張成彬

鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院護(hù)理部 471000

隨著人們生活水平的提高，我國疾病主要死因也從傳染性疾病發(fā)展到以慢性疾病為主，其中心血管疾病已成為我國人群的首要死因［1］。2015年中國心血管病報(bào)告指出，我國全年有558萬人死于心血管疾病，在農(nóng)村平均每5例死亡者中就有2例死于心血管疾病，且患病率處于持續(xù)上升狀態(tài)［2］。中國疾控中心開展的系統(tǒng)研究顯示，2016年我國居民死亡總數(shù)為967.0萬，其中心血管疾病占41.1%，心血管疾病死亡人數(shù)較1990年增加了近150萬，給我國經(jīng)濟(jì)帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至年醫(yī)療費(fèi)用增長超過國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）增長率［3］。因此我國政府高度重視，將心血管疾病的防控作為未來10年工作的重點(diǎn)內(nèi)容［4］。隨著衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的負(fù)擔(dān)增加和平均住院日縮短，使繼續(xù)康復(fù)的重任轉(zhuǎn)移到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及患者、家屬的身上［5］。Fenwick［6］認(rèn)為出院準(zhǔn)備度是判斷患者是否已經(jīng)準(zhǔn)備好出院的一種感受，醫(yī)院工作人員通過患者社會(huì)、心理及生理的健康狀態(tài)，判斷患者繼續(xù)康復(fù)、重返社會(huì)和離開醫(yī)院的能力，出院前準(zhǔn)確地評(píng)估患者及家屬的準(zhǔn)備情況有利于減少出院后并發(fā)癥的發(fā)生以及再入院率，節(jié)約醫(yī)療資源，減輕社會(huì)及家庭壓力［7］。目前國外針對(duì)出院準(zhǔn)備度的研究開展較早，國內(nèi)剛起步，局限于出院準(zhǔn)備度的危險(xiǎn)因素研究，因此本文將從心血管疾病患者出院準(zhǔn)備度的干預(yù)研究和影響因素等方面進(jìn)行綜述，為探究心血管疾病患者出院準(zhǔn)備度提供依據(jù)。

1 心血管疾病患者出院準(zhǔn)備度影響因素

1.1 患者因素 影響心血管疾病患者出院準(zhǔn)備度的主要因素有婚姻狀況、年齡、居住方式、性別、住院天數(shù)、手術(shù)方式、收入及文化程度等。美國一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)老年患者出院準(zhǔn)備度和年齡不相關(guān)［8］。但Holm等［9］研究發(fā)現(xiàn)年齡是出院準(zhǔn)備度的唯一預(yù)測(cè)因子，年齡越大住院時(shí)間越長出院準(zhǔn)備度越低。有研究表明，30歲以下的患者更關(guān)注自身恢復(fù)情況，參與知識(shí)學(xué)習(xí)意愿較高；文化程度較高的患者易于理解和認(rèn)知疾病相關(guān)知識(shí)，參與度與配合度較高；住院天數(shù)＜14 d的腔內(nèi)治療手術(shù)患者出院準(zhǔn)備得分較高［10］。由此，需重點(diǎn)關(guān)注30歲以上、文化程度低、開放手術(shù)、收入低及住院天數(shù)＞14 d的患者，依照患者特點(diǎn)，合理選擇干預(yù)手段，鼓勵(lì)患者加入出院準(zhǔn)備經(jīng)過，從而提升出院準(zhǔn)備度效果。年齡偏大、文化程度低的女性患者較男性患者積極參與并針對(duì)醫(yī)療安全等問題進(jìn)行溝通；與低收入者相比，高收入者更加關(guān)注身體健康和安全，更愿意參與出院準(zhǔn)備中。所以更應(yīng)該服務(wù)好大齡、知識(shí)儲(chǔ)備少和收入偏低的男性患者，實(shí)時(shí)依據(jù)患者的情況變化進(jìn)行應(yīng)對(duì)。

1.2 疾病因素

1.2.1 冠心病 王冰花等［11］通過413例冠心病確診患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，冠心病患者出院準(zhǔn)備度處于較高水平，與韓春娣［12］研究一致。出院指導(dǎo)質(zhì)量是冠心病患者出院準(zhǔn)備度的有利因素，更應(yīng)關(guān)注長期服藥、未就業(yè)、合并癥多的患者的出院計(jì)劃，依照患者具體情況采取指向性的干預(yù)措施，進(jìn)一步提升出院準(zhǔn)備度。姚麗等［13］通過調(diào)查冠心病合并糖尿病患者239例，得出冠心病合并糖尿病患者出院準(zhǔn)備度得分一般，居中等水平，依據(jù)調(diào)查結(jié)果改善出院指導(dǎo)項(xiàng)目。周春芬和方進(jìn)博［14］調(diào)查134例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)患者發(fā)現(xiàn)出院準(zhǔn)備度處于高水平，但低于冠心病患者，出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準(zhǔn)備度各維度均呈顯著正相關(guān)，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注健康宣教，教會(huì)患者觀察病情和如何急救等，引導(dǎo)患者做好離院后自我照護(hù)。金露等［15］研究顯示冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度較好，提示評(píng)估前斟酌出院準(zhǔn)備度的關(guān)鍵影響要素。王寧［16］調(diào)查提示需關(guān)注高齡、非醫(yī)囑出院等患者出院準(zhǔn)備度。而陸寧愿等［17］研究顯示經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療農(nóng)村患者出院準(zhǔn)備度低，西部農(nóng)村區(qū)域患者較差。以上研究提示政府需加大西部農(nóng)村地區(qū)醫(yī)院投入，完善培訓(xùn)體系，提高冠心病患者出院準(zhǔn)備度；提示醫(yī)務(wù)工作者需及時(shí)關(guān)注冠心病合并癥患者，依據(jù)調(diào)查結(jié)果改善出院指導(dǎo)項(xiàng)目，教會(huì)患者做好出院后自我管理。

1.2.2 心力衰竭 程婧等［18］研究顯示充血性心力衰竭（CHF）患者出院準(zhǔn)備度水平較低，出院指導(dǎo)質(zhì)量、自我護(hù)理指數(shù)均與CHF患者的出院準(zhǔn)備度水平正相關(guān)。李琳和李玲［19］通過出院準(zhǔn)備度量表調(diào)查398例CHF患者，發(fā)現(xiàn)CHF患者出院準(zhǔn)備度較高。以上研究結(jié)果顯示，CHF患者出院準(zhǔn)備水平高低不一，考慮與調(diào)查人群和地區(qū)有關(guān)，但2項(xiàng)研究均考慮要關(guān)注病程短的CHF患者，依據(jù)找出的影響因素進(jìn)行全面評(píng)估，講解全面的醫(yī)學(xué)知識(shí)，提供針對(duì)性強(qiáng)的個(gè)體化出院宣講，鼓勵(lì)患者坦然面對(duì)院外生活，教會(huì)患者做好心理調(diào)適，從而保證患者離院后的安全和生活質(zhì)量。

1.2.3 其他心血管疾病 貢歡歡和王琴［20］研究顯示房顫射頻消融術(shù)后患者的出院準(zhǔn)備度處于較高水平，但護(hù)士仍需依照影響因素?cái)M定個(gè)性化出院準(zhǔn)備計(jì)劃，做好患者的離院安全。李明士等［21］調(diào)查顯示高血壓患者出院準(zhǔn)備度處于較高水平，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注老年、自理能力下降、有心腦血管病史、自我效能得分較低的患者，為其提供高質(zhì)量的出院指導(dǎo)，加強(qiáng)健康宣教與隨訪，有待進(jìn)一步探討出院準(zhǔn)備低患者的干預(yù)。郭萬鵬等［22］分析139例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者，得出主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度位居中等偏上水平，有待提高。龔瑤和彭彩虹［23］調(diào)查139例心臟瓣膜置換術(shù)后患者發(fā)現(xiàn)其出院準(zhǔn)備度水平一般，亟待提高，患者感知的個(gè)人狀態(tài)得分不理想。唐孟言等［24］調(diào)查顯示永久起搏器植入患者出院準(zhǔn)備度呈中等水平。張成彬［25］研究顯示房顫患者出院準(zhǔn)備度位于較高偏下水平。以上研究均顯示醫(yī)務(wù)工作者更應(yīng)該關(guān)注心血管疾病手術(shù)患者，注重出院健康宣教，實(shí)施個(gè)性化的出院服務(wù)，提升其出院準(zhǔn)備度；更應(yīng)鼓勵(lì)患者配合進(jìn)行早期康復(fù)，采取有效措施，強(qiáng)化出院指導(dǎo)，鼓勵(lì)家屬積極參與，運(yùn)用云端提供照護(hù)方案，并定期隨訪，滿足患者及其家屬需求。

1.3 醫(yī)護(hù)人員因素 程婧等［18］調(diào)查顯示，出院指導(dǎo)質(zhì)量、自我護(hù)理指數(shù)均和CHF患者的出院準(zhǔn)備度水平相關(guān)。CHF患者自我護(hù)理指數(shù)總分及各維度均處于低水平，大部分患者仍缺乏自我護(hù)理的意識(shí)和技能，并與出院準(zhǔn)備度水平呈正相關(guān)。出院指導(dǎo)質(zhì)量的關(guān)鍵是醫(yī)護(hù)患之間的有效溝通，這與醫(yī)生的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)、護(hù)士的個(gè)人因素（如護(hù)士的學(xué)歷、職稱、護(hù)士的配給、護(hù)士溝通技巧、協(xié)調(diào)能力等）、健康教育路徑、出院計(jì)劃的制定與實(shí)施，護(hù)士給予的個(gè)體化指導(dǎo)均會(huì)影響患者出院準(zhǔn)備度的水平。出院指導(dǎo)質(zhì)量可以量化、質(zhì)控，且可干預(yù)。

2 心血管疾病患者出院準(zhǔn)備度干預(yù)研究現(xiàn)狀

巴基斯坦研究發(fā)現(xiàn)，出院準(zhǔn)備狀態(tài)與焦慮、工作環(huán)境有關(guān)，一些研究焦慮患者探討護(hù)理出院指導(dǎo)對(duì)心力衰竭患者出院后護(hù)理管理的影響，有些研究了干預(yù)措施對(duì)出院準(zhǔn)備的影響，有些研究了護(hù)士環(huán)境和教育對(duì)出院準(zhǔn)備的影響［26-28］?；谏鲜鲂难芗膊』颊叱鲈簻?zhǔn)備度諸多因素影響，研究者嘗試使用各種干預(yù)方法，提高患者出院準(zhǔn)備度。通過文獻(xiàn)查閱，現(xiàn)總結(jié)如下。

2.1 組織出院計(jì)劃團(tuán)隊(duì) 夏麗莉等［29］研究按照以下步驟：評(píng)估需求、制定計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃、轉(zhuǎn)介與跟蹤服務(wù)，對(duì)老年慢性心力衰竭患者出院準(zhǔn)備干預(yù)，結(jié)果能夠降低老年慢性心力衰竭患者的住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用。孫紅俠等［30］通過對(duì)60例青年急性心肌梗死患者實(shí)施出院計(jì)劃護(hù)理，提高了患者對(duì)危險(xiǎn)因素的認(rèn)知，減少了急性心臟事件的發(fā)生。婁蘭蘭等［31］研究也證實(shí)出院計(jì)劃干預(yù)可降低冠脈支架植入患者心血管事件發(fā)生率及再入院率、提高其遵醫(yī)行為并改善生活質(zhì)量。胡永瓊和鄧云霞［32］應(yīng)用出院計(jì)劃模式對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行護(hù)理，能提高患者的自護(hù)能力。

2.2 健康教育方式多樣化 王家美等［33］研究冠狀動(dòng)脈介入治療患者應(yīng)用專科知識(shí)宣傳冊(cè)、?？平】到逃改?、視頻、電教模具展示和?？平逃笾v堂等形式進(jìn)行出院宣教，從患者住院第1天起，分5 d依次進(jìn)行疾病知識(shí)、生活方式、藥物知識(shí)、突發(fā)事件、心理疏導(dǎo)等內(nèi)容指導(dǎo)，取得良好效果，冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后患者自我管理能力得到提高。多種方式相結(jié)合的健康教育，能提升患者接受能力。

2.3 其他干預(yù)模式 腦卒中患者采取以家庭照護(hù)者需求為導(dǎo)向的出院準(zhǔn)備計(jì)劃取得良好效果［34］。提升早產(chǎn)兒出院家庭準(zhǔn)備度的措施有三特護(hù)理、微信健康教育和最佳循證實(shí)踐方案，干預(yù)均取得較好效果［35-37］。研究顯示照顧者賦權(quán)能力可提高過敏性紫癜患兒出院準(zhǔn)備度。膝關(guān)節(jié)置換患者參與健康照護(hù)方案的構(gòu)建可有效提高出院準(zhǔn)備度［38］。基于授權(quán)理論自我管理模式在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院準(zhǔn)備服務(wù)中取得了顯著效果［39］。

3 小 結(jié)

國內(nèi)心血管疾病患者出院準(zhǔn)備度研究剛起步，多數(shù)停留在找影響因素的調(diào)查研究，多關(guān)注冠心病患者、心衰患者、高血壓患者和永久起搏器植入患者，未見房顫患者出院準(zhǔn)備度相關(guān)報(bào)道?？蓢L試對(duì)房顫患者進(jìn)行調(diào)查，探究其出院準(zhǔn)備度感知及影響因素，以期為臨床護(hù)士制定干預(yù)措施提供有價(jià)值的參考。我們可參考早產(chǎn)兒等出院準(zhǔn)備度的成熟研究，盡快構(gòu)建適合心血管病患者的最佳循證干預(yù)方案，提升心血病患者出院準(zhǔn)備度。