殷鳳，張怡，李斌，郝彥偉，李佳欣，喻俊榕

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川成都610075

口腔異味，俗稱口臭，多與口腔不潔、齲齒及消化不良等因素有關(guān)?？跉馑岢簦槭秤徽?，脘腹脹滿者，多屬食積腸胃；口氣臭穢者，多屬胃熱；口氣腐臭或兼咳吐膿血，多屬內(nèi)有瘡瘍潰膿；口氣臭穢難聞，牙齦腐爛者，多為牙疳?。?］?？梢?，口臭癥狀常出現(xiàn)于火熱疾病中，并與脾胃、心、肺等臟腑相關(guān)。目前中醫(yī)對(duì)口臭辨證分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，歷代醫(yī)家對(duì)口臭的治療也多著眼于清熱瀉火，但有時(shí)收效甚微，或病勢反復(fù)，難以根治。小腸作為六腑之一，主受盛化物，分清泌濁，以和降為順，然其生理功能失調(diào)，容易釀生陰火，陰火上炎，可發(fā)為口臭。筆者通過觀察及總結(jié)臨床證治經(jīng)驗(yàn)，從小腸陰火論治口臭，常獲良效。

1 中醫(yī)對(duì)口臭的認(rèn)識(shí)

古代中醫(yī)典籍中就有與口臭相關(guān)的記載，如隋代巢元方《諸病源候論·口臭》曰：“口臭，五臟六腑不調(diào)，氣上胸膈。然腑臟氣臊腐不同，蘊(yùn)積胸膈之間，而生于熱，沖發(fā)于口，故令臭也”；宋代趙估《圣濟(jì)總錄·口齒門》中云：“口者脾之候，心脾感熱蘊(yùn)積于胃，變?yōu)楦畾?，府聚不散，隨氣上出熏發(fā)于口，故令臭也”；明代李梴《醫(yī)學(xué)入門》亦言：“脾熱則口甘或臭，口臭者胃熱也”；清代吳謙《醫(yī)宗金鑒·口舌證治》謂：“口出氣臭，則為胃熱”?，F(xiàn)代中醫(yī)對(duì)口臭的辨證分型主要有：脾胃蘊(yùn)熱型、食滯胃腸型、心脾積熱型、肺熱壅盛型、勞郁型、腎虛熱型五種［2］。朱曙東教授認(rèn)為“郁則臭”，并從“脾在臭為香”的角度，治以芳香化濕濁、散郁火［3］；謝培元教授認(rèn)為口臭的病機(jī)主要在于胃陰虧虛，虛火上炎，其中胃陰虧虛為本，虛火上炎、脾胃濕熱為標(biāo)，故治以滋養(yǎng)胃陰為主［4］；也有醫(yī)家認(rèn)為是胃火上沖，濕氣釀濁所致，故治以健脾和胃、清熱利濕化濁［5］。相關(guān)研究顯示，口臭的病因大多與口腔及消化系統(tǒng)疾病相關(guān)，比如胃潰瘍、淺表性胃炎、慢性膽囊炎等，中醫(yī)證型約有19個(gè)，其中胃熱積中、脾腎陽虛肝郁型是較為常見的證型，本病病位在胃、脾、腎、肝、肺、膽、腸等臟腑［6］，且以實(shí)證為多，虛證次之，虛實(shí)夾雜證最少［7］。有研究表明，中醫(yī)治療口臭的常用藥物包括甘草、半夏、黃芩、梔子、藿香、黃連、生姜、竹茹、厚樸、茯苓、大黃、陳皮、枳實(shí)、薏苡仁、麥冬等，體現(xiàn)了清熱、除濕化濁之法［8］。可見，中醫(yī)對(duì)口臭病機(jī)認(rèn)識(shí)大多都?xì)w因于火熱、濕熱，而陰火之說鮮有論及，筆者觀察總結(jié)臨床證治經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病可從陰火論治。

2 陰火淺析

《脾胃論》言：“既脾胃氣衰，元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛，心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包絡(luò)之火，元?dú)庵\也?；鹋c元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位［9］。”至此，李東垣明確提出陰火，并詳細(xì)闡述其機(jī)制及治療。李東垣認(rèn)為，陰火的產(chǎn)生源于脾胃氣衰，可由元?dú)馓澨?、氣機(jī)郁滯、郁而化火所致［10］。脾胃為氣血生化之源，是人體之樞機(jī)。元?dú)怆m為先天之氣，但需依賴脾胃之化源充養(yǎng)，方可充盛不衰，倘若脾胃氣衰，化源不足，必定導(dǎo)致元?dú)馑ソ?，因虛而郁滯。再者，脾胃樞機(jī)機(jī)能下降，樞轉(zhuǎn)元?dú)獾牧α繙p弱，元?dú)獠坏庙槙尺\(yùn)行而郁滯；且脾胃虧虛，水濕內(nèi)生，若中焦樞轉(zhuǎn)力量減弱，水谷精微與水濕下流，滯于下焦，下焦乃元?dú)獍l(fā)源之地，下流之物必將阻礙元?dú)獾倪\(yùn)行，使其郁滯［11］。所以脾胃損傷，化源和樞機(jī)功能隨之下降，或虛或郁，而化生陰火，火性上炎，向上向外侵?jǐn)_全身各部。陰火易犯脾胃，一方面，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，陰火侵犯脾胃，氣機(jī)升降失調(diào)，清陽不升，濁陰不降，濁陰上泛于口，故口臭，正如《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》所說：“脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利”［9］；另一方面，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“脾主口……在竅為口”，脾經(jīng)“夾咽，連舌本，散舌下”；胃經(jīng)“入上齒中，還出夾口，環(huán)唇”［12］，火性炎上，陰火循經(jīng)上炎于口，發(fā)為口臭。心開竅于舌，陰火循心經(jīng)上炎于舌，熏蒸口腔，亦可發(fā)為口臭。而小腸作為脾胃系統(tǒng)的重要組成部分，其與陰火的產(chǎn)生及口臭的發(fā)病亦息息相關(guān)。

3 小腸與陰火的產(chǎn)生

小腸是消化系統(tǒng)的重要組成部分，中醫(yī)臟象學(xué)說認(rèn)為其主受盛化物，泌別清濁，具有“主降”的生理特性。小腸的生理功能及生理特性失調(diào)，均會(huì)使人體陰陽平衡失常，從而導(dǎo)致一系列病理產(chǎn)物的生成和疾病的發(fā)生，故此，陰火的產(chǎn)生與小腸密切相關(guān)。

3.1 小腸“化物”失常而生陰火李東垣認(rèn)為陰火是由脾胃虛弱，元?dú)馓澨摱a(chǎn)生的。這里所說的“脾胃”應(yīng)當(dāng)是指脾胃系統(tǒng)，其中也包括小腸。然而，作為脾胃系統(tǒng)最長的一段，小腸與元?dú)獾年P(guān)系常常被人們忽視，《素問·靈蘭秘典論》曰：“小腸者，受盛之官，化物出焉。”［12］受盛，即接受，以器盛物之意?；?，消化、化生、吸收之意。飲食物經(jīng)口腔牙齒的咀嚼及唾液的初步攪拌后，經(jīng)食管進(jìn)入胃，經(jīng)過胃酸、胃內(nèi)各種消化酶及胃的蠕動(dòng)完成初步消化，隨即進(jìn)入小腸，小腸是消化道最長的一段，也是表面積最大的一段，因此，經(jīng)胃腐熟后的食糜有充分的時(shí)間停留于小腸，小腸的蠕動(dòng)及其豐富的腺體、菌群、消化液將之消化為可被人體利用的精微物質(zhì)，并加以吸收，正如清代熊易在《中風(fēng)論·論治法》中曰：“（小腸）為受盛之地，變腐水谷，而后脾始挹其精微，以生氣血”。由此可見，精微物質(zhì)的生成部位主要在小腸，然后在脾氣的作用下轉(zhuǎn)化為氣、血，以滋養(yǎng)全身［13］。由此可見，氣、血生成的物質(zhì)基礎(chǔ)來源于小腸化物所產(chǎn)生的精微物質(zhì)，那么，不難得出這樣一個(gè)結(jié)論——小腸虛，精微物質(zhì)的生成便減少，氣、血虧虛，元?dú)庖簿吞澨?，火與元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)，陰火由是而生。

3.2 小腸“泌別清濁”失調(diào)而生陰火《醫(yī)學(xué)入門》記載：“小腸上接胃口，受盛其糟粕傳化，下達(dá)膀、廣，泌別其清濁宣通。”清，即指水谷精微；濁，即指食物殘?jiān)霸闫?；泌，分泌；別，分別。小腸泌別清濁的功能即是指飲食水谷經(jīng)過胃的初步消化腐熟后進(jìn)入小腸，再經(jīng)小腸“化物”作用后，分別為水谷精微和食物殘?jiān)鼉刹糠郑?4］。一方面，小腸將水谷精微加以吸收，為脾的升清提供物質(zhì)基礎(chǔ)；另一方面，小腸蠕動(dòng)，把食物殘?jiān)斔偷酱竽c。其中，小腸吸收的水谷精微經(jīng)脾的升清作用到達(dá)并滋養(yǎng)全身，食物殘?jiān)鼊t排出體外。倘若小腸泌別清濁的功能失調(diào)，一則水谷精微不能被正常吸收，不能為脾的升清提供充足的物質(zhì)，氣血化生乏源，元?dú)庖虼硕澨?，產(chǎn)生陰火；二則飲食物之糟粕不能正常排出體外，蓄積腸道，郁久而生熱化腐，陰火由是而生，且腐臭之氣循消化道上泛于口而出現(xiàn)口臭。此正是清陽不能升，濁陰不能降，而反郁并上逆化火之象［15］。

3.3 小腸“主降”紊亂而生陰火六腑以通為用，以降為順，小腸作為六腑之一，其氣當(dāng)主降，正如張景岳在《類經(jīng)·臟象》中提及：“脾氣化而上升，小腸化而下降。”如若小腸不降，一方面，人體氣機(jī)升降失調(diào)，氣郁腸道而生陰火；另一方面，食物殘?jiān)荒芟螺敶竽c而排出體外，蓄留腸道，郁久而化生陰火。小腸雖主降，但降中有升，正如前所述，小腸是飲食物消化吸收的主要部位，其對(duì)精微物質(zhì)的吸收體現(xiàn)了“升”的生理特性；食物進(jìn)入小腸后，能停留一定的時(shí)間，而不是隨即排出體外，也體現(xiàn)了小腸降中有升［14］。如果小腸主降太過，或只降不升，飲食物過快排出體外，得不到應(yīng)有的消化和吸收，脾氣散精無源，元?dú)馓澨摚幓鹩墒嵌?/p>

通過以上論述可以得出，小腸功能失調(diào)，容易釀生陰火，主要機(jī)制有二：一為元?dú)馓澨摱幓?，一為郁滯而生陰火。陰火上炎，熏蒸于口，發(fā)為口臭。

4 治療口臭當(dāng)重視小腸陰火

小腸陰火所導(dǎo)致的口臭，患者除了有口臭的癥狀，還應(yīng)兼見小腸功能失調(diào)的癥狀，并且這類證型的口臭，徒用清熱瀉火法往往不能收到滿意療效，甚則越治越重。此時(shí)應(yīng)當(dāng)抓住疾病的根本，標(biāo)本兼治，以本為主，使小腸功能恢復(fù)，則陰火消而口臭除。若為小腸功能失調(diào)而致元?dú)馓澨撜撸０橐婎^暈、乏力、疲倦、消瘦、腹瀉等癥狀，治療當(dāng)崇李東垣“甘溫除熱”之法；小腸不能化物而致元?dú)馓澨撜?，治以溫補(bǔ)，小腸健運(yùn)，元?dú)獬渥愣幓鹱韵?，可選用補(bǔ)中益氣湯；小腸不能泌清及小腸降中無升而致元?dú)馓澨撜?，可選用調(diào)中益氣湯；若為小腸功能失調(diào)而致郁滯者，常伴見腹脹、便秘等癥狀，治當(dāng)益氣散火，可選用升陽散火湯，并適當(dāng)加用理氣消導(dǎo)藥，如厚樸、木香、陳皮、枳殼、山楂、萊菔子、黃芩、黃連等［16］；同時(shí)可適當(dāng)選用芳香類藥物，因其性味辛散，不僅可以升清，又能散火，還能清新口氣，可謂標(biāo)本兼顧。

5 病案舉例

患者代某，女，49歲，2018年9月19日初診。主訴：反復(fù)口臭、口腔潰瘍3個(gè)月，加重2天?？滔掳Y見：口臭、口腔潰瘍，下腹正中部脹滿不適伴排便感，大便每天2～3次，有大便不盡感，時(shí)有腹痛，納食尚可，眠差、夢多，舌淡苔白膩。中醫(yī)診斷：口臭（小腸升降失調(diào)、陰火上擾）；治法：運(yùn)腸寧心，理氣散火；處方：升陽散火湯加減，藥味如下：柴胡15 g，枳實(shí)10 g，白芍20 g，薏苡仁20 g，蒼術(shù)10 g，厚樸15 g，升麻5 g，黨參15 g，生白術(shù)20 g，龍眼肉10 g，首烏藤20 g，遠(yuǎn)志10 g，大腹皮10 g，苦杏仁10 g，益母草10 g，木香10 g，紅曲6 g，生甘草6 g。6劑，水煎服，每日1劑，分3次飯后溫服。

二診：2018年9月26日，患者服藥1周后口臭、口腔潰瘍較前緩解，晨起口臭稍明顯，腹痛緩解，大便每日1次，色質(zhì)正常，仍感下腹正中部脹滿，納可，睡眠較前改善。舌淡紅苔白稍膩。上方加青皮10 g，紫蘇梗10 g，黃芩10 g，繼續(xù)服用6劑。

三診：2018年10月3日，未聞及明顯口臭，口腔潰瘍好轉(zhuǎn)，未再新發(fā)口腔潰瘍，無明顯腹部脹滿感，大便調(diào)，納眠可，舌淡紅苔白。上方減青皮、龍眼肉、大腹皮，繼續(xù)服用6劑。

四診：2018年10月10日，患者口臭已消除，未發(fā)口腔潰瘍，無腹脹等不適，納眠可。舌淡紅苔薄白。上方減木香，繼續(xù)服用4劑，2日1劑，每日2～3次，服完后停藥。隨訪3個(gè)月癥狀未復(fù)發(fā)。

按語：患者病情反復(fù)發(fā)作，病程較長。小腸升降失調(diào)，當(dāng)降不降，氣機(jī)郁滯，陰火內(nèi)生，上炎于口，故反復(fù)口臭、口腔潰瘍；小腸升降不能，氣行不暢，故下腹部脹滿不適伴排便感及大便不盡感；氣機(jī)郁滯，“不通則痛”，故時(shí)有腹痛；手太陽小腸經(jīng)與手少陰心經(jīng)相表里，小腸陰火循經(jīng)上擾心神，故眠差，夢多；小腸生理功能失調(diào)，氣血化生之源虧虛，元?dú)馓澨?，舌體失養(yǎng)，故舌質(zhì)淡，苔白膩乃氣虛不能運(yùn)行津液，津液凝聚為濕之象。治以運(yùn)腸寧心，理氣散火。方選升陽散火湯加減。柴胡為君藥，以疏暢氣機(jī)，并能發(fā)少陽之火。李東垣說：“膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬化安，故膽氣春升，則余臟從之；膽氣不升，則飧瀉、腸癖不一而起”［9］，可見膽氣的升發(fā)對(duì)于脾胃功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)有重要的促進(jìn)作用［17］?！吧訇栃写毫睿f化之根蒂也。更少加柴胡，使諸經(jīng)右遷，生發(fā)陰陽之氣，以滋春之和氣也”［9］，因此柴胡還具有生發(fā)膽氣的作用，以此來促進(jìn)脾胃、腸道功能的恢復(fù)。枳殼、厚樸、大腹皮、木香行氣以助小腸通降，與柴胡相配，升降相依，以助恢復(fù)小腸之升降；薏苡仁、蒼術(shù)燥濕；肺主氣，主宣發(fā)肅降，對(duì)人體全身氣機(jī)的調(diào)節(jié)有重要作用，故配伍苦杏仁，降肺氣以輔助小腸之氣的順降；白芍、甘草酸甘化陰以和中，配伍小劑量升麻升清，一則升陽散火，以助消散陰火，李時(shí)珍《本草綱目》曰：“用治陽氣郁遏，及元?dú)庀孪葜T病，時(shí)行赤眼，每有殊效”；二則升降兼顧，以防通降太過，王好古《湯液本草》云：“發(fā)散本經(jīng)風(fēng)邪，元?dú)獠蛔阏?，用此于陰中升陽氣上行”，正符合小腸以降為主、降中有升之生理特性；黨參、生白術(shù)、紅曲健運(yùn)中焦，補(bǔ)氣血生化之源以固本，使元?dú)獬涠幓鹣?；龍眼肉、何首烏藤、遠(yuǎn)志寧心安神，以輔助改善失眠多夢之癥；加益母草活血祛瘀。

升陽散火湯始見于《內(nèi)外傷辨惑論》?！镀⑽刚摗吩唬骸爸文凶?jì)D人四肢發(fā)熱，肌熱，筋痹熱，骨髓中熱，發(fā)困，熱如燎，捫之烙手，此病多應(yīng)血虛而得之，或因胃虛過食冷物，抑遏陽氣于脾土，火郁則發(fā)之?！保?］此方所治之發(fā)熱皆是陰火所致，其病因病機(jī)為脾胃虧虛，樞機(jī)功能減退，氣機(jī)升降失常，清陽不升，濁陰不降，郁于脾土而發(fā)熱；脾胃氣虛，運(yùn)化不能而導(dǎo)致元?dú)鉄o以化生，濕濁停聚，郁而發(fā)熱［17］。方中運(yùn)用柴胡、防風(fēng)、升麻、葛根、羌活等大量風(fēng)藥，因風(fēng)藥辛散，能發(fā)散郁火，因此是李東垣“火郁發(fā)之”的代表方之一。雖然對(duì)于此方的運(yùn)用，李東垣所述均為發(fā)熱疾病，但中醫(yī)注重辨證論治，只要病機(jī)相同，即可異病同治。已有醫(yī)家將此方用于口臭的治療，如長期嗜食冷飲及肥甘厚膩之物，導(dǎo)致脾陽受損，濕濁內(nèi)生，進(jìn)而脾胃功能升降失常，濕阻化火，上蒸于口導(dǎo)致口臭者，即辨證屬脾陽郁滯、濕阻化火證，這正體現(xiàn)了李東垣的“陰火論”。其核心病機(jī)為脾胃氣虛、氣機(jī)郁閉而生熱，予升陽散火湯加減治療［18］。此類口臭與本文所舉口臭之病機(jī)頗為相似，然本文更注重小腸陰火。況脾胃、腸道同屬中焦，究其核心均為陰火所致，病機(jī)相符，故而可用之加減治療。

6 小結(jié)

口臭作為一個(gè)癥狀，常見于消化系統(tǒng)疾病之中，而小腸作為消化系統(tǒng)的重要組成部分，其生理病理常常在中醫(yī)辨證論治中被忽略。治療口臭時(shí)，若常規(guī)的中醫(yī)治法不能取得滿意療效，根據(jù)患者的具體情況，不妨考慮小腸生理功能、生理特性及其與陰火的密切關(guān)系，從小腸陰火的思路分析思考，以期收到良效。