劉小蕓，王爾玉，修晟堯，張楠楠，孔令旗，賀小芳，梁晉普，常佩芬

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100071

病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sick sinus syndrome，SSS）是一類由竇房結(jié)器質(zhì)性病變或功能性障礙，導(dǎo)致心臟起搏或傳導(dǎo)障礙的一種嚴(yán)重心律失常，表現(xiàn)為嚴(yán)重的竇性心動過緩、頻發(fā)的竇房傳導(dǎo)阻滯、反復(fù)發(fā)作的竇性停搏、慢-快綜合征等［1］。SSS為病程長、發(fā)展慢的疾病，臨床表現(xiàn)以心、腦、腎等重要器官的灌注不足為主，尤以腦供血不足最為常見，如頭暈、黑朦、乏力等，也是心源性暈厥的主要原因之一，嚴(yán)重時可發(fā)生阿-斯綜合征或猝死。臨床上多數(shù)患者依靠動態(tài)心電圖、心電生理檢查及臨床癥狀即可作出診斷。SSS的病因復(fù)雜，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為與心臟器質(zhì)性病變有關(guān)，但其病理、生理機(jī)制研究尚不明確，考慮與心肌供血不足導(dǎo)致的竇房結(jié)功能減退和電生理異常有關(guān)［2-4］。西醫(yī)治療主要以安裝起搏器為主，但安裝起搏器費(fèi)用昂貴，術(shù)后并發(fā)癥多，且有創(chuàng)治療不容易被患者接受［5］。中醫(yī)可以通過辨證論治改善患者癥狀，延緩病程進(jìn)展，目前中藥在治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征的研究中已經(jīng)取得可觀的成果［6］。

郭維琴教授是北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院博士研究生導(dǎo)師，首都國醫(yī)名師，第四、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。郭老出生于中醫(yī)世家，從醫(yī)50余年，遵求古訓(xùn)，博覽群書，應(yīng)用益氣活血溫陽法，自擬復(fù)竇合劑治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征，臨床療效顯著，現(xiàn)將其辨治經(jīng)驗加以總結(jié)。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)并沒有病態(tài)竇房結(jié)綜合征這一病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸為“心悸”“眩暈”“怔忡”“厥證”“遲脈證”等疾病范疇。臨床常表現(xiàn)為心悸、乏力、胸悶、氣短、頭暈、脈遲或結(jié)代。

《傷寒雜病論》云：“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之?！毙臍馓?，或復(fù)感外邪，或誤下發(fā)汗藥，損傷心腎脾陽，水飲凌心發(fā)為心悸。朱丹溪認(rèn)為心悸發(fā)病在于虛及痰飲，提出“凡治悸者，必先治飲”的治療原則。王清任提出瘀血內(nèi)阻是心悸怔忡的病因病機(jī)。早在20世紀(jì)80年代，郭維琴教授與廖家楨教授在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病所致心氣虛患者多存在左心收縮功能降低，心臟搏動無力的現(xiàn)象［7］。結(jié)合“氣為血之帥”“血行氣則行”的中醫(yī)理論，郭老總結(jié)出氣虛血瘀是心系疾病發(fā)病的病理基本變化，可造成心臟搏動和收縮功能的障礙，并且針對心律失常提出心氣虛，瘀血阻脈的總病機(jī)［8］。郭老認(rèn)為臨床上快速心律失常的患者以陰虛為主，而緩慢性心律失常的患者以心腎陽虛更為多見。在治療心律失常的基礎(chǔ)上，SSS患者臨床更以“遲脈”為常見，結(jié)合《難經(jīng)·論脈》“遲則為寒”和《景岳全書·脈神章》中“遲脈，乃陰寒陽虧之候，為寒為虛”的思想，指出治療此病需從“虛”和“寒”論治，并總結(jié)出益氣活血溫陽的中醫(yī)治則。

1.1 心氣陽虛，血行不暢《素問·痿論》曰：“心主身之血脈?！薄夺t(yī)學(xué)入門》說：“人心動，則血行諸經(jīng)?！毙臍獬渥?，心臟搏動有力，推動脈管內(nèi)的血液環(huán)流不息，是血液正常運(yùn)行的始動力?！稄埵厢t(yī)通·諸血門》曰：“人身陽氣，為陰血之引導(dǎo)，陰血為陽氣所依歸?！毖耗芡〞逞h(huán)于脈絡(luò)中，依靠陽氣的溫煦推動作用。心血不足，耗竭心陰，導(dǎo)致心失所養(yǎng)，心神渙散，可見心悸、失眠、脈遲等。心氣不足，累及心陽，胸陽不振，血行不利速度緩慢，易產(chǎn)生瘀血閉阻脈絡(luò)。可見氣短乏力、胸悶胸痛、脈遲等。

1.2 腎陽不足，脾失運(yùn)化《靈樞·經(jīng)脈》曰：“腎足少陰之脈，起于小指之下……其支者從肺出絡(luò)心，注胸中?！弊闵訇幠I經(jīng)與心經(jīng)相絡(luò)，心腎兩氣相通相交。體虛勞倦、七情所傷、感受外邪或藥食不當(dāng)，易耗氣傷陽。心為君火，腎為相火，生理上相互促進(jìn)，病理上相互影響。郭老認(rèn)為心陽虛衰，久病累及腎陽，腎陽虛無法上遞陽氣，下焦寒氣直逼心陽，則心陽愈虛。心陽被遏，心氣鼓動乏力，陽虛不能溫煦血液，氣虛不能推動血液循行，血行不暢而瘀滯，血脈不通。脾為后天之本，脾土化生精微水谷滋養(yǎng)心氣，脾氣不足，心氣失于濡養(yǎng)或脾不能健運(yùn)水濕內(nèi)停，閉阻血脈。臨床可見心悸胸悶、頭暈眼花、乏力疲憊，畏寒肢冷等。

郭維琴教授結(jié)合其多年臨床經(jīng)驗，提出病態(tài)竇房結(jié)綜合征的病因病機(jī)為心腎陽虛，瘀血阻絡(luò)。本虛標(biāo)實(shí)，多見“虛、瘀、寒”之象，病位在心，與腎脾相關(guān)，尤重腎陽和瘀血。病變?nèi)站藐枔p及陰，亦可見陰陽俱虛。根據(jù)“虛則補(bǔ)之”“瘀者散之”“寒者熱之”的治療原則，治以益氣活血溫陽［9］。郭老在《金匱要略》半夏麻黃丸的基礎(chǔ)上，自擬復(fù)竇合劑治療SSS，臨床療效顯著。前期的臨床研究中發(fā)現(xiàn)SSS患者在服用復(fù)竇合劑后平均心率每分鐘提高9.2次，治療后大多數(shù)患者頭暈、乏力、黑蒙、胸悶、心慌、畏寒等癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，且縮短了竇房結(jié)恢復(fù)時間和竇房傳導(dǎo)時間［10］。

2 遣方用藥特點(diǎn)

復(fù)竇合劑是郭老針對SSS病因病機(jī)治以益氣溫陽活血法提出的經(jīng)驗方，由黨參、炙黃芪、炙麻黃、淫羊藿、川芎、半夏組成。方中以黨參和炙黃芪為君藥，可溫補(bǔ)心脾、滋生氣血，是郭老補(bǔ)益心氣的要藥。《本草征要》中記載黨參力小而德性醇良，補(bǔ)益元?dú)庥诓恢挥X，既避免了虛人服用人參后造成的凝滯作脹，又可補(bǔ)氣行氣、補(bǔ)氣化血，一物兩用?！侗静輦湟げ莶俊吩唬骸包S芪生用固表，炙用補(bǔ)中、益元?dú)?、溫三焦、壯脾胃。”現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，服用黨參和黃芪后患者的心肌收縮力增強(qiáng)，加快心率［11］。淫羊藿、炙麻黃為臣藥，培補(bǔ)腎陽，溫補(bǔ)不燥。相火秘藏，君火充足；君火充盛，則相火亦旺。郭老認(rèn)為麻黃蜜制后其燥性得減，溫通力強(qiáng)，發(fā)散之功弱，可以達(dá)到溫補(bǔ)而不生燥，心氣在腎陽的溫煦下緩緩滋生，加之脾陽滋養(yǎng)，心陽大振，心脈得復(fù)。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，淫羊藿通過調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，抑制心肌膠原合成，減少心肌纖維化，從而維持心肌正常電生理活動［12］。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)麻黃有增加心率、心輸出量和升高血壓的作用［13］。溫臟陽能益臟氣，而益臟氣必須與溫陽藥物相伍才能達(dá)到溫補(bǔ)臟之氣陽的效果，因此對于臟氣陽虛證的治療，或溫陽以益氣，或在補(bǔ)氣基礎(chǔ)上以助陽。在溫陽藥中加入養(yǎng)陰藥如女貞子、菟絲子等，即反佐以防燥傷陰，亦陰中求陽助陽化生，也是郭老用藥的一大特點(diǎn)。

川芎又稱為“血中氣藥”，可溫通行氣，活血化瘀。對于心肌缺血嚴(yán)重者郭老常用丹參、紅花活血祛瘀［14］，寒溫共用，祛瘀生新不傷正?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，川芎中的川芎嗪能增加冠狀動脈血流量，維持竇房結(jié)功能，提高心率［15］。

巧用半夏，小劑量使用更可配合淫羊藿、炙麻黃，溫通心腎，通散陽氣。《金匱要略論注》言：“陰邪者，痰飲也……老痰非麻黃不去也?！卑胂男翜?、入脾胃肺經(jīng)，有和中化痰、健脾運(yùn)化的作用，脾健運(yùn)，則氣血充足。郭老常以半夏配伍麻黃，升散發(fā)越，開結(jié)通脈，尤對陽虛兼有痰瘀者更為適用。兩藥一上一下，一散一消，使水飲得化，陽氣得布，溫通胸陽。

3 臨床隨證加減

若陽虛明顯，伴形寒肢冷、畏寒、舌淡苔白者，加用附子、細(xì)辛兩藥，取麻黃附子細(xì)辛湯之義。兩藥辛溫大熱，走心腎兩經(jīng)，溫經(jīng)散寒，上通心陽、中補(bǔ)脾陽、下滋腎陽，發(fā)越陽氣，心陽根于腎陽，加以脾陽的滋養(yǎng)，更能振奮心陽?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)辛、附子均可興奮交感神經(jīng)，提高心率［16-17］。痰瘀互結(jié)甚者，伴胸悶不舒、痞滿、唇甲青紫、痰多黏稠、可加用鬼箭羽、三棱、莪術(shù)、瓜蔞、薤白活血祛瘀，化痰通陽復(fù)脈；痰瘀入里化熱，伴煩躁不安、口干口渴、大便秘結(jié)者，加用桃仁、熟大黃、全瓜蔞瀉熱通腑；氣機(jī)郁結(jié)明顯者加以枳殼、郁金行氣活血；濕阻中焦，伴納呆少食，痞滿者加用砂仁、焦三仙、神曲祛濕健脾消食。此外考慮到此類患者心率偏低，不可使用重鎮(zhèn)安神類藥物，常常以養(yǎng)心安神為主，常用遠(yuǎn)志、酸棗仁、合歡皮等。

4 結(jié)語

綜上所述，病態(tài)竇房結(jié)綜合征的中醫(yī)病機(jī)關(guān)鍵在于心腎陽虛，瘀血阻滯。郭老結(jié)合其病因病機(jī)在麻黃半夏丸的基礎(chǔ)上自擬復(fù)竇合劑，治以益氣活血溫陽，兼調(diào)他臟以護(hù)心，臨床隨證加減療效顯著。