史揚，柳紅芳，郭燕，南茜，安至超

1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院北京100700；2.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，北京100029

“腎藏精”理論源于《黃帝內經》，其對于中醫(yī)基礎理論及臨床治則的形成和發(fā)展影響甚篤。糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease，DKD）是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，已成為進展至終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）的首要原因［1］，延緩其病程進展刻不容緩。有研究提出補益腎精法可修復組織損傷并逆轉臟器功能［2-3］，且腎不藏精是DKD的核心病機［4］，運用補益腎精法在DKD治療中收效良好，與“腎藏精”之理論相合，故對此詳述，為臨床治療提供參考。

1 “腎藏精”理論的內涵

中醫(yī)理論認為“精”是構成人體和維持人體生命活動的最基本精微物質［5］，“精”始源于《黃帝內經》：“生之來謂之精”“夫精者，身之本也?！薄熬奔仁侨梭w生命的本源，又是一切生命活動的物質基礎。“腎藏精”作為合成詞首見于《靈樞·本神》，其言：“腎藏精，精舍志?！薄秱浼鼻Ы鹨健分^：“精者，腎之藏也?！笨芍I為精封藏之居所，納藏人體一身之精。唐代王冰注解：“五臟六腑精氣淫溢，而滲灌于腎，腎臟乃受而藏之?！边M一步闡明腎受納五臟六腑之精?，F多認為“腎藏精”包括以下幾種含義：腎主生長發(fā)育，主骨生髓，藏精納氣、主津液代謝以及腎藏精起亟、主外（應急功能）［6-8］?？偨Y來說，“腎藏精”有以下兩層含義：一即是指腎中收納封藏構成人體以及維持人體正常生命活動的基本物質——腎精；另一層含義即是指“腎藏精”的生理狀態(tài)，腎精充盈，不僅可維持其自身正常的生理功能，同時腎精的充盈可保證氣與臟腑的正常功能。

2 DKD核心病機——腎不藏精

現對于DKD病機的認識主要有三焦氣化學說、腎絡癥瘕學說、風邪致病學說、熱邪致病學說等［9］。對于DKD的病機認識雖眾說紛紜，但多數醫(yī)家認同腎虛是DKD的重要病機。腎精作為“腎藏精”生理功能的物質基礎，其充盈與否與DKD的發(fā)生、發(fā)展直接相關。糖尿病以陰虛燥熱、氣陰兩虛為其病程發(fā)展的基本病機，日久則耗傷人體陰精，“久病必窮腎”且腎又是精氣之居所，腎精虛損，“腎藏精”功能失常，無以主津液代謝產生肢體水腫、舌苔厚膩等濕濁內滯之象，無以固攝精微產生蛋白尿、夜尿頻多等精不斂固之象，無以化陽助氣產生氣短乏力、畏寒等陽虛之象，無以充潤陰液產生口干、目澀等陰虛之象，上述皆是腎不藏精的病理表現?，F代研究表明，具有修復DKD患者腎臟結構的干細胞［10］與“腎精”作用特點相似［11］，有腎臟保護功能的Klotho蛋白［12］，其生物學效應與“腎精”的作用特點高度吻合［13］。故腎不藏精是導致DKD 發(fā)生的核心病機［4，14］。

3 補益腎精法的應用

《難經》言：“損其腎者，益其精?！睆娬{對于腎虛證的治療應注重補益腎精。DKD的核心病機為腎不藏精，結合理論探討與臨床經驗，補益腎精法可分為以下幾類：填補腎精、補氣生精、固澀斂精、通補腎精以及調攝養(yǎng)精。

3.1 填補腎精，直達病源“五臟之虛，窮必及腎”，DKD患者多因久病消耗導致精氣大虛，腎不藏精。《黃帝內經》言：“精不足者補之以味?！敝委熤袘藐庂|味厚沉降之品填補腎精，用藥宜從重從純以達峻補腎精之力（此處峻補非指藥性而言，指量大力專，用藥精純）。臨床常用大量熟地黃直達病所?！夺t(yī)學啟源》言熟地黃“味厚，沉而降，陰也?！惫势溆糜诖瞬∽钍菓獧C?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》載：“熟地黃能補腎精?！笔斓攸S，味甘厚，色黑入腎，填精益髓、補血養(yǎng)陰，可直達病源填補腎中空虛，充盈精源。為求直達病源之精準、填補之力度，熟地黃用量宜大，臨床多用60～90 g，必要時可加量至120 g，正如冉雪峰先生所言：“凡大病需用大藥，藥量得當，力愈大而功愈偉。”熟地黃滋膩，大量使用恐有礙胃之弊，故對于脾胃虛弱患者熟地黃應慎用或減量應用，并注意顧護脾胃，配伍當歸、川芎、白術等消滯之品及砂仁、陳皮、炒麥芽、白豆蔻等消膩之品。藥理實驗表明，單味熟地黃可防止糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展［15-16］。黃精之功用頗類熟地黃，其對DN治療作用明顯［17-18］，補益腎精之力不及熟地黃，臨證中可于糖尿病或早期DKD患者應用。

糖尿病患者多因“糖毒”（內生火熱），日久耗竭陰精，陰精不足而出現“腎燥”［19］?！澳I燥”實屬腎精虧虛，火衰其本，導致陽虛或陰寒凝結，氣化無力，津液停聚輸布無能導致燥象［20］。“腎苦燥，急食辛以潤之”，對于此類精虛火衰致陽虛或寒凝的患者，為達填精之效，治療上應選用益精兼具“辛潤”之品，若僅用陰質厚味之品填精，則恐精生難以氣化，“油添”而“火不生”?！靶痢狈侵感猎锇l(fā)散之品，而是指以填精溫陽為主兼具辛味行散之功者，如巴戟天、淫羊藿、菟絲子、仙茅等藥物，在填補腎精之基礎上助精敷布通達。如《本草新編》言巴戟天“益精增志”，并言其甘溫補火而不爍水?！侗静萸笳妗份d淫羊藿“能益精氣”，且為手足陽明三焦命門之藥。巴戟天、淫羊藿均為味辛甘性溫之品，填精溫腎且無火燥傷精之弊，對于精虛火衰之證最是應機，臨證使用多為10～30 g。另《本草綱目》載：“肉桂下行，益火歸源，此東垣所謂腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通其氣者也?！逼潆m無益精之功，但與填補腎精藥物相伍，亦可發(fā)揮“辛潤”之效，且因其性大熱，故臨證用小量即可，多用3～6 g，以防助熱之弊，附子、細辛一類亦可作此用?！盁o陽則陰無以生”，故在填補腎精之“添油”的基礎上應用辛潤之藥以“撥火”，助腎精布散，發(fā)揮“腎藏精”正常生理功能。現代研究表明，辛味藥有改善胰島素抵抗作用［21］，臨證應注意此類藥物的應用。

《黃帝內經》言：“谷味咸，先走腎”“腎欲咸”“咸走血”。《本草述鉤元》言：“咸潤下而斂。”故用味咸之品可填補潤養(yǎng)腎精?！夺t(yī)宗必讀》載：“精能生血，血亦充養(yǎng)臟腑之精?！本?，精虛則血生乏源，血虛則精失所養(yǎng)。此類藥物多是血肉有情之品，以填補精血為主要功效，如紫河車、蛤蚧、肉蓯蓉、鹿角膠等?！渡褶r本草經疏》載紫河車“得精血之氣而結，能從其類以補之，是以主諸證也?！弊虾榆囄陡氏绦詼?，入心、肺、腎經，益精養(yǎng)血溫腎，對于精血虛極之DKD患者效果良好，臨證多用5 g?！侗静菔鲢^元》言肉蓯蓉“腎經血分藥也……峻補精血。”《本草新編》言蛤蚧“益精血”，二者皆可補益精血以達填補之功。臨證肉蓯蓉用量多15～30 g，蛤蚧多用3 g。此類藥物應慎用于實邪患者，臨證應酌情使用。填補腎精當為補益腎精法之基石，填充腎中空虛腎精方可堅實。

3.2 補氣生精，化生有源精，又常以精氣代稱，但精與氣實則不同，二者關系類似陰陽之互生互助。明代張介賓言：“精中無氣，則孤精于內，陰內無陽，則氣耗于外。”精氣互為依存，精衰則氣弱，氣耗則精脫?！娥B(yǎng)生秘旨》言：“積氣生精，不外神氣相守之功……凡精不足者，與欲開關者，俱宜用積氣生精之功?！惫恃a益腎精亦可從生氣入手，積氣以生精，氣立則精復。補氣生精之藥，臨床常選用黃芪、人參。黃芪為補藥之長，張元素言其“補五臟諸虛”。唐代甄權謂其“補腎，氣為水母也”。黃芪可補諸虛又固衛(wèi)除痹。臨證用量少則30 g多則60～120 g。DKD患者多以虛為本，用大量黃芪補氣、助真氣周于全身，以補后天脾土之力資先天腎中之精，用時多與熟地黃相伍，精氣同補，使腎精填而能積。黃芪用多易生實熱、脹滿等癥，故臨證使用應辨證酌情。對于易生熱證之人，臨床應用時可配伍白花蛇舌草等清熱藥相伍以防生熱之弊。對于黃芪所致脹滿，《本草新編》言：“增入歸、芎、麥冬三味，使之分散于上下之間，自無脹滿之憂矣?！惫逝R證應用可從小量起始，并酌情配伍當歸、川芎等行滯之品?，F代研究表明，黃芪及其有效成分可抑制胰島素拮抗及腎臟纖維化，延緩DN的發(fā)展［22］。

人參亦是補氣生精之上品，但其與黃芪又有不同?！渡褶r本草經》言其：“主補五臟。”人參內補五臟元氣，補益之力勝于黃芪?！侗静菔鲢^元》云：“參芪俱益虛損。但人參惟補元氣調中，黃芪兼補衛(wèi)氣實表?！比藚⒅卦谘a而能守，黃芪補而善走，兼有升托之力，能固衛(wèi)除痹?！兜门浔静荨吩疲骸叭魞葰馓摲?，用黃芪升提于表，外氣日見有余，而內氣愈使不足?！惫嗜魹榇髿鈽O虛之人宜用人參迅補能守以補五臟之元氣虧虛，并能使腎精化生有源。臨證用量多為6～10 g。臨床中亦可根據患者情況選擇黨參、太子參、白術等補氣藥相配伍以達積氣生精之用。補氣生精治法是對填補腎精的進一步延伸，精氣互為助化、難以分割，治療中亦應二者兼顧。

3.3 固澀斂精，精生能積補益腎精之法貴在能填，而功在能斂。固澀斂精之法若湖泊之堤壩，使水盈而難溢?！夺t(yī)醫(yī)病書》載：“補下焦之陰，以收藏納縮為要?！惫蕦KD“腎不藏精”的治療應在生精的基礎上，加強固澀腎精。固澀斂精之品多在益腎的基礎上兼有澀精之用，如芡實、山藥、山茱萸、桑螵蛸等。芡實，味甘性澀氣平，益腎固精，《本草新編》言其“不特益精，且能澀精”，補腎祛濕又無增濕之礙，“腎不藏精”者津液代謝亦失其常法，易生濕濁，芡實澀中有利不留邪，補中有通不留滯且性不燥，用其最是切機，臨證用麩炒芡實，用量多為30～60 g以達澀精之用?！侗静莘纸洝ぴ费陨剿帯皾珰?，兼能益腎強陰”，可平補肺脾腎三臟，又能補澀腎精，臨證多用麩炒以加強斂澀之功，用量多為30～60 g，可酌情加量至90 g?！侗静菪戮帯吩粕杰镙恰把a精則精盛而水增，澀精則精閉而水靜”。山萸肉補澀力強，臨床應用多取30～60 g，并常與熟地黃、山藥等配伍，取金匱腎氣丸補益腎精之隱藏治則［23］，以達固澀斂精、精生能積之功。蓮子肉、桑螵蛸、金櫻子、覆盆子、沙苑子等固精、澀精之品亦可應用，量多取10～30 g，臨證應酌情配伍。固澀斂精之品若腎之藩籬，在上述生精治療的基礎上須配伍此類藥物，以固腎中精氣。

3.4 通補腎精，敷布順達補益腎精法貴在能填，功在能斂，而效在能通。腎不藏精，精虧腎氣化生無源，津液運行失腎氣助化可釀生濕濁，精虛血生乏源，血脈難充、流行滯澀，則瘀血內生，故DKD在腎不藏精基礎上又多兼有濕、瘀等實邪痹阻腎絡［4］?！垛蒙⒂洝费裕骸拔迮K六腑之精，腎實藏而司其輸泄，輸泄以時，則五臟六腑之精相續(xù)不絕。”若僅用上述益精治法使損耗之腎精得以填補斂固，但腎絡痹阻、腎精難以通利敷布，則仍難達補益之效。因此，補益腎精也應重視祛除實邪、通達腎絡，求通補之效以助腎精輸泄布化，恢復周身精氣。腎虛必血瘀［24］，臨證中多伍用活血之品疏通腎絡，常用雞血藤，《本草綱目拾遺》言：“性活血舒筋，治風痛濕痹?！薄侗静菡x》言：“專入血分，治老人氣血虛弱，手足麻木。”其補血活血、舒筋活絡，適用于手足麻木、疼痛之DKD患者，臨證多用15 g。三七，《本草新編》云：“能于血分化其血瘀?！庇谥T血證中使用可使“血旋化為水矣”，其活血不動血、止血不留瘀兼有定痛之功，對于DKD患者普遍適用，尤宜于兼具眼底出血及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者，臨證多用3～6 g。除上述藥物外，丹參、澤蘭、桃仁、紅花、益母草、地龍、水蛭等亦可配伍應用。DKD患者多處于高凝狀態(tài)［25］，具有抗凝作用的活血之品可參伍應用［26］。濕濁是慢性腎病的重要致病因素［27］，臨證可用祛濕瀉濁之品，清掃腎絡留滯壅聚之濕邪以通利腎絡，如茯苓、炒薏苡仁、澤瀉、豬苓、萆薢等。茯苓可“伐腎邪，長陰，益氣力”，薏苡仁可“消水腫，久服輕身益氣”，二者皆為滲濕之品且無傷正之弊，臨床常用20～60 g。通補腎精即是祛除腎絡壅滯實邪以除腎精敷布之礙，是補益腎精法之御守，治療中需兼用此法驅除腎絡痹阻，增強補精之效。

3.5 調攝養(yǎng)精，貴乎平常DKD作為慢性疾病終身調攝，方可延緩其發(fā)展至尿毒癥的進程，故日常飲食、情志、起居等方面的調攝養(yǎng)精對于治療亦舉足輕重?！夺t(yī)學指要》云：“淡食五谷，大能養(yǎng)精。”《厚生訓纂》亦言：“減五味濃厚食以免傷其精?！痹陲嬍成蠎苊夥矢屎裎吨芳斑^食五味，以求淡養(yǎng)精氣?！端貑枴づe痛論》謂：“恐則精卻”“恐則氣下?！薄秹凼纻髡妗费裕骸盁┳謴幕??！笨墒箖韧夥倭牵K腑焦躁，使人精搖壽夭，并提出“寧神即養(yǎng)氣保精”的養(yǎng)精原則，故DKD患者宜保持心情舒暢，以達“恬淡虛無，精神內守”之境，神守則精不搖，氣和則精能養(yǎng)?！秹凼狼嗑帯吩疲骸肮咽扔责B(yǎng)精?！苯涑涣际群?，減少精氣耗損亦為之養(yǎng)。因此對于DKD患者應注重飲食、情志等日常調攝，這樣才能順神養(yǎng)精，調腑和臟，醫(yī)患協同共行內恤外護則精必能養(yǎng)。

4 結語

綜上所述，腎精虛損是DKD的核心病機，“腎藏精”理論指導下補益腎精法的臨床應用為DKD治療提供了重要的思路與方法。填補腎精法是補益腎精之基石，補氣生精是在填補腎精基礎上的補充治法，固澀斂精是益精治法之藩籬，通補腎精是益精治法之御守，調攝養(yǎng)精則是益精治法之土壤，治法上環(huán)環(huán)相扣，內恤外護共達填精、生精、固精、養(yǎng)精之功，腎精之耗損方可恢復。目前，大量文獻已證實補益腎精法對DKD的臨床癥狀改善效果明顯，臨床治療時可酌情參看此法。今后可據此開展相應臨床研究，進一步闡明相關藥物機制及作用機理，以求為臨證提供明確的應用基礎及依據。