林龍，王雄文

1.廣州南方學(xué)院，廣東 廣州 510970；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

帶瘤生存理念是中醫(yī)針對(duì)不可治愈的惡性腫瘤疾病的重要治療理念，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療中晚期惡性腫瘤的延長生存時(shí)間、改善生活質(zhì)量的理念相似。惡性腫瘤是正虛邪實(shí)為一體的疾病，有很大的個(gè)體差異性，狹義的帶瘤生存不適合所有的惡性腫瘤患者。如果沒有合理運(yùn)用帶瘤生存理念，或因?yàn)槿狈Я錾胬砟疃鴮?dǎo)致過度治療，或因?yàn)椴磺‘?dāng)?shù)膹?qiáng)調(diào)帶瘤生存而忽視針對(duì)腫瘤病灶的治療，最終可導(dǎo)致病情延誤。因此，臨床醫(yī)師及患者、家屬在面對(duì)惡性腫瘤疾病時(shí)，應(yīng)根據(jù)具體病情共同協(xié)作，評(píng)估是否符合帶瘤生存的適用范圍，必要時(shí)應(yīng)在廣義的帶瘤生存理念指導(dǎo)下，階段性合理地運(yùn)用見瘤治瘤的治療手段。

1 帶瘤生存

1.1 帶瘤生存學(xué)術(shù)思想源流《素問·六元正紀(jì)大論》提出：“大積大聚不可犯也，衰其大半而止，過則死，此治積聚之法也”［1］，指出大積大聚這類惡性腫瘤疾病不可過度治療，而應(yīng)“衰其大半而止”，否則可能帶來醫(yī)源性死亡，這確定了帶瘤生存理念在治療積聚類疾病中的地位。傳承至明清，諸多醫(yī)家的醫(yī)籍中也都有“帶病延年”“帶疾終天”思想。明代陳實(shí)功在《外科正宗》提出“帶病延年”的理念，清朝吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中提到“帶疾而終天”，高秉鈞的《瘍科心得集》則記載：“大方中有四絕證，風(fēng)、癆、臌、膈是也。瘍科中亦有四絕證，謂失榮、舌疳、乳巖、腎巖翻花是也?！闭J(rèn)識(shí)到諸多晚期癌癥是難治性疾病，并提出：“細(xì)論之，發(fā)于臟者為內(nèi)因……如失營、舌疳、乳巖之類，治之得法，止可帶疾終天而已”［2］，提出不可根治的惡性腫瘤疾病可以通過恰當(dāng)?shù)闹委?，獲得“帶疾終天”的目標(biāo)。

國醫(yī)大師周岱翰根據(jù)此學(xué)術(shù)思想，結(jié)合現(xiàn)代臨床實(shí)踐，進(jìn)一步詮釋和倡導(dǎo)了中晚期惡性腫瘤應(yīng)“帶瘤生存”：在不可治愈惡性腫瘤漫長治療過程中，當(dāng)邪正對(duì)峙處于相對(duì)平衡的情況下，可以出現(xiàn)“帶瘤生存”的特殊階段［3］。此時(shí)的治療目的應(yīng)針對(duì)患者體質(zhì)、重要臟腑、免疫及骨髓功能狀況，以及腫瘤的大小與部位（TNM分期）及生物學(xué)行為的評(píng)估，制定個(gè)體化、動(dòng)態(tài)調(diào)整的扶正抑瘤方案，以期達(dá)到及延續(xù)正邪相對(duì)平衡的狀態(tài)，從而達(dá)到延長生存期、減輕痛苦癥狀、提高生存質(zhì)量的目的［4-5］。

1.2 帶瘤生存理念的內(nèi)涵中醫(yī)帶瘤生存是在整體觀念和辨證論治思維指導(dǎo)下，不僅關(guān)注腫瘤局部，更關(guān)注患者的主觀感受和生活質(zhì)量，防止過度治療和不合理治療，體現(xiàn)生存質(zhì)量與生存時(shí)間并重的綠色治療模式［6-7］。帶瘤生存理念傳承了中醫(yī)天人合一的整體觀念。人是一個(gè)整體，人與環(huán)境是一個(gè)整體，人與其所患疾病也是一個(gè)整體。2007年，Kenny等西方學(xué)者提出“種子和土壤”學(xué)說，形象地闡釋了惡性腫瘤病灶與腫瘤微環(huán)境的關(guān)系［8］。其中，炎性微環(huán)境、酸性微環(huán)境與缺氧等惡性腫瘤微環(huán)境的核心特征與癌細(xì)胞的增殖、轉(zhuǎn)移和侵襲密切相關(guān)［9］，這印證了中醫(yī)傳統(tǒng)的整體觀念。在診治癌癥的過程中，不僅要重視人得的病，而且要重視得病的人，從而因人制宜地進(jìn)行辨證論治。針對(duì)患者四診合參情況，結(jié)合西醫(yī)臨床分期、重要臟器功能及體能狀況等，分析是正虛還是邪實(shí)，制定個(gè)體化、動(dòng)態(tài)化的扶正祛邪方案，并以此指導(dǎo)中醫(yī)辨證選用膏、方、丸、散。同時(shí)依據(jù)西醫(yī)NCCN、ESMO等指南，對(duì)不同分期惡性腫瘤患者擬定手術(shù)、微創(chuàng)、放療、化療、靶向治療、基因治療、免疫治療等方案，共同形成中西醫(yī)結(jié)合辨證論治［10］。

中醫(yī)帶瘤生存理念與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)不可治愈的惡性腫瘤的最新療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是一致的。1999年歐洲癌癥研究與治療組織、美國國立癌癥研究所在ASCO會(huì)議上，提出完全依賴腫瘤病灶大小的實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)RESIST標(biāo)準(zhǔn)（Response Evaluation Criteriain Solid Tumors）［11-12］。以無瘤生存為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為惡性腫瘤疾病是局部病變，治療惡性腫瘤必須滅活所有癌細(xì)胞以防復(fù)發(fā)。這些理念推動(dòng)了根治性手術(shù)、放療、化療等方法的應(yīng)用，但同時(shí)也因?yàn)槿狈φw觀念，忽視了患者的整體狀況，造成臨床出現(xiàn)不必要的擴(kuò)大手術(shù)、高強(qiáng)度化療和放療等過度治療，導(dǎo)致機(jī)體承受不必要的過度損害，患者生存質(zhì)量下降。隨著大量臨床試驗(yàn)研究的開展，眾多醫(yī)家逐漸產(chǎn)生對(duì)RESIST標(biāo)準(zhǔn)將無瘤生存作為唯一終極治療目標(biāo)的質(zhì)疑。針對(duì)機(jī)械性的無瘤生存理念帶來的過度治療，2006年世界衛(wèi)生組織（WHO）將腫瘤定義為可控、可治的慢性疾病，西醫(yī)也將惡性腫瘤疾病的治療從局限于惡性腫瘤病灶轉(zhuǎn)變?yōu)橹匾晲盒阅[瘤疾病患者生存時(shí)間和生存質(zhì)量，對(duì)不可根治惡性腫瘤的療效評(píng)估以生存時(shí)間和生存質(zhì)量為主，強(qiáng)調(diào)綜合評(píng)估患者臨床癥狀、主觀感受、生活質(zhì)量、心理狀態(tài)等多方面的評(píng)價(jià)指標(biāo)，這與中醫(yī)的帶瘤生存理念殊途同歸，也為中西醫(yī)結(jié)合治療惡性腫瘤提供了新的思路與方法，是今后的主要治療策略和診療模式［13］。

保守治療和姑息治療是帶瘤生存理念的一部分。2002年世界衛(wèi)生組織定義了姑息治療理念：姑息治療是通過對(duì)患者疼痛等癥狀以及其他生理、心理和精神方面問題的早期診斷和正確評(píng)估，來緩解和處理患者痛苦的治療措施。姑息治療的目的是在生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式中，提高癌癥患者生活質(zhì)量，幫助患者及家屬解決威脅生命的各種問題［14］。中醫(yī)積極的帶瘤生存理念除了保守治療和姑息治療，也包括了針對(duì)腫瘤病灶的中西醫(yī)結(jié)合祛邪治療手段。惡性腫瘤的病因病機(jī)都與惡性腫瘤病灶密切相關(guān)。惡性腫瘤病灶是病邪，人體的適應(yīng)能力、調(diào)節(jié)能力、防病能力、修復(fù)能力則為正氣，正邪的動(dòng)態(tài)變化決定了癌癥的轉(zhuǎn)歸，扶正和祛邪對(duì)于帶瘤生存同樣重要。在追求帶瘤生存的過程中，需要根據(jù)正邪的動(dòng)態(tài)變化情況，調(diào)整扶正和祛邪的權(quán)重。中醫(yī)理念可以指導(dǎo)傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療，也能指導(dǎo)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療手段的合理運(yùn)用，形成中醫(yī)理念指導(dǎo)下的中西醫(yī)綜合治療。在正邪相對(duì)平衡的相持階段，采用手術(shù)、放療、微創(chuàng)、化療等祛邪治療聯(lián)合中醫(yī)扶正治療，比單純的保守治療和姑息治療更能減輕患者癥狀、改善生存質(zhì)量、延長患者生存時(shí)間。因此，廣義帶瘤生存理念指導(dǎo)下的綜合治療涵蓋了中西醫(yī)無創(chuàng)和有創(chuàng)的扶正抑瘤治療手段。

1.3 帶瘤生存的適用范圍合理應(yīng)用帶瘤生存理念可以有效防止既往西醫(yī)過分關(guān)注惡性腫瘤病灶而忽視患者全身情況而出現(xiàn)的過度治療，而對(duì)可根治的腫瘤病例使用不恰當(dāng)?shù)膸Я錾婵赡苎诱`病情，因此在臨床運(yùn)用中應(yīng)重視帶瘤生存理念的適用范圍。帶瘤生存的核心目標(biāo)是“生存”，是盡可能地延長生存時(shí)間、改善生存質(zhì)量，減輕癌痛、惡性胸腹水、惡性梗阻等癥狀?！皫Я觥笔敲鎸?duì)不可治愈的惡性腫瘤時(shí)，為了達(dá)到更好的生存目標(biāo)而不得不經(jīng)歷的過程，而非帶瘤生存的核心目標(biāo)。帶瘤生存理念適用于經(jīng)過專業(yè)醫(yī)生全面、動(dòng)態(tài)分析腫瘤的病理、臨床分期以及既往治療的反應(yīng)、病灶進(jìn)展的狀況，以及機(jī)體的臟腑功能、體能狀況、可恢復(fù)程度后，嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)估為不可治愈的中晚期惡性實(shí)體腫瘤，即國醫(yī)大師周岱翰提出的“毒發(fā)五臟，毒根深茂藏”之狀者［15］，如中晚期的非小細(xì)胞肺癌、肝細(xì)胞癌、腸癌、食管癌等。因腫瘤負(fù)荷過大，或腫瘤細(xì)胞已經(jīng)轉(zhuǎn)移、或惡性腫瘤病灶對(duì)治療不敏感、不能根治、稟賦體質(zhì)較弱者適合狹義帶瘤生存的運(yùn)用。此時(shí)，中醫(yī)選方用藥不必局限于針對(duì)癌細(xì)胞和惡性腫瘤病灶，而應(yīng)著眼于整體，進(jìn)行穩(wěn)妥、全面、長期的整體調(diào)理［16］。帶瘤生存理念指導(dǎo)具體的治則治法應(yīng)用，“養(yǎng)正則積自除”，以扶正為主，佐以祛邪，以提高生存質(zhì)量、延長生存時(shí)間［17-18］。

廣義的帶瘤生存并非消極不作為的放棄治療，其理念不適用于經(jīng)腫瘤專科醫(yī)生嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)估為可根治性的惡性腫瘤，如各種早中期有手術(shù)根治機(jī)會(huì)的實(shí)體瘤以及全身化療有根治機(jī)會(huì)的惡性腫瘤、急性白血病、惡性淋巴瘤等。此類腫瘤首先應(yīng)以根治為目標(biāo)，見瘤治瘤，除邪務(wù)盡。除非經(jīng)專業(yè)腫瘤科醫(yī)生評(píng)估為不可根治的惡性腫瘤，才適用帶瘤生存理念。不可因超出適用范圍的帶瘤生存，進(jìn)入見瘤不治瘤的誤區(qū)，延誤可根治性惡性腫瘤的根治機(jī)會(huì)。

2 見瘤治瘤

2.1 見瘤治瘤理念的內(nèi)涵廣義的帶瘤生存理念不僅需要益氣、補(bǔ)血、滋陰、溫陽等扶正治療，也需要軟堅(jiān)散結(jié)、消癥化瘀、清熱解毒等見瘤治瘤方法，針對(duì)邪正盛衰的基本病機(jī)進(jìn)行綜合治療。惡性腫瘤傷害人體主要是因?yàn)槠洳≡畹慕櫺陨L，破壞正常組織器官的結(jié)構(gòu)和功能，對(duì)臨近正常臟器的壓迫和對(duì)空腔臟器的阻塞，其分泌生物活性物質(zhì)引起新陳代謝障礙直至惡液質(zhì)，其并發(fā)癥加重機(jī)體的消耗，甚至直接危及生命。因此，直接消除惡性腫瘤病灶可以直接減緩甚至消除惡性腫瘤對(duì)機(jī)體結(jié)構(gòu)和功能的消耗，符合中醫(yī)學(xué)治病求本的理念?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)把治療后腫瘤病灶縮小及沒有增大，甚至緩慢增大作為治療有效的標(biāo)準(zhǔn)之一，正是基于此原因。見瘤治瘤的有效治療手段不僅包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手術(shù)、放療、化療、微創(chuàng)消融及靶向治療等直接損毀腫瘤病灶、抑制腫瘤細(xì)胞增長的治療手段，也包括傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)除痰散結(jié)、活血化瘀、清熱解毒、以毒攻毒等祛邪治療。見瘤治瘤是針對(duì)腫瘤病灶的治療，既可以爭取消滅腫瘤病灶達(dá)到根治的效果，也可以在不可根治病例的帶瘤生存階段，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療手段抑制惡性腫瘤病灶的生長，減小腫瘤病灶負(fù)荷，減輕腫瘤病灶引起的癌痛、梗阻、惡液質(zhì)等癥狀［19］。

2.2 見瘤治瘤理念的適用范圍見瘤治瘤適用于可根治的早期惡性腫瘤或不可根治的惡性腫瘤的部分治療階段。針對(duì)可根治的早期惡性腫瘤，治病必求其本，應(yīng)除邪務(wù)盡，盡量將惡性腫瘤病灶去除，爭取達(dá)到根治目標(biāo)。不可根治的惡性腫瘤則應(yīng)延長患者生存期，減輕痛苦癥狀，提高生存質(zhì)量，最終達(dá)到人瘤共存的相對(duì)平衡狀態(tài)。在帶瘤生存的部分階段可考慮聯(lián)合見瘤治瘤，直擊病邪，減輕腫瘤病灶引起的癥狀，是為急則治其標(biāo)，為正虛的恢復(fù)爭取時(shí)間，從而更好地帶瘤生存。若正邪處于相對(duì)平衡狀態(tài)，機(jī)體尚可耐受針對(duì)惡性腫瘤瘤體的治療，可以預(yù)計(jì)隨著腫瘤病灶的增大，會(huì)逐漸引起壓迫癥狀、惡液質(zhì)等。恰如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”，此時(shí)可基于既病防變的治未病原則，針對(duì)瘤體的治療至少可以控制腫瘤的進(jìn)展，減輕癥狀及提高生存質(zhì)量，為正虛的恢復(fù)爭取時(shí)間。比如患者因惡性腫瘤壓迫性的腸梗阻導(dǎo)致機(jī)體虛弱，若患者尚可耐受治療手術(shù)，且預(yù)期解除腸梗阻后可進(jìn)食及改善消化吸收功能，為正氣恢復(fù)創(chuàng)造有利的條件；又比如惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移產(chǎn)生嚴(yán)重疼痛，導(dǎo)致食欲減退及體力明顯下降，單純止痛藥物療效不佳時(shí)，針對(duì)惡性轉(zhuǎn)移病灶，增加姑息放療，以減輕疼痛，改善食欲，為身體的恢復(fù)創(chuàng)造條件。

見瘤治瘤不是機(jī)械地追求無瘤生存，也不是僅僅局限于惡性腫瘤病灶的局部治療。在帶瘤生存理念下的見瘤治瘤不適用于患者不可耐受毒副作用的情況。此時(shí)見瘤治瘤可能傷及患者正氣，甚者影響患者生存期和生存質(zhì)量，故應(yīng)予帶瘤生存。

3 姑息治療亦有道：帶瘤生存理念指導(dǎo)下的見瘤治瘤

狹義的帶瘤生存和見瘤治瘤都有其局限性，在不可根治惡性腫瘤的姑息治療中，應(yīng)將兩者有機(jī)結(jié)合，共同形成針對(duì)惡性腫瘤疾病的病、證、癥的結(jié)合辨治［20］，從而達(dá)到治癌救人的目的。帶瘤生存與見瘤治瘤并不矛盾，以帶瘤生存理念為核心，階段性地合理運(yùn)用見瘤治瘤手段，可以形成廣義的帶瘤生存。根據(jù)患者惡性腫瘤病灶的分期、大小、部位、病理類型、生物學(xué)特性等情況，以及重要臟腑功能和體能狀態(tài)評(píng)分等正氣的情況，望聞問切，四診合參，審查病機(jī)，評(píng)估惡性腫瘤疾病可否根治，全身整體狀況可否耐受治療，根據(jù)預(yù)后情況及治療目標(biāo)制定個(gè)體化的扶正抑瘤方案［21］。早期病例爭取通過中西醫(yī)結(jié)合的見瘤治瘤方案以期根治，除邪務(wù)盡；對(duì)不可治愈的惡性腫瘤疾病，則在帶瘤生存理念指導(dǎo)下，階段性地運(yùn)用姑息性手術(shù)、微創(chuàng)、放療、化療、靶向治療等見瘤治瘤的手段，爭取延長患者生存期、改善生存質(zhì)量，讓患者在全程、有序的個(gè)體化中西醫(yī)綜合治療中獲益。