陳國吉，王健

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院／深圳市寶安中醫(yī)院（集團），廣東深圳518000

《傷寒雜病論》與《神農(nóng)本草經(jīng)》《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》并稱中醫(yī)四大經(jīng)典，為東漢醫(yī)家張仲景所著，是現(xiàn)存最早的集理法方藥于一體的中醫(yī)臨床著作，開創(chuàng)辨證論治之先河，被后世醫(yī)家奉為圭臬。在《傷寒雜病論》原序中提到，此書是仲景“勤求古訓(xùn)，博采眾方，撰用《素問》《九卷》《八十一難》《陰陽大論》《胎臚》《藥錄》并平脈辨證”而成?，F(xiàn)《藥錄》《陰陽大論》《胎臚》早已亡佚，仲景的理論、治法思想尚可從《素問》《八十一難》等書中追尋，但其組方、用藥思想基礎(chǔ)似無跡可尋?！夺樉募滓医?jīng)》序：“伊尹以元圣之才，撰用神農(nóng)本草，以為湯液；張仲景論廣《伊尹湯液》，為十數(shù)卷，用之多驗?！蔽覈嗅t(yī)訓(xùn)詁專家、中醫(yī)文獻學(xué)專家錢超塵在其著作《傷寒論文獻通考》中推理得出，《傷寒雜病論》是仲景對《伊尹湯液》整理及補充后寫成［1］。而《伊尹湯液》是伊尹依據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》寫成，謂“是仲景本伊尹之法，伊尹本神農(nóng)之經(jīng)，得不謂祖述大圣人之意乎”？現(xiàn)《伊尹湯液》也已亡佚，僅《神農(nóng)本草經(jīng)》存世。此書是我國現(xiàn)存最早的一部中藥學(xué)專著，系統(tǒng)地總結(jié)了漢代以前的臨床用藥經(jīng)驗，書中記載藥物的功效簡樸實用，可謂“辨癥用藥”之鼻祖。因戰(zhàn)亂、饑荒等種種原因，《傷寒雜病論》的流傳歷經(jīng)坎坷，至宋朝，林億、孫奇等人整理出《傷寒雜病論》中的一部分，名《傷寒論》。林億序文：“今先校訂張仲景《傷寒論》十卷，總二十二篇，證外合三百九十七法，除重復(fù)定有一百一十二方?！辈凰恪督饏T要略》，僅《傷寒論》中便有112首處方，5條或然證條文指《傷寒論》第40條（小青龍湯）、第96條（小柴胡湯）、第316條（真武湯）、第317條（通脈四逆湯）、第318條（四逆散）。此5條條文在給出主要方證及處方的基礎(chǔ)上描述了可能出現(xiàn)的癥狀及其用藥加減，今選之以分析其加減用藥規(guī)律與《神農(nóng)本草經(jīng)》之間的聯(lián)系。

1 《傷寒論》及《神農(nóng)本草經(jīng)》版本選擇

經(jīng)過近1800年的流傳，目前《傷寒論》可知的版本迭出，有唐本、宋本、成本、康治本、敦煌本、桂林本等，其中以林億校訂的宋本得到普遍認可，宋本原版早已遺失，僅留存明代趙開美基于宋本輯刻的《傷寒論》，稱趙刻本，北京人民衛(wèi)生出版社《傷寒論》基于趙刻本［2］，故今選之。《神農(nóng)本草經(jīng)》原書已失傳，據(jù)中醫(yī)本草文獻學(xué)專家尚志鈞考證［3］，現(xiàn)存的諸家輯本皆出自宋代唐慎微的《證類本草》?，F(xiàn)存《神農(nóng)本草經(jīng)》版本有森本、盧本、孫本、顧本等9版，其中以群聯(lián)出版社影印的日本森立之的版本最接近舊觀［4］，故今選森本《神農(nóng)本草經(jīng)》［5］（以下簡稱《本經(jīng)》）。

2 《傷寒論》中的“證”字解

后世謂《傷寒論》開創(chuàng)了辨證論治之先河，細讀《傷寒論》可發(fā)現(xiàn)其中并無“辨證論治”這一術(shù)語，只在其序中提到了“平脈辨證”。辨證論治是后人對仲景學(xué)術(shù)思想的總結(jié)。辨證論治中的“證”字是這一概念的重點。《傷寒論》中所指的“證”與現(xiàn)代中醫(yī)理論中的“證”并不對等?，F(xiàn)代中醫(yī)教材理論中的“證”指疾病過程中某一階段的病理概況，即證候、證型，與癥狀、體征相區(qū)分。山西中醫(yī)名家門九章指出，《傷寒論》中的證有3層含義，即癥狀之證、規(guī)律性癥狀組合之證、理論之證［6］。癥狀之證是辨證的基本單位，有規(guī)律的一系列癥狀組合之證可理解為現(xiàn)今俗稱的方證，如桂枝證、柴胡湯證等，理論之證與《傷寒論》的六經(jīng)病中“病”之一字概念相近，接近現(xiàn)代的證候之證。由以上可知，現(xiàn)代中醫(yī)教材的“辨證論治”辨的是證候、證型，而仲景之“辨證論治”則包括辨癥狀、辨方證、辨證候。從本文首段敘述可知，仲景的藥理學(xué)基礎(chǔ)應(yīng)本于《本經(jīng)》，故下面將從《傷寒論》5條或然證條文討論仲景對《本經(jīng)》用藥思想的繼承與發(fā)展，在繼承其“辨癥用藥”的基礎(chǔ)上仲景也發(fā)展了“辨證用藥”。

3 5條或然證條文對《本經(jīng)》用藥思想的繼承與發(fā)展

3.1 5條或然證條文聯(lián)系《傷寒論》中共計112首方，但只有上述5條條文涉及或然證，并且在方后給出相應(yīng)的用藥加減，可想而知這5條條文之間必然存在某種聯(lián)系或規(guī)律。

3.1.1 水氣為病，或證叢生第40條曰：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！钡?16條曰：“少陰病……腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！毙∏帻垳珬l文及真武湯條文中均明確指出水氣為其根本病因，不同的是小青龍湯證屬外寒內(nèi)飲，真武湯證屬陽虛水泛。仲景所謂之水氣與今所說之痰飲類似，水氣致病廣泛，變動不居，停留在不同病位便會產(chǎn)生不同的癥狀，從而導(dǎo)致或然證的產(chǎn)生。

3.1.2 樞機不利，病邪進退第96條曰：“傷寒五六日中風……或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”屬少陽病。少陽屬三陽經(jīng)之樞機，居半表半里，邪進則入里為陽明病，邪退則出表為太陽病，病邪或進或退，故見或然證。第317條曰：“少陰病……或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。”第318條曰：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！本鶎偕訇幉　Ｓ仍跊苷f：“少陰為三陰之樞……其進而入則在陰，退而出則就陽，邪氣居之，有可進可退時上時下之勢［7］?！毙霸谏訇帲枤庥舳?，氣機不宣，發(fā)為四逆散證，陽氣郁遏在不同位置便可見不同癥狀，故見或然證；陰寒內(nèi)盛，格陽于外，發(fā)為通脈四逆湯證，陰寒結(jié)于內(nèi)外上下不同病位則見不同癥狀。

3.1.3 辨別病位而加減用藥由以上可知，此5條或然證條文之病邪或病位均有易變的特性，故在辨別主證給出相應(yīng)的方證后，再根據(jù)不同或然證辨別病邪之所在不同而調(diào)整用藥。

3.2 統(tǒng)計分析小青龍湯證條文中有5個或然證，小柴胡湯證條文中有7個或然證，真武湯證條文中有4個或然證，通脈四逆湯證條文中有5個或然證，四逆散證條文中有5個或然證，總計5條條文中共有26次或然證。其中重復(fù)出現(xiàn)3次或咳、3次或利（包括微利、下利、泄利下重）、3次或腹中痛、3次或小便不利、2次或悸（包括悸及心下悸，小便不利）、2次或嘔、2次或渴，除此尚單獨出現(xiàn)或噎、或喘、或胸中煩而不嘔、或脅下痞硬、或小便利等共9次。

3.3 繼承《本經(jīng)》之辨癥用藥而加減

3.3.1 治咳用五味子、細辛、干姜小柴胡湯證加減謂：“若咳者，加五味子半升、干姜二兩。”真武湯證加減謂：“若咳者，加五味子半升，細辛一兩，干姜一兩?！彼哪嫔⒆C加減謂：“咳者，加五味子、干姜各五分?！薄侗窘?jīng)》謂：“細辛：主咳逆……久服明目，利九竅。”“五味子：主益氣，咳逆上氣……強陰?！薄案山褐餍貪M咳逆上氣，溫中止血……下利?！薄侗窘?jīng)》中五味子、細辛、干姜均有止咳逆之功效，且仲景之治咳名方小青龍湯、苓甘五味姜辛湯中均包含以上三者?？芍倬爸慰认灿梦逦蹲?、干姜、細辛。

3.3.2 治小便不利用茯苓小青龍湯證加減謂：“若小便不利、少腹?jié)M者，加茯苓四兩?！毙〔窈鷾C加減謂：“若心下悸，小便不利者，加茯苓四兩”。四逆散證加減謂：“小便不利者，加茯苓五分?！闭嫖錅C條文謂：“少陰病……腹痛，小便不利……其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！闭嫖錅C條文主證中有小便不利這一癥狀，方中藥物便包含茯苓，而或然證中有小便利，故方后加減謂：“若小便利者，去茯苓?！薄侗窘?jīng)》謂：“茯苓：主胸脅逆氣，憂恚，驚邪，恐悸……利小便。”仲景治小便不利喜用茯苓，其小便通利者則不用茯苓。

3.3.3 治渴用栝樓根小青龍湯證加減謂：“若渴，加栝樓根三兩?！毙〔窈鷾C加減謂：“若渴，加栝樓根四兩?！薄侗窘?jīng)》謂：“栝樓根：主消渴，身熱，煩滿。”仲景方之柴胡桂枝干姜湯、栝樓牡蠣散、栝樓瞿麥丸中均用栝樓根治渴，可見仲景對栝樓根治渴這一功效十分認可。

3.3.4 治腹痛用芍藥小柴胡湯證加減謂：“若腹中痛者，加芍藥三兩。”通脈四逆湯證加減謂：“腹中痛者，加芍藥二兩。”《本經(jīng)》謂：“芍藥：主邪氣腹痛，除血痹……止痛?！钡?79條曰：“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之?！笨芍倬跋灿蒙炙幹胃雇?。

以上均體現(xiàn)了仲景對《本經(jīng)》辨癥用藥的繼承，但若僅憑一癥而不辨證便確立用藥未免落入下乘。治咳屬寒者非五味子、細辛、干姜莫屬，但若治懸飲之咳喘則須用十棗湯泄肺逐飲；治小便不利屬濕熱者則用茵陳蒿、梔子等，如第260條曰：“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之?！敝慰室嘤杏萌藚⒄?，如第26條曰：“大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之?！敝胃雇磳倨㈥庰鰷邉t用芍藥除血痹、破陰結(jié)，若兼虛寒者則須加用附子溫里，如四逆散（方中有芍藥）證加減謂：“腹中痛者，加附子一枚。”可見仲景對《本經(jīng)》之辨癥用藥并非按圖索驥，而是“辨證”看待。

3.4 對《本經(jīng)》用藥之發(fā)展

3.4.1 治利因病性、病位、病因有不同5條或然證條文中共出現(xiàn)3次或利，包括小青龍湯證的或微利、真武湯證的或下利、四逆湯證的或泄利下重，分別用了蕘花、干姜、薤白。小青龍湯證加減謂：“若微利，加蕘花?！表毺貏e指出蕘花與芫花并不一樣，因現(xiàn)代中藥學(xué)教材中只有芫花而無蕘花，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)子多誤以為“蕘”字為“芫”之繁體字，不可不辨［8］。真武湯證加減謂：“若下利者，加干姜二兩?！毙∏帻垳C與真武湯證均為水氣致病，皆有或利，何以用藥不同？小青龍湯證屬外寒內(nèi)飲，《本經(jīng)》謂：“蕘花：味苦平寒，下十二水……蕩滌腸胃中留癖飲食?！惫手倬耙允伝ㄐ鼓c中之飲而治利，取通因通用之意；真武湯證屬陽虛水泛，《本經(jīng)》謂：“干姜：味辛溫，溫中……腸澼下痢?！惫嗜「山獪刂谢嬕灾卫?，所謂：“病痰飲者，當以溫藥和之?！彼哪鏈C加減謂：“泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升。”四逆散湯證屬少陰病，邪進而入厥陰，厥陰肝經(jīng)受阻，肝氣失于疏泄，大腸失于傳導(dǎo)，故見泄利下重?！侗窘?jīng)》謂：“薤：主金瘡瘡敗，輕身不饑耐老?！辈⑽刺岬睫子兄卫π?，但《金匱要略》以瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯治胸痹病，可知仲景用薤白取其通陽散結(jié)、行氣導(dǎo)滯之意。故亦可用薤白疏泄肝氣、通調(diào)大腸以治泄利下重。如《本草綱目》謂：“薤白治少陰病厥逆泄利及胸痹刺痛，下氣散血?！毙∏帻垳C之利病性屬實、病位在腸、病因為飲；真武湯證之利病性屬虛、病位在脾、病因為飲；四逆散證之利病性屬實、病位在肝、病因為郁。三者之利病性、病位、病因皆不同，故用藥不同。

3.4.2 喘去麻黃、加杏仁因病勢已入里關(guān)于小青龍湯證加減：“若喘，去麻黃，加杏仁半升。”一直留有“疑非仲景意”的討論，有學(xué)者專門就此寫出文章，認為去麻黃為表邪已解之故［9］，筆者十分同意此觀點?！侗窘?jīng)》謂：“麻黃……發(fā)表出汗……止咳逆上氣。”“杏仁……主咳逆上氣……喉痹下氣?！敝倬奥辄S、杏仁均用以治咳喘，且常同用，何以此處要去麻黃而加杏仁。麻黃除治喘外尚有發(fā)汗之力，小青龍湯解表蠲飲，表里同治，但若表解后仍用麻黃就恐發(fā)汗而徒傷陽氣，陽氣傷則水飲難消。其方后加減有4個或然證均去麻黃，表明此時其表邪已解而水飲之邪入里致病，其在腸則致利，在腎經(jīng)則致噎（足少陰腎經(jīng)循喉嚨），在下焦則小便不利少腹?jié)M，在肺則為喘。雖麻黃亦主喘，但表解后陽氣虛，故宜去之以防耗傷陽氣，遂以杏仁代之。

3.4.3 茯苓、桂枝治悸有不同小柴胡湯證加減謂：“若心下悸，小便不利者，加茯苓四兩。”四逆散證加減謂：“悸者，加桂枝五分?！薄侗窘?jīng)》謂：“茯苓：主胸脅逆氣……恐悸……利小便。”桂枝卻并未提及有治悸之效，但仲景之桂枝加桂湯、桂枝甘草湯均用桂枝以治悸。仲景取茯苓治悸因其有利小便滲水飲之效，取桂枝治悸因其有溫通心陽之力，故若心陽虛而水飲泛者仲景則茯苓、桂枝同用，如茯桂甘棗湯。

3.4.4 栝樓根治渴，栝樓實寬胸除煩上面已經(jīng)說到仲景喜用栝樓根治渴，而小柴胡湯證加減謂：“若胸中煩而不嘔者，加瓜蔞實一枚。”《本經(jīng)》中并無瓜蔞實，只有“栝樓根：主消渴，身熱，煩滿?！钡倬胺街∠菪販?、瓜蔞薤白白酒湯等均用瓜蔞實以寬胸除煩。栝樓根、瓜蔞實分別為葫蘆科藤本植物栝樓的根及果實，仲景一物兩用，以根治渴，以實寬胸。

3.4.5 治嘔用生姜真武湯證加減謂：“若嘔者，加生姜足前為半斤?！蓖}四逆湯證加減謂：“嘔者，加生姜二兩?！敝倬爸螄I名方小半夏湯及治“食谷欲嘔”之吳茱萸湯均用大量生姜?！侗窘?jīng)》中只有干姜而無生姜，雖不知仲景是否為第一個用生姜治嘔之人，但后世知曉生姜可止嘔應(yīng)源于仲景無疑。

由以上知，仲景依據(jù)自身用藥經(jīng)驗，啟用了薤白治利、瓜蔞實寬胸、生姜止嘔、桂枝定悸，為中藥學(xué)的發(fā)展做出了自己的貢獻。除此之外尚可看出，仲景用藥加減不僅辨癥，尚辨病位、病性、病因、病勢，開“辨證用藥”之先河。

4 結(jié)語

《本經(jīng)》為中醫(yī)藥物學(xué)之鼻祖，開創(chuàng)“辨癥用藥”之法，書中所載藥物之功效至今用之亦多效廉，但對其糟粕我們也不必諱莫如深。仲景將其“辨癥用藥”發(fā)展為“辨證用藥”，在中醫(yī)發(fā)展史上留下濃墨重彩的一筆。所謂“天變不足畏，祖宗不足法，人言不足恤”。祖輩流傳下來的法規(guī)制度若不能適應(yīng)當前的需要，甚至有所阻礙，我們就必須勇于創(chuàng)新發(fā)展。就像仲景之于《本經(jīng)》一樣，我們對待《傷寒論》也須“辨證發(fā)展”。