醫(yī)情志調(diào)護(hù)可促進(jìn)患者早日康復(fù)。

2.5 中藥調(diào)護(hù)注意煎制湯藥的方法是提高中藥療效的關(guān)鍵[28]，煎藥前要逐一核對(duì)，用清水清洗飲片中的土質(zhì)，浸泡30～40 min，氣溫較低時(shí)可延長(zhǎng)浸泡時(shí)間，氣溫高時(shí)則縮短，以免發(fā)酵。煎藥時(shí)間和火候根據(jù)藥性而定，特殊煎法的藥物要注意，分清楚是先煎、后下、包煎，煮沸后1～2 h后約余150 mL時(shí)，將藥液倒出，加入熱水繼續(xù)煎，共煎3遍。宜在煎藥結(jié)束前5～10 min放入不耐高溫的藥物(大黃、杏仁、鉤藤、番瀉葉等)和揮發(fā)油的藥物(木香、藿香、沉香等)。對(duì)于藥物的服藥的時(shí)間也要注意，清晨上午宜服用藥物有催吐藥、發(fā)熱解表藥、行氣利濕藥、補(bǔ)益陽(yáng)氣藥，下午宜服用瀉下藥，傍晚宜服用活血化瘀藥，夜晚宜服用安神藥、滋養(yǎng)陰血藥，治療定時(shí)發(fā)作性病癥的藥物宜發(fā)作前服用[3]。

3 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)護(hù)理肝硬化腹水患者從辨證施護(hù)、辨證施膳、辨證施技、情志調(diào)護(hù)、中藥調(diào)護(hù)等方面著手，不僅可緩解患者的臨床癥狀，也能提高其生活質(zhì)量。但是，目前的研究大都針對(duì)肝硬化腹水患者癥狀的改善，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式逐漸發(fā)展為生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，更加強(qiáng)調(diào)人的整體性。今后，中醫(yī)護(hù)理應(yīng)加強(qiáng)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式相結(jié)合，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，對(duì)尚未形成統(tǒng)一的肝硬化腹水中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理體系進(jìn)行完善。