姚嘉良，劉海濤，趙外榮，田建輝，2

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200032；2.上海市中醫(yī)藥研究院中醫(yī)腫瘤研究所，上海200032

原發(fā)性肝癌作為第五大常見腫瘤疾病，其五年生存率僅為18%［1］。腫瘤相關(guān)性抑郁是原發(fā)性肝癌最常見的并發(fā)癥之一，重視肝癌合并抑郁狀態(tài)的治療具有重大臨床意義。現(xiàn)代醫(yī)療模式強(qiáng)調(diào)“身心醫(yī)學(xué)——生理心理綜合治療”，逐漸趨同于中醫(yī)學(xué)核心理論的整體觀念。臨床常將肝癌作為形質(zhì)性疾病，抑郁狀態(tài)則被視為心理疾病，采用形神并調(diào)的策略從少陽治療肝癌合并抑郁狀態(tài)［2］，可提高療效。

1 肝癌合并抑郁嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量

1.1 流行病學(xué)調(diào)查肝癌相關(guān)性抑郁，是一種肝癌患者因疾病發(fā)生發(fā)展而并發(fā)的，以心理狀態(tài)和身體機(jī)能低下為特征的綜合狀態(tài)。表現(xiàn)為心理狀態(tài)上情緒低迷、興趣消減，身體機(jī)能上精力不足、體力缺乏，嚴(yán)重者可有自罪觀念及自殺傾向［3］。癌癥患者心理問題主要集中在焦慮和抑郁兩種狀態(tài)，其患病率分別為26.49%和66.72%［4］，癌癥伴發(fā)抑郁是一種比焦慮更常見的心理問題。中國腫瘤患者伴有抑郁狀態(tài)的發(fā)病率約為17.5% ～95.3%，肝癌患者伴發(fā)抑郁狀態(tài)的發(fā)病率約為68.42%［5］，成為嚴(yán)重影響患者肝癌患者生存質(zhì)量的并發(fā)癥。

1.2 肝癌與抑郁的相互作用機(jī)制抑郁是影響肝癌預(yù)后的獨立危險因素［4］，肝癌患者常因確診及病情的發(fā)展變化并發(fā)不同程度的抑郁狀態(tài)，而抑郁狀態(tài)又可以反過來影響肝癌患者的病情進(jìn)展。

抑郁可以影響人體下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）的平衡，導(dǎo)致神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)紊亂，促進(jìn)癌癥患者的病情進(jìn)展［6］。研究發(fā)現(xiàn)，抑郁狀態(tài)主要通過影響去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，擾亂機(jī)體內(nèi)分泌穩(wěn)態(tài)，釋放CRP、TNF等炎癥因子［7］，介導(dǎo)免疫炎癥反應(yīng)，影響肝癌的發(fā)生發(fā)展。并且癌癥患者抑郁程度與炎癥因子的水平密切相關(guān)［8］?；颊咭钟舫潭仍街?，其血清CRP、hs-CRP水平越高，無進(jìn)展生存期及總生存期越短。另一方面，活躍的HPA軸以引起糖皮質(zhì)激素（GCs）的過度釋放，導(dǎo)致腫瘤浸潤NK細(xì)胞中PD-1／PD-L1的表達(dá)上調(diào)［9］，抑制NK細(xì)胞活性，誘導(dǎo)腫瘤免疫逃逸，最終導(dǎo)致肝癌進(jìn)展。

2 少陽為樞的理論溯源

2.1 少陽為臟腑經(jīng)絡(luò)之樞《靈樞·根結(jié)》有言：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。”少陽指足少陽膽經(jīng)和手少陽三焦經(jīng)兩條經(jīng)脈，有如樞機(jī)般調(diào)節(jié)太陽、陽明表里陽氣的正常出入運(yùn)轉(zhuǎn)。《說文解字》有：“樞，戶樞也”，即門的轉(zhuǎn)軸，主開合的樞紐，既是關(guān)鍵核心，又能調(diào)節(jié)控制?！鹅`樞·根結(jié)》曰：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。”太陽在表，主一身陽氣的敷布；陽明在表之里，主一身陽氣的收納；而少陽在表里之間，是轉(zhuǎn)輸陽氣的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?！端貑枴り庩栯x合論》云：“三經(jīng)者，不得相失也，搏而勿浮，命曰一陽?！眳蔷贤ā夺t(yī)醫(yī)病書》言：“蓋膽為少陽……輸轉(zhuǎn)一身之陽氣，體本陽也?！鄙訇栕鳛槿栔跏?，是機(jī)體陽氣出陰入陽之樞，是為陰轉(zhuǎn)陽的起始點?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰：“凡十一臟，取決于膽?！备小镀⑽刚摗吩唬骸澳懻?，少陽春升之氣……膽氣春升，則馀臟從之，所以十一臟皆取決于膽也?！备髋K腑經(jīng)絡(luò)的功能，皆賴肝膽少陽氣化功能的鼓舞。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“升降出入，無器不有?！鄙訇枮闃?，具體體現(xiàn)于肝膽疏泄之氣的斡旋，全身臟腑陰陽氣血的流轉(zhuǎn)輸布，皆賴肝膽之氣的疏泄，以及三焦氣道的暢達(dá)。

2.2 少陽為情志之樞少陽樞機(jī)具有啟動陽氣運(yùn)轉(zhuǎn)，溝通臟腑表里陰陽氣血，調(diào)暢情志及決斷應(yīng)變的功能［10］?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“肝者，將軍之官……膽者，中正之官，決斷出焉。”《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐?！比司哂衅咔楹臀逯荆橹具^及或不及則發(fā)為情志疾病，其核心病位在心肝。因心主神明與肝主疏泄功能是調(diào)節(jié)人體情志變化的主要因素?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸胺蚋握撸兄畬⒁?，取決于膽?！备尾鼗?，主謀慮之功能取決于膽之決斷，而心肝所主的精神活動與膽氣功能密切相關(guān)。膽氣充足則謀略有度，不畏情志劇變，膽氣郁阻不暢或不足，則憂愁思慮，心驚膽戰(zhàn)，惶惶不可終日。

3 少陽樞機(jī)不利是肝癌合并抑郁的核心病機(jī)

腫瘤相關(guān)性抑郁，可歸屬為中醫(yī)的“郁病”“臟躁”“百合病”“梅核氣”等范疇。肝癌可歸屬于“黃疸”“臌脹”“積聚”“肝積”等范疇。因病致郁，因郁致病，肝癌患者常合并抑郁，而抑郁又反過來加劇肝癌病情。肝癌與郁證病位均在肝，病機(jī)皆可因七情所傷，肝氣郁結(jié)所致。陽氣郁遏是導(dǎo)致抑郁癥發(fā)生發(fā)展的重要病機(jī)，樞轉(zhuǎn)少陽則具有快速抗抑郁的功能［11］。

3.1 肝癌與郁證的辨證分型《血證論》曰：“肝屬木……不致遏郁，則血脈得暢?！薄段飨獣菀乖掍洝分醒裕骸案位痨茏?，游行三焦，一身上下內(nèi)外皆能為病?！备伟┡c脾胃、腎、膽關(guān)系最為密切，病情變化可涉及上中下三焦。目前臨床上肝癌的證型，主要有肝郁脾虛、肝膽濕熱、肝熱血瘀、肝腎陰虛等，隨著病情發(fā)展變化，常合并血證、黃疸、腹水、神昏等癥狀?！兜は姆āち簟吩唬骸叭松T病，多生于郁。”郁證多因各種情志所傷，肝氣拂逆所致氣機(jī)郁阻，氣病及血，日久牽連他臟，變生他證。郁證的證型主要分為：肝氣郁結(jié)、氣郁化火、氣郁痰阻等實證，日久可發(fā)展為心神失養(yǎng)、心脾兩虛、肝腎不足等虛證，病及后期可演變?yōu)榘d狂癇等精神疾患［12］。

3.2 少陽與肝癌合并抑郁的關(guān)系《丹溪心法》提出六郁學(xué)說，其中氣郁是先導(dǎo)，情志內(nèi)傷是郁病的主要病因?！鹅`樞·本神》曰：“肝悲哀動中則傷魂，魂傷則狂妄不精?！备伟┖喜⒁钟魻顟B(tài)，主要表現(xiàn)為消極悲觀的行為活動及精神心理狀態(tài)，并且具有晨重夜輕的時間規(guī)律［13］。晨為陽氣始萌，對應(yīng)春升之少陽之氣，少陽為樞，開闔暢達(dá)，則一日陽氣隆盛，流轉(zhuǎn)輸布周身，若少陽樞機(jī)不利，則全身氣機(jī)郁滯不暢，周身不利，情志疾病加劇，病情反復(fù)。

4 調(diào)整少陽樞機(jī)，通治肝積與郁證

4.1 疏利樞機(jī)，療積解郁《金匱要略》曰：“若五臟元真通暢，人即安和。”田建輝［14］認(rèn)為，“通”是人體保持健康狀態(tài)的根本，竅通、氣血通、神通是機(jī)體健康的重要保證。氣機(jī)暢達(dá)則氣血運(yùn)轉(zhuǎn)通暢，氣血水道暢達(dá)無礙，則水、濕、瘀、痰等有形邪毒難以聚集成積。各種病理因素病起于內(nèi)，合邪于外，臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)不調(diào)，氣滯血瘀日久，影響臟腑經(jīng)氣傳導(dǎo)，從而發(fā)為積聚。肝積為氣滯、痰凝、毒聚、血瘀等多種病理因素積聚，導(dǎo)致周身氣血運(yùn)行輸布受阻，從而引發(fā)各種郁證，氣郁則血阻，氣血郁滯則臟腑功能失調(diào)，進(jìn)而引發(fā)情志不暢。肝癌合并抑郁的治療重在燮理少陽樞機(jī)，調(diào)整全身氣機(jī)，確保氣血津液精生成、輸布和排泄的暢達(dá)，使邪毒瘀阻皆有出路［15-16］?！吧訇枮闃小保瑯袡C(jī)不利則門戶開闔不利，三焦之氣血水流通不暢，滯礙三焦，有形邪阻擾亂無形之神，多致肝積合并郁證，因此治療肝癌合并抑郁的調(diào)治要點是調(diào)理少陽樞機(jī)，通達(dá)氣血，解郁安神［17］。

4.2 融中匯西，執(zhí)簡馭繁《傷寒論》曰：“胸滿煩驚……一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”肝癌合并抑郁狀態(tài)病人，常具有煩悶不安、失眠惡夢、心慌心悸等臨床癥狀，可以概括為“胸滿煩驚”的證候特點，可選用治少陽病經(jīng)典方柴胡加龍骨牡蠣湯，條達(dá)少陽樞機(jī)，鎮(zhèn)驚安神。研究發(fā)現(xiàn)［18］，柴胡加龍骨牡蠣湯能夠平衡人體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，有效治療抑郁類精神心理疾病。抑郁的具體機(jī)制尚未明晰，目前主要假說在于人體內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素（NE）和（或）5-羥色胺（5-HT）的含量失調(diào)［19］，而柴胡加龍骨牡蠣湯能夠升高大腦中的NE和5-HT水平，從而具有抗抑郁的作用。通過動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，柴胡加龍骨牡蠣湯能夠調(diào)節(jié)谷氨酸系統(tǒng)的受體表達(dá)，提高神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞效率，從而發(fā)揮快速抗抑郁的作用［20］。

5 立足“少陽為樞”，通調(diào)“形氣神”

《淮南子·原道訓(xùn)》曰：“形者，生之舍也；氣者生之充也；神者，生之制也。一失位則三者傷矣?！备伟┖喜⒁钟糇鳛榕R床常見問題，常因其定義不明晰，診療規(guī)范未定而未予重視。導(dǎo)師田建輝結(jié)合臨床實踐，創(chuàng)新中醫(yī)對形氣神理論的認(rèn)知，重視“神”在疾病治療中的重要性，認(rèn)為御神調(diào)氣療形，三者互為根本，御神為核心但常被忽視［21］。因此，治療腫瘤重在御神調(diào)氣，防治有形實積的形成為要。

《本草經(jīng)解》中言：“柴胡氣平，稟天中正之氣……升達(dá)膽氣，膽氣條達(dá)，則十一臟從之宣化……凡有結(jié)氣，皆能散之。”黃元御在《長沙藥解》中言半夏：“味辛，氣平……下沖逆而除咳嗽，降濁陰而止嘔吐……開胸膈脹塞，消咽喉腫痛，平頭上之眩暈，瀉心下之痞滿……妙安驚悸?！辈窈魃胂闹鹘?，臨床上田師對于惡性腫瘤的治療，常結(jié)合應(yīng)用柴胡半夏對藥，升降有序則少陽樞機(jī)開闔得利，全身氣血流注暢達(dá)，有形實積得以消散。

6 小結(jié)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”。目前對肝癌的治療主要圍繞腫瘤形質(zhì)的消除，立足于消癥散結(jié)，攻毒扶正之論，而常常忽略肝癌患者伴發(fā)的抑郁狀態(tài)等失神之變。以“少陽為樞”，調(diào)整少陽樞機(jī)治療肝癌合并抑郁狀態(tài)，重在調(diào)理全身氣機(jī)，屬于調(diào)“氣”的范疇。肝癌為“形”之亂，其并發(fā)的抑郁狀態(tài)為“神”之亂，而調(diào)少陽樞機(jī)為連接形神功能的核心。有形之“形”亂與無形之“神”亂，皆賴少陽樞機(jī)調(diào)“氣”之亂，方能統(tǒng)一形氣神三者，從而達(dá)到解郁安神的療效，療積卻疾。