馬麗亞，張大偉，蔡園園，張朱青，潘揚

1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008； 3.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002

流產(chǎn)主要是指妊娠未達到28周，胚胎或胎兒尚未具有生存能力的妊娠終止。其病因較為復雜，除胚胎因素、內(nèi)分泌因素、父親因素等外，仍有50%～60%不明原因。研究認為，不明原因中免疫因素占主導地位[1]。正常情況下，免疫系統(tǒng)能識別機體并排除抗原性異物，從而維持機體的穩(wěn)定和生理平衡。但當感染、手術等導致免疫細胞的失調(diào)或障礙時，將會引起免疫屏障破壞，產(chǎn)生異常抗原，或?qū)ψ陨斫M織產(chǎn)生過度免疫答應，就會引起免疫性流產(chǎn)[2-4]。目前西醫(yī)主要的治療方法是應用抗凝血藥物[5-6]、免疫抑制劑[7-8]、主動免疫治療[9-10]及心理治療等[11]。然而，免疫性流產(chǎn)是臨床上難治性疾病，單用免疫抑制劑等難以奏效，同時易產(chǎn)生干擾生殖功能的副作用[12]。中醫(yī)藥治療本病有獨特優(yōu)勢，本文將對中醫(yī)藥關于免疫性流產(chǎn)的研究進展加以總結概述。

1 病名

免疫因素所致的流產(chǎn)歸屬于中醫(yī)“滑胎”“胎漏”“胎動不安”等范疇。王叔和《脈經(jīng)》曰：“脈緊者，必胎漏”，首次提出胎漏的病名[13]。胎動不安首次被明確提出的是《諸病源候論》，書中指出胎動不安的不良后果可導致墮胎?！妒備洝吩唬骸叭焉飳⒗硎б?，經(jīng)血時下，謂之漏胎”，故胎漏又稱“漏胎”[14]?！稘幘V目》記載：“胎動、胎漏皆下血，而胎動有腹痛，胎漏無腹痛為異爾”，明確指出胎動不安與胎漏的不同[15]?！盎ァ笔家娪凇吨T病源候論》，書中云：“妊娠數(shù)墮胎候：血氣虛損者，子臟為冷風所局，則氣血不足，故不能養(yǎng)胎，所以致胎數(shù)墮”[16]。

2 病因病機

2.1 因虛致病論清代傅山《傅青主女科·女科之下卷》中言：“脾腎虧損，則帶脈無力，胞胎即無以勝任矣”[17]；《女科經(jīng)綸》曰：“女子腎藏系于胎，是母之真氣，子之所賴，若腎氣虧損，便不能固攝胎元”[18]。朱丹溪《格致余論·胎自墮論》：“血氣虛損，不足榮養(yǎng)，其胎自墮”[19]。由此可見，脾腎不足、氣血虛弱，沖任匱乏，胎元不固是導致流產(chǎn)發(fā)生的不可或缺因素。蔡小蓀[20]認為，本病在臨床主以脾腎虧虛為多。分別從母體和胎元量方面論述，其中母體方面的原因主要為素體腎氣不足，或房事不節(jié)傷及腎精，致沖任不固，胎失所系；或素體脾胃虛弱，氣血生化乏源，不能養(yǎng)胎、固胎。胎元方面則主要為胎氣不堅，胎元不固。羅元愷崇尚張景岳“命門水火”學說，強調(diào)腎與命門對胎孕的重要性，認為安胎首要原則重在補腎以固胎元，以固攝之法，制動以靜，以恢復其封藏之功；同時還需兼顧后天脾胃，腎脾同治，創(chuàng)制了補腎健脾安胎的“滋腎育胎丸”[21-22]。柴嵩巖[23]提倡，治療本病應以補腎養(yǎng)血，固沖安胎為主。羅志娟[24]在臨床上治療本病注重孕前健脾補腎、活血調(diào)理沖任的同時，不忘孕后補腎健脾安胎，以防再次流產(chǎn)。

2.2 血熱致病論《景岳全書·婦人規(guī)》云：“凡胎熱者，血易動，血動者，胎不安”[25]；朱丹溪《格致余論》曰：“戴勞怒傷情，內(nèi)火便動，亦能墮胎。推其原本，皆因于熱”[19]?！杜平?jīng)綸》曰：“或勞怒傷情，內(nèi)火便動，亦能墮胎”[18]。古代醫(yī)家認為，血熱與流產(chǎn)的發(fā)生有重要關系。龐清治[26]認為，胎前易生熱，“熱”在妊娠病的發(fā)病過程中起重要作用；妊娠必氣滯，氣滯則血阻、濕郁；胎前之虛，主要責之脾、胃、腎、肝。高悅[27]認為，本病發(fā)生在于外有火邪侵襲，內(nèi)有腎陰不足，相火偏旺，治以“養(yǎng)陰清熱，止血安胎”為大法，使陰水足則火滅，火滅則血海靜，胎元得固。

2.3 血瘀致病論漢代張仲景在《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》中曰：“婦人素有癥病，經(jīng)斷未及三月，漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害”[28]?！陡登嘀髋啤吩疲骸叭褘D有跌仆閃挫，遂致小產(chǎn)，血流紫塊，昏暈欲絕者。人皆曰瘀血作祟也，誰知是血室損傷乎！夫血室與胞胎相連，如唇齒之相依。胞胎有傷，則血室亦損，唇亡齒寒，理有必然也”[29]?！夺t(yī)林改錯·少腹逐瘀湯》曰：“子宮內(nèi)現(xiàn)有瘀血占其地……今又懷胎至兩個月前后，將服此方三五付，或七八付，將子宮瘀血化凈……斷不至小產(chǎn)”[30]。古代醫(yī)家認為，血瘀與流產(chǎn)的發(fā)生亦密不可分。海派朱氏婦科胡國華教授總結“通、澀、清、養(yǎng)”為安胎之機變，應用祛瘀止血、收斂止血、涼血止血、補虛止血以安胎[31]。陸啟濱[32]認為，本病的基本病機為腎虛血瘀，其中腎虛為本血瘀為標，治療上強調(diào)補腎健脾以調(diào)節(jié)免疫功能，同時用活血化瘀防治血栓高凝狀態(tài)。

終上所述，中醫(yī)認為本病的發(fā)生主要由氣血虛弱、腎虛、血瘀、脾虛、陰虛血熱等多種因素相互作用，“沖任損傷、胎元不固”為其基本病機，最終導致流產(chǎn)的發(fā)生。

3 辨證論治

3.1 歷代中醫(yī)對本病治療的認識歷代醫(yī)家對本病的認識不同，創(chuàng)制了許多驗之有效的方藥。張仲景在《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》中提出：“婦人妊娠，宜當服當歸散主之”，“妊娠養(yǎng)胎，白術散主之”，用“桂枝茯苓丸”治療“癥病”所致的“胎漏”[33]。陳素庵在《陳素庵婦科補解·安胎門卷之二》[34]提出的胎火論，豐富了清熱涼血安胎之法。朱丹溪《丹溪心法·金匱當歸散論》[25]提出了黃芩、白術為安胎圣藥，對后世影響深遠。張景岳《婦人規(guī)》[35]詳細提出了“腹痛、下血、下墜、腰酸”為胎動不安的四大癥狀等，并強調(diào)安胎首先辨別胚胎的存活，完善了“治病與安胎并舉”與“下胎”兩大治則，其中“胎元飲”和“泰山磐石散”至今臨床上仍廣泛應用。薛己則倡導“審因論治”，提出了六君子湯、紫蘇飲等治法。王肯堂在《女科證治準繩·卷之四》填補了胎動不安的急癥治療[36]。傅山《傅青主女科》詳細論述了安胎七法[37]。中西醫(yī)結合學派醫(yī)家張錫純，認為“男生女育，皆賴腎臟作強”“腎旺自能蔭胎”，在其所著的《醫(yī)學衷中參西錄》中記載了補腎安胎的名方“壽胎丸”[38]。

3.2 現(xiàn)代中醫(yī)對本病的辨證論治現(xiàn)代中醫(yī)名家在前人的經(jīng)驗和基礎上加以總結，更深一步的了解和認識本病的發(fā)生機理，創(chuàng)立自己獨特的治療思路。

蔡小蓀[20]治療免疫性流產(chǎn)，腎虛者多選用川續(xù)斷、杜仲、桑寄生等以補腎固胎；脾虛者偏氣血虧虛者多選用炒白術、茯苓、生地黃炭、炒當歸、阿膠、白芍、砂仁等益氣養(yǎng)血，以固胎元。羅頌平[39]將絨毛膜下水腫與血瘀理論結合，配合活血化瘀類藥物，如養(yǎng)血活血藥物丹參、雞血藤，活血止血類三七、蒲黃等，同時利用彩超等現(xiàn)代輔助檢查加以檢測，豐富了對該病的治療。海派婦科駱氏[31]常以“黃芪、白術、杜仲、菟絲子、桑寄生、南瓜蒂”為基本方治療本病，偏氣血虛弱者加黨參、白芍、首烏；偏血熱者加黃芩、生地黃、旱蓮草等。從免疫角度看，駱氏認為一切變態(tài)、過敏反應，多與腎陰、肝陰密切相關。對于免疫性流產(chǎn)肝腎陰虛火旺為主的患者，多選用生地黃、女貞子、枸杞子、黃精等為主的滋養(yǎng)肝腎抑抗湯來抑制免疫亢進；對于濕熱蘊遏、瘀血阻滯的患者，多選用以當歸、黃柏、黃芩、馬鞭草等為主的利濕化瘀抑抗湯進行免疫雙向調(diào)節(jié)；對于脾腎陽虛為主的患者，多選用以黃芪、淫羊藿、菟絲子為主的溫養(yǎng)脾腎消抗湯調(diào)節(jié)免疫功能。國醫(yī)大師夏桂成[40]創(chuàng)制了“健脾補腎以固胎動、補腎寧心以治胎動、滋陰清熱以治胎動、健脾益氣以安胎動、養(yǎng)血化瘀以理胎動”的安胎五法。柴嵩巖[41]治療本病以山藥、菟絲子、蓮須、側柏炭、藕節(jié)、山藥等為主方，同時根據(jù)臨床癥狀給予加減，氣虛者加北沙參；大便干加瓜蔞。龐清治[42]以“龐氏安胎湯”為基本方治療本病，其中伴有陰道出血者加藕節(jié)、旱蓮草；腰酸甚者加杜仲、桑寄生；小腹墜痛者加柴胡、升麻；煩躁者加黑梔子、柴胡等。

4 現(xiàn)代研究

4.1 臨床研究目前，我國很多孕婦對服用西藥有抵觸心理，中醫(yī)藥治療是一種有效且易廣泛被接受的療法，能夠達到降低妊娠并發(fā)癥發(fā)生率，改善妊娠結局的目的，值得探索。

研究表明，中醫(yī)的血瘀證候與現(xiàn)代醫(yī)學中流產(chǎn)患者血栓前狀態(tài)及抗心磷脂抗體陽性密切相關。劉紅艷[43]對30例腎虛血瘀型復發(fā)性流產(chǎn)患者給予補腎化瘀顆粒聯(lián)合小劑量拜耳阿司匹林治療3個月經(jīng)周期，發(fā)現(xiàn)患者的抗磷脂抗體轉陰率及妊娠后成功保胎率均顯著改善。劉毅[44]對78例免疫性流產(chǎn)患者隨機分為兩組，治療組給予中藥方保胎治療，治療后患者的抗體清除有效率達71.79%，有效率達87.18%，顯著優(yōu)于對照組。錢正宇等[45]通過檢測24例健康早孕婦女和37例先兆流產(chǎn)孕婦外周血中Th17細胞和Treg細胞占CD4+T細胞的比例，結果發(fā)現(xiàn)，Th17/Treg細胞比例的升高及兩者比例失衡，可能參與先兆流產(chǎn)的發(fā)生。楊承慧[46]以中藥補腎活血清熱方酌情加減，治療抗心磷脂抗體陽性先兆流產(chǎn)患者26例。結果：服藥后有效24例，無效2例，有效率為92.3%，說明中藥補腎活血清熱法治療抗心磷脂抗體陽性先兆流產(chǎn)療效明顯?？讜詡サ萚47]對380例抗心磷脂抗體陽性的復發(fā)性流產(chǎn)患者給予參芪歸芍湯治療30～45 d，結果發(fā)現(xiàn)患者抗心磷脂抗體全部轉陰，治愈率達100%。顧英[48]運用中藥安子合劑治療31例抗心磷脂抗體陽性致免疫性流產(chǎn)患者，21 d后，患者ACA轉陰率達87.10%，有效率為96.77%，效果優(yōu)于對照組。劉紅艷等[49]將60例門診血清檢測抗子宮內(nèi)膜抗體陽性患者給予通瘀方治療三個療程，結果顯示，觀察組有效率為91.7%，顯著高于對照組61.8%，且觀察組的妊娠率為75%，顯著高于對照組50.9%。韓延華等[50]采用消炎靈I號治療50例免疫性復發(fā)性流產(chǎn)患者，治療1個療程、2個療程后總體轉陰率分別達到80%、96%，停藥半年內(nèi)成功妊娠率達到84%。

4.2 實驗研究近年來中醫(yī)學越來越重視中藥對流產(chǎn)的作用機制，采用不同組方劑量觀察最佳的作用效果，得出最科學的組方用藥，指導臨床實踐。

周志愉等[51]觀察南瓜蒂對先兆流產(chǎn)小鼠調(diào)節(jié)性T細胞水平的影響及其保胎作用，結果顯示，與模型組比較，南瓜蒂治療組，小鼠子宮重量指數(shù)、著床率顯著升高。流產(chǎn)率則顯著下降，同時其外周血中β-HCG、P及CD25+FoxP3+T水平明顯升高，而IL-2表達則明顯下降。說明南瓜蒂具有一定保胎、預防流產(chǎn)之功效。丁超[52]應用安子合劑治療ACA陽性先兆流產(chǎn)小鼠。結果顯示，安子合劑低劑量組能明顯降低抗β2-GP抗體濃度和ACA滴度，且效果優(yōu)于安子合劑中劑量組、高劑量組以及阿司匹林組。馬麗亞等[53]建立先兆流產(chǎn)大鼠模型，并給予龐氏安胎湯治療12天，結果顯示，龐氏安胎湯能明顯降低血清TNF-α水平，升高血清IL-4、IL-6、IL-10水平，使Th1/Th2值向Th2偏移從而達到保胎的目的。梁程程等[54]運用壽胎丸治療復發(fā)性流產(chǎn)大鼠60只，結果顯示，壽胎丸可能通過上調(diào)脫膜組織中的AQP1、AQP2、AQP3、AQP4、AQP5、AQP6、AQP8、AQP9、AQP10、AQP11，下調(diào)AQP0的表達，實現(xiàn)調(diào)節(jié)母胎界面水液平衡來維持妊娠。申劍等[55]應用泰山磐石散治療流產(chǎn)大鼠發(fā)現(xiàn)，泰山磐石散加味能上調(diào)Th2細胞因子，并抑制Th1細胞因子，使Th1/Th2傾斜達到降低排異反應。李婭等[56]用縮宮素和針灸三陰交、合谷的方法建立先兆流產(chǎn)大鼠模型，并給予安胎湯治療12天，結果顯示，安胎湯能提高大鼠CD4+CD25+Foxp3+Treg的細胞數(shù)，以達到保胎目的。

5 小結與思考

目前，免疫性流產(chǎn)的診斷診治標準尚未有權威性指南或共識，臨床中不免存在誤診、漏診及過度治療的問題。中醫(yī)藥是我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)中的重要組成部分，對流產(chǎn)的多種免疫因素都有一定的調(diào)節(jié)作用?？v觀大部分臨床及實驗研究，可發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有的有關中藥藥理機制的研究大多處于未完全明確的狀態(tài)，中藥藥對及方劑重復性較差[57]，何時以及如何正確干預治療免疫性流產(chǎn)，仍舊值得探索。同時，如何將中藥與現(xiàn)代信息化相結合，促進中醫(yī)藥信息化發(fā)展，還面臨非常大的挑戰(zhàn)。而且目前的研究設計所運用到的研究方法、思維方式相對簡單且多為同行專家評價，具有較大的主觀性。樣本量偏少，缺乏大數(shù)據(jù)研究仍然普遍存在于臨床研究中，如何加強循證醫(yī)學研究，逐步規(guī)范診療方案，提高臨床研究水平，是今后研究中應當注意的重點。