韓宜臻，陶嘉茵，王珍，王耀獻

1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029

王耀獻，主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，博士研究生導師，北京中醫(yī)藥大學副校長，北京中醫(yī)藥大學腎病研究所所長，兼任中華中醫(yī)學會腎臟病分會名譽主任委員、中國民族醫(yī)藥學會腎病分會會長、中國醫(yī)學裝備協(xié)會中醫(yī)分會會長。王教授從事腎臟疾病中西醫(yī)臨床、科研和教學工作20余年，并在繼承國醫(yī)大師呂仁和治療慢性腎臟病的經(jīng)驗基礎(chǔ)上，根據(jù)腎絡(luò)癥瘕理論，提出了慢性腎臟疾病的中醫(yī)一體化治療模式和“辨機論治”學說，進一步豐富和發(fā)展了中醫(yī)辨證論治理論體系。尤其對糖尿病腎病研究更突出，創(chuàng)新性提出了糖尿病腎病腎絡(luò)癥瘕聚散消長的三態(tài)四期學說，形成了一套理法方藥完備的腎絡(luò)癥瘕聚散消長理論。承擔有國家自然科學基金、中醫(yī)藥行業(yè)專項等課題，參與國家科技部“七五”“九五”“十五”科技攻關(guān)項目。臨床擅長治療腎炎腎病、內(nèi)分泌疾病及風濕免疫性疾病。尤其對腎病綜合征、糖尿病腎病、復雜性泌尿系感染、紫癜性腎炎、狼瘡性腎病及腎功能不全有獨到之處。

三焦一詞及功能定義首見于《素問·靈蘭秘典論》，所謂“三焦者，決瀆之官，水道出焉……氣化則能出矣”。巢元方在此基礎(chǔ)上細化三焦功能，在《諸病源候論·三焦病候》提及：“焦干水谷，分別清濁，故名三焦。三焦為水液之道路，氣之所終始也?！敝赋鋈怪鳉饣八哼\行。吳鞠通在此基礎(chǔ)上細分三焦病位：上焦心肺，中焦脾胃，下焦肝腎，提出三焦辨證學說以治療水液代謝異常且病位廣泛的疾病，豐富了三焦內(nèi)涵。糖尿病腎病為肺失宣降，脾胃失和，肝失疏泄，腎失濡養(yǎng)的水液代謝異常疾病，病位廣泛，多表現(xiàn)為咽干口渴、雙下肢水腫等，故三焦辨證對糖尿病腎病病因病機及治療有重要指導意義。

糖尿病腎病是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，目前已成為我國慢性腎病首要病因［1-3］。為其尋找有效的治療方案，延緩病情進展已成為國內(nèi)外學者研究的熱點［4-7］。近年來，關(guān)于中醫(yī)藥治療該病的相關(guān)臨床研究已在國際凸顯優(yōu)勢［8-12］。關(guān)于該病中醫(yī)證候分布研究顯示，此類患者以內(nèi)熱證、血瘀證貫徹病情始終［13］。筆者有幸跟師于王耀獻教授，王師認為熱邪是該病進展的重要使動因素，并對此進行了深入的研究［14-17］，提出三焦是熱邪運行的主要通道，主張從三焦辨證論治該病，提出“熱蘊三焦，癥瘕阻絡(luò)”的關(guān)鍵病機。

1 三焦蘊熱與糖尿病腎病發(fā)病的關(guān)系

糖尿病腎病屬于中醫(yī)“消渴病腎病”范疇，相當于“水腫”“脾癉”“下消”等疾病。王師認為此病病位雖在腎，又不僅在腎，而在三焦。隨病情進展，熱邪從上焦心肺伊始，逐漸至下焦肝腎腸腑，腑者易虛易實，腑氣不通或無水行舟則熱存于內(nèi)，終及三焦，故上中下三焦內(nèi)蘊熱邪在該病病因病機中占據(jù)重要地位。

自古以來就有醫(yī)家從上、中、下三焦內(nèi)蘊熱邪論治此病。如關(guān)于上焦心肺熱邪致消，《圣濟總錄》提及：“夫心肺二臟，皆居膈上，心火既熾，移以爍金，二臟俱熱，熏蒸膈間，而血氣消爍也……故久則引飲為消渴之疾。”關(guān)于中焦脾胃熱邪致消，《素問·奇病論》提及：“此肥美之所發(fā)也……肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿。”關(guān)于下焦熱邪致消，《景岳全書》提及：“下消者，下焦病也……古人悉認為火證，然有實火者，以邪熱有余也；有虛火者，以真陰不足也。”關(guān)于三焦熱邪致消，《雜病廣要》提及：“渴疾有三……夫三焦為無形之火熱內(nèi)爍，致精液枯乏，臟腑焦腐，飲有形之水以澆沃，欲其潤澤也?！?/p>

當代醫(yī)家亦從此論治糖尿病腎病，如王志剛教授認為此病是濕熱、痰濁、瘀血互結(jié)損傷腎絡(luò)所致，傳變符合三焦演變規(guī)律，應(yīng)從三焦辨證論治［18］。王耀光教授認為此病應(yīng)從三焦辨證，分期論治，尤其注重濕熱疏通［19］。國醫(yī)大師呂仁和教授認為治療此病要注意通利三焦，清散熱邪，以防三焦壅塞，氣機逆亂，熱邪與痰、郁、瘀交結(jié)而成“腎絡(luò)微型癥瘕”，致關(guān)格危候［20］。由此可見，多數(shù)醫(yī)家認為該病可從三焦辨證，且三焦蘊熱與糖尿病腎病發(fā)病密切相關(guān)。

2 “熱蘊三焦，癥瘕阻絡(luò)”是糖尿病腎病的關(guān)鍵病機

王師認為三焦熱邪作為糖尿病腎病的關(guān)鍵病機及病情進展的重要使動因素，在其發(fā)生發(fā)展中占有重要地位。如《臨證指南醫(yī)案·三消》提及：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病?！薄夺t(yī)學綱目·消癉門》提及：“蓋肺藏氣……肺病則津液無氣管攝，而精微者亦隨溲下?！爆F(xiàn)代人多吸煙［21］，情志不舒［22］，在糖尿病基礎(chǔ)上，心肺之氣升降失常，津液不充，日久上焦郁而生熱，津失統(tǒng)攝，精微隨小便而出，同時煙毒侵襲脈絡(luò)，致血脈瘀滯，此時心火郁滯，肺氣失司，郁熱初生，血瘀尚淺，癥瘕未成，處腎絡(luò)癥瘕功能態(tài)。

而后如《醫(yī)碥》提及：“消渴，飲食勞倦，氣虛發(fā)熱，致津液不足而渴。”《素問·陰陽應(yīng)象大論》提及：“壯火食氣。”上焦郁熱日久或現(xiàn)代人常嗜酒及肥甘厚味，濕熱入于脾胃，會消耗脾胃之氣，并阻滯氣機，使無形之熱附著于有形之痰濕瘀，郁積于中焦，此時脾胃氣滯氣虛，痰濕瘀與熱相結(jié)，癥瘕初成，正邪交爭，處腎絡(luò)癥瘕聚散消長態(tài)。

如朱丹溪認為：“血受濕熱，久必凝濁?！蓖跚迦握J為：“久病入絡(luò)為瘀。”因腸腑易實，上中二焦之熱痰濕瘀結(jié)下焦而壅腸腑，熱不外散，反滯脈道狹窄之腎絡(luò)形成有形之邪，“腎絡(luò)微型癥瘕”損傷腎絡(luò)，導致腎氣化失司，肝腎失養(yǎng)，后熱愈亢盛，彌漫三焦，擾亂氣機，耗津虧水，水道不通。此時腸壅熱毒，肝腎陰虛，癥瘕已成，邪盛正虧，處腎絡(luò)癥瘕失衡態(tài)。

綜上，三焦熱邪自上焦心肺而始，于中焦脾胃而積，在下焦腸腑而結(jié)，致肝腎而虛，終彌漫三焦，且于腎絡(luò)與痰濕瘀交結(jié)形成有形之邪?！拔⑿桶Y瘕”自功能態(tài)發(fā)展至聚散消長態(tài)，終處失衡態(tài)，導致病情纏綿難愈，具備三焦病證臨床特點，為該病從三焦蘊熱論治提供依據(jù)。故糖尿病腎病關(guān)鍵病機為熱蘊三焦，癥瘕阻絡(luò)。

3 從三焦辨治糖尿病腎病的治則及治法

依托關(guān)鍵病機“熱蘊三焦，癥瘕阻絡(luò)”，王師從熱邪論治出發(fā)，認為該病符合三焦傳變規(guī)律，病在上焦以心肺郁熱為主，在中焦以脾胃濕熱為主，在下焦以腸腑濕熱濁毒為主，治療應(yīng)以清熱貫徹始終，并輔以活血化瘀、軟堅散結(jié)消散有形之邪。同時三焦傳變基本符合該病進展規(guī)律，可結(jié)合Mogensen分期論治，具體如下。

3.1 上焦宣發(fā)郁熱，透熱外達上焦證多見于糖尿病腎病早期，相當于Mogensen分期Ⅰ-Ⅲ期。心屬火，主小腸分清泌濁之功；肺主氣，為水之上源，亦為嬌臟。在糖尿病基礎(chǔ)上，煙毒致肺衛(wèi)不固，血脈瘀滯；情志不暢致心氣不暢，郁而化火，熱邪上達于肺，損及肺陰，耗傷津液；下移于小腸，使其無以分清泌濁，精微隨之而泄。臨床表現(xiàn)為咽痛，面部痤瘡多油，心胸煩躁，咳嗽少痰，口干口渴，欲飲冷飲，唇色紫紅，尿頻色黃，舌尖紅苔黃，脈弦澀數(shù)，檢查可見微量白蛋白尿。此時上焦郁熱，瘀血初現(xiàn)，癥瘕未成。王師認為此時調(diào)氣須調(diào)肺，清熱須清心，治以宣發(fā)郁熱，透熱化瘀。

王師常用葛根芩連湯（《傷寒雜病論》）加味，方中黃連、黃芩、連翹、葛根合用清透上焦熱毒兼以養(yǎng)陰；玄參、牛蒡子、僵蠶清熱散結(jié)；陳皮理氣解郁；升麻、柴胡升散透郁，引藥上達；桔梗、金銀花清利咽喉。隨癥加減：咳嗽加杏仁宣肺理氣；口干加蘆根生津止渴；舌見瘀點瘀斑加川芎、丹參、三七活血化瘀，以緩癥瘕，先安未受邪之地。諸藥合用，透疏并施，寓透熱散結(jié)、理氣疏郁之功。王師強調(diào)此時須用藥與疏導心理、戒煙、規(guī)律作息結(jié)合，從因出發(fā)，更收良效［23］。

3.2 中焦清熱祛濕，理氣健脾中焦證可由上焦傳入，也可由脾胃濕熱之邪蘊于中焦所致，常見于糖尿病腎病中期，相當于Mogensen分期Ⅳ期，亦有在病之早期即表現(xiàn)為中焦證者。脾胃為中焦氣機升降之樞紐，氣血生化之源。酒肉之品致濕熱蓄于脾胃，化為脂膏，內(nèi)生痰濕，與瘀互結(jié)，積于中焦，阻滯氣機，使水谷精微無以滋養(yǎng)全身，導致脾胃氣虛，水谷下陷，精微離于常道，大量隨溲而出。臨床表現(xiàn)為肥胖，頭發(fā)易出油，嗜食肥甘，渴喜冷飲，口臭口膩，小便色黃，渾濁有泡沫，便秘，質(zhì)黏，舌紅苔黃膩，邊有齒痕，舌見瘀點瘀斑，脈弦滑數(shù)。檢查可見大量蛋白尿。此時中焦?jié)駸?，瘀血已現(xiàn)，癥瘕初成。王師認為此時調(diào)脾須調(diào)氣，補氣也理氣，治以清熱祛濕，健脾活血。

王師常用自擬消癥散結(jié)方加減，方中生黃芪益氣升提補脾，統(tǒng)攝氣血；炒杜仲補益肝腎，以防傳變；土茯苓解毒除濕；大黃清熱理氣，瀉濁通腑，使痰濁從大便而解；土鱉蟲搜風通絡(luò)；夏枯草、皂角刺、海藻、玄參清熱活血、消癥軟堅。隨證加減：若舌苔黃厚膩加白豆蔻清熱化濕，尿熱渾濁加黃蜀葵花。諸藥合用，升降有序，益氣血，清濕熱，瀉痰濁，搜經(jīng)絡(luò)，消癥瘕，補益而不留寇，祛邪而不傷正。王師強調(diào)此時須囑“管住嘴、邁開腿”，養(yǎng)成良好飲食運動習慣，防止該病進展［24］。

3.3 下焦?jié)B濕瀉熱，通腑祛濁下焦證常見于本病中、末期，相當于Mogensen分期Ⅳ-Ⅴ期，多由上中二焦傳變而來，但也可見于早期階段。腎主水，為先天之本，肝腎同源，精血互生，兩者共司寓精藏血之功。三焦主氣化，行利水之功。此時熱邪累及上中二焦，日久熱痰濕瘀深伏下焦，形成“腎絡(luò)微型癥瘕”，此有形之邪肝腎受之，精枯血竭，津虧液損，虛熱內(nèi)生，筋骨失養(yǎng)；三焦俱受，濁毒挾痰上蒙清竅則頭暈，停留中焦脾胃則納差惡心，外溢肌膚則瘙癢，停聚下焦則精微從溲而出，大便不暢，日久氣血陰陽俱虛，積重難返，痼疾已成。臨床常表現(xiàn)為神疲乏力，倦怠懶言，視物模糊，頭暈，皮膚瘙癢，腰膝酸軟，手足心熱，畏寒肢冷，口干不欲飲反欲吐，納差腹脹，眠差，水腫尿少，小便黃臭，便秘，舌胖苔厚膩少津，脈沉弦細。檢查見大量蛋白尿，血肌酐、尿素氮明顯升高。此時下焦陰虛內(nèi)熱，濕熱注下，三焦不利，癥瘕已成。王師認為此時通腑須清熱利水兼施，有形無形前后分消，治以滲濕瀉熱，通腑祛濁。

王師常用圣愈湯（《蘭室秘藏·瘡瘍門》）合蠶矢湯（《霍亂論》）加減，方中黨參、黃芪補氣利水；當歸、白芍、地黃滋補肝腎；黃連、黃芩、焦山梔、大豆黃卷、滑石清熱燥濕；薏苡仁、茯苓淡滲利濕，使熱從前而解；蠶矢、生大黃、生甘草清胃腸瘀熱，瀉三焦?jié)駶幔篃釓暮蠖?；黃連、肉桂，清上溫下；半夏、吳茱萸止嘔降逆；厚樸理氣消脹，暢通三焦氣機；桃仁、紅花活血化瘀；土鱉蟲軟堅散結(jié)。隨癥加減：若見畏寒肢冷等陽虛癥狀，加杜仲、牛膝溫腎壯骨，附子托邪外出，石膏透熱轉(zhuǎn)氣；若惡心嘔吐明顯加重，腎小球濾過率進行性下降，以大黃甘草湯加白茅根、蘆根急下內(nèi)邪，后予上方。諸藥合用，補中氣養(yǎng)肝腎，滲濕熱利下焦，瀉濁毒護腎元，分消走泄，滲泄合用，給熱邪以出路，通利三焦。王師強調(diào)此時雖積重難返，但仍有緩急之分，萬不可畏手畏腳，反誤時機［25］。

4 結(jié)語

王耀獻教授結(jié)合多年糖尿病腎病臨床經(jīng)驗，認為該病以“內(nèi)熱致癥”為重要病因，病情發(fā)展過程符合三焦傳變規(guī)律，應(yīng)以“熱蘊三焦，癥瘕阻絡(luò)”為關(guān)鍵病機，從上、中、下三焦進行論治。上焦證多見于糖尿病腎病早期，相當于Mogensen分期Ⅰ-Ⅲ期，病機以心肺郁熱為主，應(yīng)治以宣發(fā)郁熱、透熱外達，方用葛根芩連湯加味；中焦證可由上焦傳入，也可為脾胃濕熱之邪蘊于中焦，常見于糖尿病腎病中期，相當于Mogensen分期Ⅳ期，亦有在病之早期即表現(xiàn)為中焦證者，病機以脾胃濕熱為主，應(yīng)治以清熱祛濕、理氣健脾，方用自擬消癥散結(jié)方加減；下焦證常見于本病中、末期，相當于Mogensen分期Ⅳ-Ⅴ期，多由上中二焦傳變而來，但也可見于早期階段，病機以腸腑濕熱濁毒為主，應(yīng)治以滲濕瀉熱、通腑祛濁，方用圣愈湯合蠶矢湯加減。該病治療應(yīng)以清熱貫徹始終，根據(jù)不同分期病機特點辨證論治基礎(chǔ)上輔以活血化瘀、軟堅散結(jié)消散有形之邪。

此外，王教授在臨床中還強調(diào)在疾病變化過程中，早期應(yīng)時刻注意患者心理、囑咐患者戒煙、規(guī)律作息等；中期應(yīng)囑咐患者養(yǎng)成良好的飲食、運動習慣，減少并發(fā)癥的發(fā)生；晚期雖積重難返，病重難解，但仍有緩急之分，對癥下藥，中病即止，以提高患者生活質(zhì)量，延長患者壽命為主。