孫拉娣,郭洪波
1 山西中醫(yī)藥大學 山西太原 030024
2 山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院 山西太原 030001
郭洪波系山西醫(yī)科大第一臨床醫(yī)院中醫(yī)科主任,主任醫(yī)師,碩士研究生導師,師承于全國名老中醫(yī)于慎中專家,山西省中青年中醫(yī)臨床領(lǐng)軍人才,不僅在教學及科研工作卓有成就,而且在中醫(yī)臨床工作中經(jīng)驗豐富,長期專注于中醫(yī)內(nèi)科雜病的研究,尤其是對治未病、心腦血管疾病頗有自己的見解。筆者有幸跟師學習,現(xiàn)將導師對冠心病合并心律失常的治療思路進行總結(jié)。
冠心病即冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease)主要是冠狀動脈發(fā)生硬化,使動脈管腔狹窄或阻塞,進而使心肌缺血、缺氧或壞死引起的一種心臟病[1]。冠心病是嚴重威脅人類健康的疾病,全球冠心病患者人數(shù)約1.1億,死亡人數(shù)約892萬。在我國2013年冠心病死亡總?cè)藬?shù)較1990死亡人數(shù)而言,增加了90%[2]。心律失常(cardiac arrhythmia)是指心臟跳動的頻率和節(jié)律出現(xiàn)了異常,原因主要是激動起源的異常、激動傳導的異常,常常可分為快速性和慢速性心律失常。有關(guān)數(shù)據(jù)表明,每年全世界1700萬心血管患者死亡人數(shù)中,心律失常導致的猝死人數(shù)已經(jīng)占到25%[3-5]。臨床工作中,大都患者同時存在這兩種疾病,尤其是中老年人,由于年齡、血管因素、基礎(chǔ)疾病等諸多危險因素,二者合并出現(xiàn)的可能性較高。
在治療方面,傳統(tǒng)的西醫(yī)治療本病重在解決心肌缺氧、缺氧、減輕心臟負荷、改善冠脈血流等問題。心內(nèi)科冠心病合并心律失常的患者大多都會吃抗血小板藥如阿司匹林、他汀類藥物做為心腦血疾病的二級預防藥物。如一些合并房顫的病人會服用抗凝藥物如華法林,或新型口服抗凝藥如達比加群等,均可以明顯減少血栓栓塞事件及改善預后;還有目前廣泛使用的藥物有阻斷β腎上腺素能受體受體阻的藥物,包括美托洛爾;還比如如硝苯地平、維拉帕米等這些藥物,屬于鈣通道阻滯劑(CCB)類,這些藥物在治療方面有改善心肌缺血缺氧、減輕癥狀的作用;對于合并室上速的患者而言,常用I類藥阻斷快速鈉通道,來減慢傳導如臨床上常用到心律平;對于器質(zhì)性心臟病合并各種類型的室上性、室性心律失常的患者,可選用胺碘酮類藥物,通過阻斷鉀通道、延長復極來發(fā)揮抗心律失常作用。然而這些藥物在發(fā)揮抗心律失常作用得同時,還會導致5%-10%致心律失常的作用,這是對心臟最大的副作用,使用不當會使病情惡化,甚至危及生命。而目前臨床上通過介入治療和手術(shù)治療冠心病心律失常,已取得巨大進步,效果尚好,已經(jīng)廣泛被應用,但容易引發(fā)一定的并發(fā)癥,成本高,不易于人們接受。
在傳統(tǒng)中醫(yī)學中并沒有對冠心病合并心律失常病名的描述,可根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學的“胸痹”“心悸”“心動悸”“怔忡”等范疇[6]。本病證發(fā)生多與體虛勞倦、情志失節(jié)、感受外邪、飲食失調(diào)等因素有關(guān)。本病的病因雖多,如有患者素體虛弱,或感受外邪或情志方面等諸多因素,但其實主要病變臟腑是心,其病理變化離不開本虛標實,本虛則心脈失養(yǎng),痰濁、血瘀等標實,使血脈不通、氣血運行不暢。而臨床上常常表現(xiàn)為虛實錯雜,且虛實之間可以相互并存或轉(zhuǎn)化,如脾腎陽虛者導致水飲、痰濕遏阻,上犯于心,常表現(xiàn)出的臨床癥狀有胸悶氣短、四肢欠溫、心悸等;亦如痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物日久凝結(jié)阻滯,損傷人體正氣,可兼會出現(xiàn)神疲、乏力、氣短、面色無華等虛證的表現(xiàn)。治療上,辨證施治,整體權(quán)衡,或以補虛,或以祛邪,或補瀉并舉,攻補兼施。如有活血化瘀,理氣通絡(luò)法、滋陰清火,養(yǎng)心通絡(luò)法,溫補陽氣,振奮心陽法等。
導師認為本病其病理變化總屬本虛標實。病因有如水飲、瘀血、痰濕等諸多因素。導師郭洪波主任從事心腦血管臨床工作數(shù)年,通過對臨床大量本病患者診治經(jīng)驗進行總結(jié),認為冠心病合并心律失常病因雖多,但臨床上大部分患者都是中老年人,他們多年老體邁,素體虛弱正氣不足,或患者陰長期久病、情志不暢,使心氣、心陰耗損,因此臨床中氣陰兩虛證較為常見。
導師郭洪波主任認為素體虛弱正氣不足,很容易受外來邪氣的侵襲,邪氣乘虛而入化熱,熱擾心神,常常會伴有夜寐不安、心煩等癥狀,耗傷心陰則會有口干、口渴,少苔等表現(xiàn)。,均可出現(xiàn)氣陰兩虛證的臨床表現(xiàn)。氣為血之帥,血為氣之母,心氣不足,陰血虧虛,血行瘀滯,本質(zhì)因本虛而致標實。郭洪波主任在中醫(yī)辨證論治的思想,結(jié)合多年豐富的臨床經(jīng)驗,根據(jù)患者的癥狀、病因、病機,治療上采用以“益氣養(yǎng)陰、活血通脈”為主要治法,自擬養(yǎng)心平脈湯,本方由西洋參6g,麥冬 12g,五味子 6g,生地 6g,黃連 3g,丹參 18g,赤芍 12g,甘松 12g,桑寄生 18g,葛根 18g,土鱉蟲 6g,桂枝3g,酸棗仁12g,牡蠣6g,炙甘草6g組成。
養(yǎng)心平脈湯以生脈飲為主方,暗合炙甘草湯、桂枝龍骨牡蠣湯,適用氣陰兩虛、氣血不足、陰損及陽等證。陰血虧耗,血行瘀滯,因此又加入活血化瘀、通絡(luò)止痛之品如丹參、赤芍等,臨床適應證廣泛。生脈散是益氣養(yǎng)陰、生津復脈的名方,原方主要是用來治療溫熱、暑熱耗氣傷陰證,或久咳所致肺氣陰兩虛,后人不斷加以總結(jié)應用,氣陰同治,效果明顯。導師結(jié)合自己對本病治療的臨床經(jīng)驗,大多臨床患者陰虛癥狀略明顯,遂改變原方中人參為西洋參,本品與人參均有補氣之功效,但因其藥性偏于苦寒,兼能清熱補陰生津,同時本品亦能補心氣,兼養(yǎng)心陰,對于氣陰兩虧有熱者最宜,具有補氣養(yǎng)陰而不助熱的特點;麥冬能清熱養(yǎng)陰生津,五味子藥性甘、酸能益氣生津,西洋參、麥冬、五味子相伍增強補氣斂陰、生津止渴之功效;生地黃甘、寒、苦,入心、肝、腎經(jīng),有清熱涼血、養(yǎng)陰生津之功,可減少心肌耗氧量,加強收縮力。西洋參、麥冬、五味子、生地四藥藥共奏滋陰復脈之功為君藥。
氣陰兩虛,心火偏盛,臣以黃連治療。黃連苦寒,入心經(jīng),可清熱瀉火解毒,瀉心火實熱明顯,對于心經(jīng)有熱等諸多病證大都有較好的效果;心之陰血虧虛,血運行不暢,瘀血停滯,故方中加入丹參、赤芍等活血化瘀之藥。丹參能入血分,可活血通絡(luò),化瘀止痛。丹參性寒入心經(jīng),有清心涼血、除煩安神之功;赤芍性苦寒,可有活血化瘀瘀止痛之功;甘松辛溫芳香,能行氣止痛,同時能健脾;久病易入絡(luò),故用蟲類藥之土鱉蟲,其具有良好的逐瘀通絡(luò)止痛之功;桂枝具有辛溫,具有溫通經(jīng)脈之功,諸藥共為臣藥。
心之氣陰不足,心失所養(yǎng),加之陰虛生內(nèi)熱,虛熱內(nèi)擾,亦本方中獨特之處運用養(yǎng)血安神鎮(zhèn)靜藥以養(yǎng)心神。酸棗仁,養(yǎng)心安神之藥,味甘入心經(jīng),能養(yǎng)心陰而安神,同時味酸,能加強五味子等藥的斂陰生津止渴之功;牡蠣質(zhì)重能重鎮(zhèn)安神,與酸棗仁相伍增強了安神之功。咸、微寒;葛根味辛能行可通經(jīng)活絡(luò),中老人年多肝腎虧虛,遂量桑寄生補肝腎而增強體質(zhì),二藥同時都要降壓、擴張血管、減慢心率等作用,因此諸藥共為佐藥。
炙甘草可入心經(jīng),能補養(yǎng)心氣,益氣復脈,同時可以調(diào)和諸藥,為使藥。
養(yǎng)心平脈湯所含中藥,經(jīng)現(xiàn)代藥理學證實,除了具有擴冠、改善微循環(huán)、抗心律失常等直接治療作用外,有些還具有抗炎、降壓、降糖、調(diào)脂等作用,標本兼治,治防兼收。西洋參的藥理作用廣泛,主要成分是西洋參皂苷,其藥理活性較強,可以降血糖同時緩解心肌缺血降糖作用,在治療心血管疾病方面可以發(fā)揮輔佐作用。小鼠肝臟腫瘤模型實驗中[7],結(jié)果表明西洋參中多糖抗腫瘤作用明顯。此外西洋參抗氧化、調(diào)節(jié)代謝等諸多作用[8];麥冬多糖可以保護心肌細胞及增強免疫的作用,麥冬總皂苷、多糖可保護心肌缺血、損傷,與影響丙二醛(MDA)、細胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶(ERK)等有關(guān),從而保護心血管系統(tǒng)[9]。麥冬多糖和總皂苷抗炎活性,同時有降血糖作用;五味子藥理研究表明[10],除了具有提高免疫力、抗氧化、抗衰老等作用,還有保肝、降血壓、抑菌等作用;葛根含異黃酮類化合物,葛根素、葛根多糖是降糖的主要成分。葛根可降低載脂蛋白A1、甘油三脂,葛根素可降低血清膽固醇水平。同時葛根總黃酮可以減少心肌耗氧量、擴冠。研究表明葛根素能改善大鼠大腦循環(huán),使腦血流量增加[11];丹參的藥理作用較多[12],丹參酮ⅡA、丹參素可以擴張冠脈血管,增加冠脈血流,從而發(fā)揮抗心肌、抗腦缺血作用。丹參素可加快微循環(huán)血流、擴張微動脈,同時還能抑制血小板聚集,可以抗血栓形成[13]。有關(guān)丹參動物實驗[14]表明丹參煎劑可降低實驗動物主動脈粥樣硬化的面積及膽固醇含量,還可以降低血和肝中甘油三酯含量,因此丹參還可以降血脂、抗動脈粥樣硬化;甘松中萜類成分含量豐富,其中倍半萜類是主要活性成分。甘松可以影響cAMP-PKA細胞信號傳導的通路[15],還可以抑制心室肌細胞鈉離子電流通道(INa)[16],從而發(fā)揮抗心律失常、保護心肌細胞的作用,同時甘松還有降壓和廣譜抗菌之功;甘草的主要藥理基礎(chǔ)作用可能與甘草黃酮特有的功效有關(guān),通過增加心肌細胞收縮力,減少室顫率,發(fā)揮抗心律失常作用[17]。其同時還具有降血脂、保肝等作用[18]。
患者李某,男,68歲,2019年11月5日初診。主訴“間斷性胸悶、心慌10年,加重1周?!被颊?0年前因胸悶、心慌就診于山西心血管醫(yī)院,診斷為:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病-不穩(wěn)定型心絞痛,多源室性早搏。平素規(guī)律口服阿司匹林、波立維、阿托伐他汀鈣片、單硝酸異山梨酯緩釋片等藥物。既往有高血壓病、高脂血癥病史5年。1周前胸悶、心慌癥狀加重,夜間明顯,每日夜間因胸悶而憋醒,至少3次,自行口服單硝酸異山梨酯、參松養(yǎng)心膠囊稍緩解?,F(xiàn)為求中醫(yī)治療緩解癥狀就診于門診,刻下癥:胸憋、心慌,氣短,倦怠乏力,聲息低微,頭暈,心煩口干,夜眠差。舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈結(jié)代。查體:心率92次∕分,律齊,心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音。輔助檢查:查24h動態(tài)心電圖示:1.竇性心律,有效分析時間1325分鐘,分析的心博數(shù)為88324個。2.房性逸博及間歇性房性心律。3.室性早搏有7624個,224次成對室早。4.房性早搏67個,6次成對房早,2陣非持續(xù)性房性心動過速。5.CLBBB。7.ST-T異常。
導師郭洪波四診病人后診斷,西醫(yī)診斷:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,室性早搏,完全性左束支傳導阻滯,中醫(yī)診斷:胸痹、心悸,屬氣陰兩虛證。治則:益氣養(yǎng)陰、活血通脈。方用:養(yǎng)心平脈湯原方,處方:西洋參 6g,麥冬 12g,五味子 6g,生地 6g,黃連 3g,丹參18g,赤芍 12g,甘松 12g,桑寄生 18g,葛根 18g,土鱉蟲 6g,桂枝 3g,酸棗仁 12g,牡蠣 6g,炙甘草 6g。7 劑,1劑/d,水煎服300ml,早晚分服。
2019年11月12日復診,服7付中藥后,患者訴胸悶、心慌、氣短較前明顯好轉(zhuǎn),訴每日夜間因突發(fā)的憋悶、胸痛而影響睡眠,由之前的3次/晚變?yōu)?次/晚,現(xiàn)仍偶有心慌、憋悶,活動后氣短、口干,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈結(jié)代。導師四診病人后,原方有效,將上方基礎(chǔ)上將黃連改為6g,酸棗仁改為20g,7劑,服用方法同前。11月19日,三診,服7付中藥后,訴胸悶、心慌、氣短、口干、睡眠較前好轉(zhuǎn),夜間再未出現(xiàn)胸悶、胸痛。復查24h動態(tài)心電圖提示室性早搏有1024個,64次成對室早;房性早搏34個,3次成對房早。導師分析病情后,患者病情較前明顯好轉(zhuǎn),繼予上方14劑鞏固療效。2020年1月電話隨訪,患者精神良好,夜間至今未再出現(xiàn)過胸憋、心慌癥狀。
按:患者有胸憋悶、心慌、乏力、氣短等癥狀,癥狀較典型,既符合冠心病合并心律失常的西醫(yī)診斷標準,又符合中醫(yī)診斷標準,且患者規(guī)律口服冠心病二級預防藥物。結(jié)合癥狀、體征、輔助檢查,通過準確的中醫(yī)辨證患者屬“氣陰兩虛證”,予規(guī)律口服中藥治療后,病情較前明顯好轉(zhuǎn)。在臨證中,辨證對疾病的診療是非常重要的,無論是疾病癥狀的改善還是預后,只有有效準確辨證才能指導放藥的應用,臨床上才會取得較好的療效。
近年來冠心病合并心律失常發(fā)病率逐漸上升,及時有效的治療具有重要臨床意義[19-20]。然而,西醫(yī)治療對冠心病合并心律失常的存在副作用大、費用較高、容易誘發(fā)心律失常、引起并發(fā)癥等情況。隨著中醫(yī)藥文化的不斷發(fā)展,及其在治療冠心病合并心律失常領(lǐng)域中不斷探索、創(chuàng)新、研究、發(fā)展,許多醫(yī)家將治療方向轉(zhuǎn)向中醫(yī)藥,其療效顯著、副作用小,易于人們接受。對于臨床上冠心病合并心律失氣陰兩虛證時,后世醫(yī)家常會用到生脈飲、炙甘草湯、人參養(yǎng)榮湯等諸多名方,且效果良好。而導師郭洪波主任學習前人的處方原則、用藥特點、治療思想并不斷進行總結(jié)、歸納,同時結(jié)合自己多年對此病治療的臨床經(jīng)驗,在中醫(yī)理論指導下,吸取諸多名方之精華,加入自己特有思想,如用蟲類藥、安神藥之配伍,處方配伍縝密周全,治療主要以益氣養(yǎng)陰,活血通脈為主,自擬養(yǎng)心平脈湯,目前效果顯著,希冀為臨床上治療該病提供一種新的治療方法、方藥,讓更多患者受益,提高他們的生活質(zhì)量,改善預后。同時可以在這個方的基礎(chǔ)上,啟發(fā)更多的中醫(yī)人,為治療此病提供新的思路,通過我們不斷的查究與求索,使養(yǎng)心平脈湯方劑更加豐富、臨床應用更加廣泛。