王 雷，郭運嶺，張曉玲，范 鵬，王 勇

（秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院，河北 秦皇島 066000）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是指腰椎間盤退變、纖維環(huán)破裂致髓核突出，刺激或壓迫周圍組織而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀。腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)學中“腰痛”“痹病”“腰腿痛”“經(jīng)筋病”等范疇。LDH現(xiàn)在已經(jīng)成為骨科、針灸科的常見病和多發(fā)病，隨著手機、電腦等電子信息產品的應用，加之人們久坐、久站、熬夜等不良生活習慣，其發(fā)病率逐漸升高。中醫(yī)非手術治療LDH具有明顯的優(yōu)勢，治療方法較多，如中藥口服、中藥外敷、針刺、艾灸、拔罐、刺絡放血等。臨床醫(yī)師通常會聯(lián)合應用多種療法，且均療效顯著，但治療思路與方案難以統(tǒng)一。有時治療項目的簡單疊加不僅影響臨床效果，還會造成過度醫(yī)療，增加患者的經(jīng)濟負擔。如何使各種療法協(xié)同統(tǒng)一，制定出個體化的治療方案，成為臨床關鍵。筆者通過閱讀大量文獻，結合中醫(yī)整體論治思維，倡導基于“臟腑-經(jīng)絡-五體”整體理念辨治LDH，以期使診療更精確，思路更清晰。

1 臟腑辨治

臟腑辨治腰椎間盤突出癥，側重腎、肝、脾，需兼顧心、肺、六腑。

臟腑辨治腰椎間盤突出癥，首重腎臟?！端貑枴っ}要精微論篇》曰：“腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣”，指出腎與腰部功能活動密切相關。《諸病源候論》曰：“夫腰痛者有五，一曰陽氣不足，少陰腎衰者而腰痛……三曰腎虛勞役傷腎以腰痛”，指出腎虛、勞損是導致腰痛的重要因素，因此，從腎論治多為溫腎、補腎、益腎等補益法。莊金剛等[1]在對照組溫針灸的基礎上聯(lián)合益腎蠲痹湯治療寒濕型腰椎間盤突出癥，結果顯示治療組患者腰椎功能、視覺模擬評分法（VAS）評分均優(yōu)于對照組。

《素問·痿論篇》曰：“肝主身之筋膜”，指出全身的筋膜歸肝所統(tǒng)轄?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》云：“厥陰者肝脈也……故脈弗榮則筋急”。肝氣可濡潤筋膜，失去肝之氣血、津液的濡養(yǎng)，筋膜變得拘緊、攣急。肝主筋，腎主骨，肝、腎共同維系人體筋骨平衡。劉鑫等[2]提出應從肝腎同源論治腰椎間盤突出癥，臨床辨證不論風、寒、濕、熱，還是痰濁、瘀血，在祛風、散寒、化濕、活血、化痰的同時，皆需注重補益肝腎。

《素問·金匱真言論篇》曰：“中央為土，病在脾，俞在脊。”俞是指病癥的陽性反應點，表明在脊柱上的病變與脾有密切關系?！端貑枴び駲C真臟論篇》云：“脾為孤臟，中央土以灌四傍”，《素問·痿論篇》曰：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也?！边@些均說明脾胃可為周身臟腑、肢節(jié)百骸提供氣血津液等營養(yǎng)物質，維持機體正常的功能活動。此外，脾胃還與風寒濕所致的痹證有關，風寒濕氣易客于外分肉之間，脾胃不足是導致腰椎間盤突出癥的內在因素，外在因素風、寒、濕通過脾胃起作用[3]。李祥雨等[4]認為LDH是長期慢性勞損、飲食起居失節(jié)、精神壓力過大等因素造成的，應將其歸為內傷型腰椎間盤突出癥，與肝、脾、腎關系密切，治療應從虛論治，宜疏肝補腎、調補脾胃、調暢情志等。李大剛等[5]分析了中藥治療LDH的文獻，發(fā)現(xiàn)中藥治療以活血化瘀、補益藥、祛風除濕藥為主，藥物歸經(jīng)以肝、脾、腎、心為主，占82.31%。有研究基于數(shù)據(jù)挖掘分析了名老中醫(yī)運用中藥治療LDH的用藥規(guī)律，同樣發(fā)現(xiàn)中藥治療多從肝、脾、腎論治[6-7]。

臟腑辨證論治LDH時，不僅要從腎、肝、脾論治，還要注意從心論治。心主血脈，肢體活動、臟腑功能等均依賴血之濡養(yǎng)，脈厥可導致下肢活動障礙，如《素問·痿論篇》曰：“心氣熱，則下脈厥而上……脛縱而不任地也?！毙倪€主神明，LDH患者疼痛的發(fā)生與焦慮、抑郁、恐懼等各種心理問題存在復雜的關系[8]。

肺的宣發(fā)、肅降功能正常有利于腰間盤的穩(wěn)定性；肺的功能異?？梢鸶共繗鈾C不暢，進而影響腰椎。白亞平等[9]對LDH患者進行體質分析，發(fā)現(xiàn)LDH患者常見偏頗體質為陽虛質、血瘀質和痰濕質，痰濕質與體質指數(shù)、吸煙史相關，而痰濕體質、吸煙與肺密切關系。臟腑腹背，氣相通應，六腑位于腹部，與腰相對，氣街理論指出腹氣街將腹與背腰部相連貫。腹針具有補脾腎、益氣回陽、調治臟腑的功效，治療LDH效果顯著[10]。綜上所述，臟腑辨治LDH，不僅要側重腎、肝、脾，還需兼顧肺、心、六腑，臟腑調和，氣血以流，關節(jié)才能疏利。

2 經(jīng)絡辨治

經(jīng)絡辨治腰椎間盤突出癥，注重足太陽、足少陽、督脈，需兼顧足厥陰經(jīng)以達到陰陽平衡。

雖然LDH的臟腑辨證從腎、肝、脾等論治，但針灸治療LDH的辨證取穴大多數(shù)醫(yī)家并沒有以腎經(jīng)、肝經(jīng)、脾經(jīng)的穴位為主。經(jīng)絡辨證與臟腑辨證有所不同，針灸經(jīng)絡辨證采用辨病位的方法，將LDH常分為足太陽型、足少陽型和混合型。針灸治療LDH的取穴重視局部和遠端取穴相結合，經(jīng)絡以足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、督脈為主[11]。有時治療腰椎間盤突出癥還需輔以足厥陰經(jīng)，《類經(jīng)》指出足厥陰之別與太陰、少陽之脈“同結于腰髁中髎、次髎之間，故為腰痛”?！鹅`樞·經(jīng)脈》載足厥陰經(jīng)“是動則病腰痛不可以俯仰”，《素問·刺腰痛篇》曰：“厥陰之脈令人腰痛，腰中如張弓弩弦”，揭示了肝經(jīng)本經(jīng)經(jīng)氣或血脈異?？蓪е卵?。文獻還記載肝經(jīng)腧穴治療腰痛效果顯著，如《馬丹陽天星十二穴治雜病歌》曰：“太沖……亦能療腰痛，針下有神功”；《玉龍歌》云：“行步艱難疾轉加，太沖二穴效堪夸……去病如同用手抓”等。李艷等[12]指出肝經(jīng)循行陽性反應點與腰椎間盤突出癥密切相關，肝經(jīng)的部分經(jīng)穴對腰腿痛的治療效果較好，且已得到臨床驗證。

足太陽經(jīng)與足少陽經(jīng)，以及督脈與足厥陰經(jīng)，分別維持著脊柱的左右、前后平衡，其中足太陽經(jīng)經(jīng)脈、經(jīng)筋位于背腰部脊柱兩側，膽足少陽之脈向下循行下肢外側，足少陽之筋結聚散絡于軀干、肢體的外側面。從力學角度來講，支點位于后正中線上，力臂較長，對脊柱的轉側具有重要的作用，足少陽經(jīng)經(jīng)氣異?？蓪е罗D腰不能，如《靈樞·經(jīng)脈》所云：“膽足少陽之脈……是動則病口苦，善太息，心脅痛不能轉側”。兩側的足太陽經(jīng)、足少陽經(jīng)左右對稱、互相協(xié)調，維持左右陰陽平衡。一般認為督脈行于脊柱內部，《素問·骨空論篇》曰：“督脈為病，脊強反折?！倍矫}拘攣出現(xiàn)背部反弓，督脈循行沿脊柱后正中線，但偏于脊柱后側?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……抵小腹，夾胃，屬肝絡膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙”，說明足厥陰之脈循行腹腔后側、脊柱前側，將胃、肝、膽維系于脊柱，且向外布脅肋，足厥陰經(jīng)“是動病腰痛不可以俯仰”。足厥陰經(jīng)與督脈分別循行于脊柱前后側，維持脊柱的前后平衡。張洲等[13]提出脊柱穩(wěn)定性的訓練首先為局部中立位的控制，讓患者掌握多裂肌和腹橫肌的協(xié)同收縮，使腰椎保持在中立位上的正常前凸。

臟腑化生的水谷精微營養(yǎng)諸節(jié)，需要經(jīng)脈行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節(jié)。《素問·五臟生成篇》曰：“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！毖档墓δ芑顒佑匈囉诮?jīng)脈通利，氣血的溫煦濡養(yǎng)。“不通則痛”和“不榮則痛”是對LDH氣血辨證的高度概括。《靈樞·周痹》云：“風寒濕氣，客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛”。風寒濕外邪侵襲，導致肌肉、筋膜氣血異常，“沫聚”即不通，治療應在祛風、散寒、除濕的基礎上，行氣活血以消沫，或刺絡放血以逐之。針灸通過改善血液循環(huán)、減輕水腫狀態(tài)、消散局部炎癥介質及致痛物質等途徑，可促進神經(jīng)恢復，減輕疼痛[14]。水腫、炎癥介質、致痛物質等即“沫聚”病理狀態(tài)下瘀阻的氣血，其消退不僅需要臟腑調和、經(jīng)脈暢通，還需局部氣血流利。

3 五體辨治

五體辨治腰椎間盤突出癥，注重筋、肉、骨，還需兼顧皮、脈，利邪外出。

《素問·痿論篇》曰：“宗筋主束骨而利機關也?！敝赋隽私?jīng)筋在維持關節(jié)穩(wěn)定和運動方面具有重要作用。張介賓在《類經(jīng)》中提出“經(jīng)筋連綴百骸，故維絡周身，各有定位”。經(jīng)筋連綴百骸有其固定的位置或運動范圍，位置改變或超出范圍就會引起功能異常。在解剖形態(tài)、影像學、生物力學等現(xiàn)代醫(yī)學層面，“筋出槽、骨錯縫”理論采用筋骨并重、結構功能并重的整體觀念治療脊柱源性疾病[15]。治療LDH需筋骨并重，以期達到“筋柔骨正，氣血以流”?！敖罟遣⒅亍崩碚撆c經(jīng)脈氣血理論相結合指導LDH的治療，是中醫(yī)整體論治思維的體現(xiàn)。經(jīng)脈循行貫通四肢、軀干，局部病變導致整條或幾條經(jīng)脈的功能異常，在針灸選穴原則中，遠部選穴體現(xiàn)了“經(jīng)脈所通，主治所及”的治療規(guī)律。因此，治療筋骨疾病，除了注意“筋柔骨正”，還需注意上下經(jīng)脈疏通、氣血流利。李祥雨等[16]認為LDH的診治不應僅局限于腰椎局部，而是要恢復整個脊椎的功能。楊瑜等[17]發(fā)現(xiàn)頸腰同治溫針灸在遠期療效上優(yōu)于常規(guī)頸部穴位溫針灸。膝骨關節(jié)炎亦與腰椎間盤突出癥具有相關性，臨床中兩者相互影響[18]。形體整體及腰椎局部的骨正是經(jīng)筋柔順的基礎，在骨正筋柔的基礎上，經(jīng)脈通利、氣血流暢，功能活動才能恢復正常。筋柔骨正的最終目的應是保證在運動狀態(tài)下經(jīng)絡通暢，這與現(xiàn)代醫(yī)學恢復肌筋膜線的結構和功能是相契合的。筋膜拉伸療法、肌筋膜釋放療法、結構整合療法等與傳統(tǒng)中醫(yī)的理念是一致的。

治療LDH除了筋骨并重以外，還需從五體整體論治，以選擇適宜的治療方法。腰椎間盤突出癥可見沉重無力、屈伸不利、感覺減退、怕冷畏寒等癥狀，這與五體痹癥狀相似?！端貑枴け哉撈酚涊d：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒”，五體辨證指明了病位所在，可據(jù)此選擇對應的治療方法。依據(jù)“病有浮沉，刺有淺深”的原則，五體辨證在針刺治療頭面肢體的五體痹病方面具有重要的指導意義。病位在皮、脈，針刺宜淺，若是絡脈瘀阻，還可予拔罐、刺絡放血、艾灸等以活血化瘀。病位較深，在筋、骨、肉層面，針刺宜深，使針刺至病位。感受風、寒、濕等外邪，易致頸椎病、腰椎間盤突出癥等痹病，外邪侵襲人體，如《素問·繆刺論篇》所言“必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孫脈，留而不去，入舍于絡脈，留而不去，入舍于經(jīng)脈，內連五臟，散于腸胃，陰陽俱感，五臟乃傷”。外邪始客于皮、脈時，應及時從皮、脈論治，不可病輕藥重、病淺針深。

4 “臟腑-經(jīng)絡-五體”整體理念在診治中的應用

《靈樞·海論》云：“夫十二經(jīng)脈者，內屬于臟腑，外絡于肢節(jié)”。經(jīng)絡將臟腑、肢節(jié)聯(lián)系為一個整體，臟腑、經(jīng)脈、肢節(jié)相互聯(lián)系，肢節(jié)不僅指四肢、關節(jié)，還包括脊椎諸節(jié)及其旁筋肉等。臟腑病變通過經(jīng)絡，影響肢體及軀體的皮、脈、肉、筋、骨五體系統(tǒng)，反之，五體感受外邪，入絡傳經(jīng)，由表及里，進而影響臟腑功能。基于臟腑辨證、經(jīng)絡辨證、五體辨證治療腰椎間盤突出癥均有一定的療效。臨床中治療腰椎間盤突出癥的方法很多，針刺、艾灸、拔罐、刺絡放血、中藥口服、中藥外敷、中頻、微波等，可達數(shù)十種。治療方案眾多，如何使治療方法統(tǒng)一起來，使之成為適宜、優(yōu)化、個體化的治療方案，是臨床中關鍵?，F(xiàn)代醫(yī)學的“下丘腦-垂體-腎上腺軸”，以及中醫(yī)學的“腎-天癸-沖任-胞宮軸”等整體理念，為神經(jīng)內分泌、生殖系統(tǒng)等疾病的診治提供了思路和方法[19-21]。受此啟發(fā)，基于傳統(tǒng)理論，筆者提出診治腰椎間盤突出癥等痹病時，可基于“臟腑-經(jīng)絡-五體”整體理念，使治療方法統(tǒng)一到該整體辨證中。

“臟腑-經(jīng)絡-五體”整體理念分為臟腑、經(jīng)絡、五體3個層面。

第一步，判斷主要和次要的病變層面，如：輕度腰椎間盤突出、膨出，無明顯臟腑癥狀、體征，則往往考慮經(jīng)絡病或五體病；若患者伴有下肢沿太陽經(jīng)或少陽經(jīng)循行部位的麻木、酸脹，則考慮經(jīng)絡??；若無下肢經(jīng)脈循行病癥，腰椎局部的酸痛，則考慮屬五體痹?。蝗艋颊吣昀?，腰椎間盤突出較重，出現(xiàn)腰痛伴下肢放射性痛麻癥狀，且處于急性期，既往有糖尿病、冠心病等慢性病史，此時考慮患者為經(jīng)絡病合并有臟腑病，甚至可能會考慮臟腑病、經(jīng)絡病、五體病并存。

第二步，根據(jù)主要、次要病變層面，分別選擇適宜的辨證方法，如：臟腑病一般會選擇臟腑辨證、氣血津液辨證、三焦辨證等辨證方法，經(jīng)絡病一般以經(jīng)絡辨證為主，五體病則會參照表里陰陽、病位深淺等進一步判斷病位。

第三步，辨證后選擇相應的治則、治法，如：采用臟腑辨證，判斷是否需補益肝腎、疏肝解郁、溫陽養(yǎng)心等，首選中藥口服；因長期勞累引起中年患者經(jīng)脈不通、經(jīng)絡瘀阻，無明顯的臟腑病變，病位在經(jīng)絡、五體，以疏通經(jīng)絡、活血化瘀、消腫止痛等為主，可選用針刺、拔罐、刺絡放血等外治法；年老、慢性腰腿痛患者急性發(fā)作，伴有臟腑功能失調，病位在臟腑、經(jīng)絡、五體層面，可選用中藥口服、西藥治療，配合針灸、拔罐等外治法。周悅等[22]研究顯示，補腰健腎湯結合淺筋膜微針刀松解治療腰椎間盤突出癥，可降低白細胞介素-1β、白細胞介素-17、腫瘤壞死因子-α等血清促炎性細胞因子的水平，改善腰椎功能，減輕患者疼痛。內服中藥、外用微針刀松解，體現(xiàn)了對臟腑、五體病變的針藥結合療法。跌仆、閃挫等外傷引起的腰痛，病位在五體，經(jīng)筋拘緊、絡脈瘀阻，治宜通經(jīng)活絡舒筋，可選擇針刺、拔罐、刺絡放血等療法。

綜上所述，基于“臟腑-經(jīng)絡-五體”整體理念辨治腰椎間盤突出癥，即使患者病情復雜，只要逐層診治，臨床思路清晰，治療方法協(xié)同、統(tǒng)一，也有利于優(yōu)化個體化的治療方案。