蘇嘯天

天津市泰達醫(yī)院骨科 300147

肱骨遠端C型骨折是臨床中較為罕見的骨折類型，在臨床中較為嚴重，其特點是由肱骨遠端內(nèi)、外側柱以及肱骨滑車構成的三角穩(wěn)定結構遭受破壞。對該類骨折的治療關鍵在于術前對患者骨折情況進行準確的評估，并對手術視野進行充分地暴露，同時具有牢固的骨折固定以及關節(jié)面的恢復。臨床中對該骨折治療主要采用后方入路的方式進行入路選擇，可根據(jù)對伸肘裝置處理不同將其分為尺骨鷹嘴截骨入路、肱三頭肌內(nèi)外側入路、肱三頭肌翻轉入路、肱三頭肌劈開入路、肱三頭肌腱膜舌形瓣入路等多種方式［1］。隨著臨床中“雙柱”理論的廣泛應用，重建肱骨遠端三角穩(wěn)定性也受到了臨床中的不斷重視。切開復位固定術（open reduction internal fixation，ORIF）是臨床中對該類骨折的主要治療措施，包括采用Y形鋼板、雙鋼板等方式，達到對患者治療的最終目的。

1 手術入路

1.1 尺骨鷹嘴截骨入路 該入路方式是臨床中常用入路模式，通過對距鷹嘴約2 cm處對患者實施V型截骨，將尺骨鷹嘴的遮擋去除，從而對后方關節(jié)進行充分暴露。這種入路方式適用于鷹嘴完好的各類C型骨折患者的入路治療中，其優(yōu)點在于與其他入路方式相比，關節(jié)骨折暴露充分，且術后通過張力帶對鷹嘴進行固定，可便于患者早期功能活動，在臨床中受到了廣泛的使用。但這種入路方式具有一定的不足之處，主要在于患者術后大多會出現(xiàn)截骨處骨不連、張力帶失效及創(chuàng)傷小關節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生，不利于患者術后恢復及伴有骨質(zhì)疏松的患者。同時，傳統(tǒng)的入路方式會導致患者術后關節(jié)功能受到影響［1］。

1.2 肱三頭肌內(nèi)外側入路 這種入路方式與鷹嘴截骨術差異較大，主要通過肱三頭肌兩側肌肉間隙進行入路，同時將肱三頭肌牽開后，對骨折關節(jié)進行暴露，可避免對鷹嘴與肱三頭肌造成破壞。這種入路方式優(yōu)勢在于將伸肘裝置的完整性進行了暴露，同時保留了肘部肌肉的血液供應與神經(jīng)支配，對維持肘后動態(tài)穩(wěn)定具有重要的作用，有利于患者術后早期肘功能的恢復，同時，這種入路方式可根據(jù)術中實際情況與需要，及時更換為其他入路方式。與鷹嘴截骨入路相比，具有更佳的治療效果。但這種入路方式的缺點在于術中對患者術野影響較大，患者大多術野受限，在C3型骨折中術野較差［2］。

1.3 肱三頭肌翻轉入路 這種入路方式主要在內(nèi)側Bryan-Morrey入路基礎上，將肱三頭肌鷹嘴附著點進行切斷，再結合外側Kocher入路的方式，將肘肌從尺骨骨膜上進行剝離，并于距離鷹嘴10 cm處對尺骨側緣骨膜切開，并將肱三頭肌瓣整體向近端掀起［3］。但在實施該入路方式下，術后的重點在于三頭肌肌腱附著點的重建。其治療優(yōu)勢在于可有效對鷹嘴截骨術后并發(fā)癥進行避免，同時在加大肘關節(jié)屈曲角度的過程中，次入路方式可為其提供充足的視野暴露。但這種入路方式不足之處在于對肘部軟組織剝離程度較大，主要被運用于各種復雜、粉碎行關節(jié)骨折以及關節(jié)置換術的臨床治療中；這種入路方式會導致肘后方動態(tài)穩(wěn)定性受到破壞，同時對伸肘裝置造成影響；部分患者可能于術后出現(xiàn)腱骨不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生［4］。

1.4 肱三頭肌劈開入路與肌腱膜舌形瓣入路 這2種入路方式具有擴大顯露范圍的特點，其中劈開入路主要通過后側正中對肱三頭肌與肌腱切開，并對鷹嘴上腱性部分進行銳性完整剝離，同時在鷹嘴上保留少量組織附著，并將肱三頭肌牽開。術后對腱端實施直接縫合，可通過鷹嘴骨孔縫線進一步將肌腱固定于鷹嘴上。這種入路方式的特點在于對鷹嘴的完整性進行了保留，對機體血運與神經(jīng)破壞影響相對較少。不會影響伸肘裝置的連續(xù)性，患者術后可進行早期功能鍛煉。但不足之處在于對C3骨折暴露不足；患者術后可能會發(fā)生三頭肌損傷與修復后遺癥等不良反應。肱三頭肌腱膜舌形瓣入路主要在肱三頭肌腹部做一舌瓣切口，這種入路方式優(yōu)點在于手術操作較為簡便，可有效減少對患者手術治療的時間，對尺骨鷹嘴的完整性進行保留，可被運用于多數(shù)C型骨折患者的臨床治療中。但這種入路方式也存在一定的缺點，可導致肌肉血供與神經(jīng)造成破壞；患者術后無法進行早期鍛煉；被切斷的肌纖維愈合速度較慢，易形成粘連與炎性反應等并發(fā)癥；同時也會伴有伸肘功能障礙等風險的發(fā)生［5-6］。

2 切開復位內(nèi)固定術

2.1 Y型鋼板固定 Y型鋼板是臨床中常用的固定模式，主要根據(jù)鞏固遠端解剖形態(tài)對患者進行設計的三葉草型的鋼板，通過將其放置于肱骨遠端背面，其二者解剖形狀相匹配，可對肱骨小腿、滑車等具有一定的夾持作用。通過對橫穿內(nèi)外的螺釘進行配合，可有效的形成等邊三角形的穩(wěn)定結構［7-8］。而鋼板結構與肱骨遠端骨面具有較好的貼附性，其矢狀位與前傾角溫和，且雙叉分布對稱均勻，具有較好的抗扭性；此外，鋼板分叉處完美的避開了鷹嘴窩，確保了患者關節(jié)在活動中不會出現(xiàn)鋼板碰撞的現(xiàn)象發(fā)生。但Y型鋼板固定治療卻具有一定的使用限制，該固定方式多用于骨塊較少、形狀較為規(guī)則的骨折治療中，而對于骨折情況復雜或骨質(zhì)疏松患者來說，其療效相對較差［9］。

2.2 雙鋼板 雙鋼板重建技術在臨床中具有顯著的治療優(yōu)勢，且受到了臨床中的廣泛使用。有相關研究指出，雙鋼板結構無論采用何種類型的鋼板，相對于各類單鋼板結構，均具有較高的穩(wěn)定性與較強抗疲勞性［10］。因此，雙鋼板固定的生物力學優(yōu)質(zhì)與鋼板類型無關，主要取決于接骨板結構。當前臨床中常用的雙鋼板結構包括垂直雙鋼板與平行雙鋼板2種。但考慮到肱骨解剖結構與生物力學等相關因素，最理想的內(nèi)固定技術抑制存在較大爭議［11］。有研究認為，平行狀鋼板固定與垂直雙鋼板固定相比，在抗軸向負荷與抗斷裂能力中具有較強的作用，同時具有較強的抗扭與抗彎曲功能。但在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，2種鋼板相關差異較小，可能與結構鋼板完全抵抗肘關節(jié)生理負荷有關［12-13］。

2.3 非鎖定鋼板 這類鋼板固定術主要以Y型鋼板以及根據(jù)患者骨骼特殊形態(tài)所設計的鋼板，其特點在于鋼板形態(tài)與患處解剖結構弧度相吻合，術中無需再次進行重新塑形，且鋼板厚度較薄，強度較大，可有效減少對神經(jīng)的刺激，降低閉合切口過大而出現(xiàn)的皮膚壞死現(xiàn)象發(fā)生［14］。其優(yōu)點在于可完全符合肱骨遠端生物解剖結構與力學特點，其骨折支撐性與穩(wěn)定性較高，患者術后可早期行功能鍛煉。但不足之處在于鋼板與股面具貼附性較強，隨著骨折愈合，后期鋼板及螺絲取出造成了較大的困難［15］。

2.4 鎖定鋼板 研究中指出，非鎖定鋼板對具有一定骨量的骨折患者具有較好的固定效果，但對于骨質(zhì)疏松患者的骨折缺乏把持力，但鎖定加壓鋼板可有效的對此類不足進行解決，主要通過鎖定螺釘相結合，避免螺釘出現(xiàn)滑動的現(xiàn)象，可提供較高的穩(wěn)定性，從而起到內(nèi)固定支架的效果。此外，鎖定加壓鋼板還能有效地為骨折固定提供較大穩(wěn)定性，特別是對于骨量差的患者而言具有更佳的優(yōu)勢［16］。

3 全肘關節(jié)置換術

在對年齡較大的患者進行治療中，對于關節(jié)面無法重建以及ORIF失敗的患者，可給予患者實施治療性動脈栓塞術（therapeutic embolization of arteries，TEA）治療。臨床研究指出，TEA假體根據(jù)是否存在肱骨髁與側副韌帶完整從而維持關節(jié)穩(wěn)定，且將其分為非鉸鏈式與鉸鏈式2種［17］。由于假體柄存在長短之分，通常長柄適用于對新鮮骨折及病理性骨折、骨不連等患者。長柄可與肱骨髓腔接觸面積相對較大，可有效的防止應力集中，從而加強假體穩(wěn)定性。而短柄則適用于類風濕性關節(jié)炎、關節(jié)感染等患者，可避免假體柄過長，導致病灶沿假體植入而擴散［18］。

4 半肘關節(jié)置換術

當前臨床中髖關節(jié)發(fā)育不良治療技術尚不成熟，且在歐美國家也并不作為一種常規(guī)治療措施，在我國也缺乏相關的文獻報道。半肘關節(jié)置換術（distal humeral hemiarthroplasty，DHH）的選擇對結構也有較多要求，需要完整或重建側副韌帶、橈骨小頭以及冠狀突，因此這些結構對維持關節(jié)穩(wěn)定性具有重要的意義。研究發(fā)現(xiàn)，DHH主要適用于對急性的、關節(jié)面不可重建的C型骨折。與TEA相比，DHH更適用于對功能需求較高的年輕患者，可有效降低患者早期關節(jié)松動的風險，并于后期根據(jù)患者需要，將DHH進一步翻修為TEA［19］。

小結肱骨遠端C型骨折是臨床中較為罕見的骨折類型，通過加強對患者術前評估，為患者選擇合適的手術入路方式，是患者手術成功的重要因素。入路選擇中不但需要對關節(jié)的急性暴露充分考慮，同時還需要對患者術后恢復等相關功能進行顧及［20］。雖然此類骨折在臨床中發(fā)生概率較小，但對患者的治療都需要結合外傷因素、骨折類型、患者情況等多方面因素，對患者治療方案進行個性化制定，從而提高對患者治療效果。