魏 輝，鞏昌鎮(zhèn)，田海河,4，王伊明，劉保延，朱 兵，梁繁榮，金觀源，李永明，潘衛(wèi)星，韓松平，樊 鎣，何 崇，王德輝,4，冷三華

（1.全美中醫(yī)藥學會，美國 佛羅里達州 33778；2.美國中醫(yī)校友聯(lián)合會，美國 佛羅里達州 33778；3.美國中醫(yī)學院，美國 明尼蘇達州 55113；4.世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會，北京 100101；5.美國德克薩斯州達拉斯市中醫(yī)針灸診所，美國 德克薩斯州 75287；6.中國中醫(yī)科學院，北京 100700；7.中國中醫(yī)科學院針灸研究所，北京 100700；8.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610075；9.國際系統(tǒng)醫(yī)學研究所，美國 威斯康星州 53222；10.美國中醫(yī)藥針灸學會，美國 紐約 10016；11.霍華德休斯醫(yī)學院珍妮亞研究院，美國 弗吉尼亞州 20147；12.北京大學神經(jīng)科學研究所，北京 100083；13.美京中醫(yī)中心，美國 弗吉尼亞州 22182；14.俄亥俄州立大學，美國 俄亥俄州 43221；15.妙手針灸理療，美國 紐約 10002）

潘衛(wèi)星（霍華德休斯醫(yī)學院珍妮亞研究院）：這次討論的主題是思考如何提高針灸的療效。所謂提高就意味著在前人基礎(chǔ)上更進一步，而如何更進一步則涉及思路問題。我們面前有兩大思路：是繼續(xù)向傳統(tǒng)理論和方法要療效，還是在當今科技高度發(fā)達的條件下向現(xiàn)代科學要療效？我個人欣賞那些繼續(xù)堅持向傳統(tǒng)要療效的發(fā)掘與努力，但更提倡向現(xiàn)代科學要療效的新途徑。后者面臨一個思維方式轉(zhuǎn)軌的問題，即與現(xiàn)代科學接軌。

目前針灸發(fā)展從學科整體而言，不是一招一式的技術(shù)問題，而是整體思維模式問題。具體而言，需要處理3大方面的問題。（1）理論界需要正確對待中醫(yī)理論之自然哲學性質(zhì)，實現(xiàn)理論轉(zhuǎn)軌。哲理不等于具體知識，不可檢驗的自然哲學概念無法進一步深入研究。（2）臨床領(lǐng)域接受正確的療效判定方法，即隨機雙盲的循證方論。療效不能停留在個案與經(jīng)驗的水平。療效是針灸學的基石，療效事實不清，不僅影響臨床推廣，而且無法形成對理論的有效反饋與正確修改。這是中醫(yī)界目前的兩大障礙。針灸界近年學術(shù)活躍，但如果這兩個基本點上沒有共識，百家爭鳴的所有學派只能在一個平面上各豎一幟，而不是共建大廈。只有超越這兩座大山，才能真正把現(xiàn)代針灸學建成一個科學學科。劉保延教授的團隊在臨床療效方面進行逐個病癥的針刺療效的循證醫(yī)學驗證，并致力于在此基礎(chǔ)上建立臨證指南。朱兵教授將近幾十年來的實驗研究成果系統(tǒng)總結(jié)為《系統(tǒng)針灸學》，是針灸機理研究的集大成之作。很多人認為有關(guān)機理的知識沒有實用價值，只是解釋臨床治療現(xiàn)象。事實上機理研究的目的不僅僅是要解釋已有療效，更重要的是發(fā)現(xiàn)內(nèi)在原因和深層規(guī)律，從而發(fā)展更準確有效的治療方法。針灸機理研究是中醫(yī)現(xiàn)代研究最為系統(tǒng)和最富有成果的方面?，F(xiàn)代針灸機理研究的結(jié)果可以為提高臨床療效提供豐富的啟示和直接的應用指導。如韓濟生、韓松平教授團隊對不同電針頻率的鎮(zhèn)痛作用機理的一系列研究成果，可以直接指導臨床電針參數(shù)的應用。朱兵教授團隊對消化道功能的取穴效應規(guī)律的系列研究，可以直接指導不同性質(zhì)的消化功能紊亂的取穴，并糾正了循經(jīng)取穴的誤導（如嘔吐取足三里反有加重癥狀的可能）。再如對血壓調(diào)節(jié)的取穴與刺法、對不同疾病的留針時間和療程設(shè)計等都有實驗資料供參考。但目前針灸臨床界多數(shù)從業(yè)者對基礎(chǔ)研究的成果所知甚少，未能形成臨床應用。（3）將基礎(chǔ)研究成果轉(zhuǎn)化為臨床效應。針灸基礎(chǔ)研究雖然亟待進一步深入與擴展，但迄今積累的大量資料，除對傳統(tǒng)知識的驗證外，還得到許多突破傳統(tǒng)針灸學的事實和理念[1]。

這些新理念的應用無疑會對療效的提高起相當大的作用，但尚未被針灸臨床工作者廣泛明確認識到。針灸界需要在教學與臨床模式上作出轉(zhuǎn)變，從而吸收這些成果。針灸專業(yè)教學中早已開設(shè)《實驗針灸學》必修課，系統(tǒng)承擔針灸轉(zhuǎn)化醫(yī)學的角色。令人遺憾的是，學過此課的針灸專業(yè)畢業(yè)生對現(xiàn)代研究成果大多仍無清晰認識?！秾嶒炨樉膶W》課程的教學模式還有待改進。《實驗針灸學》的意義不僅是“實驗”和“驗證”，更重要的是機理更新與療法創(chuàng)新?，F(xiàn)代科學以生物本身的結(jié)構(gòu)與功能的真實因果鏈闡釋針灸作用原理，而不是哲理和想象的概念。從而為進一步提高療效提供了在生物體本身生理病理真實過程和模型基礎(chǔ)上進行探索的新途徑，加速療法篩選并提高結(jié)果可靠性。《實驗針灸學》應是未來針灸學的主課，而不是輔課。對現(xiàn)代針灸機理研究知識的系統(tǒng)性普及是提高針灸療效的重要途徑。針灸轉(zhuǎn)化醫(yī)學工作亟待加強。

韓松平（北京大學神經(jīng)科學研究所）：作為中醫(yī)的重要組成部分，針刺療法存在了數(shù)千年。選擇正確的針刺參數(shù)可提高療效，實現(xiàn)診療標準化可以減少個體差異的影響，但這些嘗試必須經(jīng)過嚴格臨床試驗的驗證。一個合理的臨床試驗方案有助于區(qū)分特異性療效和非特異性療效對總療效的貢獻。中醫(yī)理論指導下的針灸臨床試驗與現(xiàn)代醫(yī)學臨床試驗存在很大差別?；颊咴跉庋搶嵉炔±硇泽w質(zhì)證型方面的個體差異很難用現(xiàn)代醫(yī)學生物學方法描述和分類，也很難用于臨床試驗的納入、排除標準。而體質(zhì)證型學說正是中醫(yī)理論的精華，應該進行深入研究，深度發(fā)掘。

中醫(yī)藥現(xiàn)代化過程中一直遇到阻力，有些人認為，中醫(yī)藥療法一旦被現(xiàn)代醫(yī)學生物學闡明機制，被現(xiàn)代醫(yī)學接受，就改變了中醫(yī)藥的屬性，成為現(xiàn)代醫(yī)學的一部分了。我認為，我們不能為了保持針灸和中醫(yī)藥的獨立性而刻意保留針灸療法的神秘面紗，并因此拒絕利用現(xiàn)代醫(yī)學理論和技術(shù)優(yōu)勢促進其發(fā)展。我認同潘衛(wèi)星老師的觀點，在現(xiàn)代醫(yī)學中，中醫(yī)藥應該作為一個學科而不是學派而存在。

針刺療效的大幅度提高必須建立在對其原理和機制闡明的基礎(chǔ)之上。大量證據(jù)表明，感覺神經(jīng)的激活是針刺鎮(zhèn)痛充分和必要條件。我們多年來的基礎(chǔ)和臨床研究表明，在針刺療法的諸多因素中，頻率特異性對針刺療效的影響最大。例如，2 Hz和100 Hz電針分別選擇性激活腦啡肽和強啡肽釋放，也同時增加基因表達，并分別激活其相應受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。因此用2/100 Hz交替刺激模式可以產(chǎn)生最佳鎮(zhèn)痛效果。最近，我們在大鼠上用單纖維記錄的電生理方法研究了手針和電針在初級感覺神經(jīng)纖維中產(chǎn)生的神經(jīng)沖動特性。研究結(jié)果表明，手針在初級傳入神經(jīng)纖維（Aβ、A-delta）中產(chǎn)生了2/90 Hz的神經(jīng)沖動信號，能將針刺調(diào)控信息傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。這與我們推薦的2/100 Hz電針刺激參數(shù)高度吻合，并有利于產(chǎn)生最佳針刺鎮(zhèn)痛效果。

我們還在整體、細胞和分子水平系統(tǒng)研究了腦內(nèi)抗鴉片物質(zhì)8肽膽囊收縮素（CCK-8）對嗎啡和針刺鎮(zhèn)痛的拮抗作用，大量注射嗎啡或者長時間重復電針可引起腦內(nèi)CCK-8釋放，激活的CCK受體與嗎啡μ受體結(jié)合，通過受體細胞內(nèi)第三環(huán)接觸，形成雜合二聚體（heterodimer），降低嗎啡μ受體的結(jié)合力及信號傳遞活性，從而形成嗎啡和電針鎮(zhèn)痛的交叉耐受。部分人群腦內(nèi)CCK-8含量較高，這些人對針刺鎮(zhèn)痛療法不敏感（non responder）。不僅解釋了為什么一部分人對針刺鎮(zhèn)痛無效，也為如何提高針刺鎮(zhèn)痛療效提供了研究方向。

在輔助生殖領(lǐng)域，我們對針刺治療不孕不育療效進行了多中心（13個中心）、大樣本（5 000例）、隨機對照臨床試驗。結(jié)果表明，針刺和經(jīng)皮穴位電刺激等神經(jīng)調(diào)控療法可以顯著改善子宮內(nèi)膜血流，增加胞飲突，改善子宮內(nèi)膜容受性，提高體外受精-胚胎移植的成功率。針刺可改善激素六項指標，減緩卵巢早衰。在弱精癥患者中，針刺可通過增加精子特異性鈣通道的基因表達和功能提高精子前向運動力，提高生育能力。

這些針刺原理研究結(jié)果和相應理論的專家共識，被廣泛接受，用于指導臨床。同時也將被納入電針儀的國際標準，用于規(guī)范電針儀的生產(chǎn)、銷售和應用。

田海河（全美中醫(yī)藥學會、美國中醫(yī)校友聯(lián)合會、世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會）：針灸發(fā)源于中國，弘揚于海外，國內(nèi)外針灸界關(guān)系千絲萬縷，海外針灸面臨的挑戰(zhàn)，其實也是國際針灸面臨的共同挑戰(zhàn)。針灸根植于中華文化，外國人沒有受到中華文化的熏陶，和他們談陰陽五行、臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液，會一片茫然，更何況中文又要翻譯成外文，詞不達意，更會引起誤解，需要和外國人解釋，需要和西醫(yī)說明，需要和立法保險機構(gòu)溝通，否則很難進入主流醫(yī)學體系，永遠停留在補充替代醫(yī)學的定位上。

最關(guān)鍵的問題就是針灸的作用機理是什么？基于的經(jīng)絡(luò)和穴位又是什么？特別是沒有解剖學實體證明，就更難說清楚了?，F(xiàn)代經(jīng)絡(luò)實質(zhì)研究在國內(nèi)也進行了幾十年，提出來種種假說，但還有很多不完善或不能說服他人的地方，國外常基于科學的角度認為，能提供證據(jù)就是可信的，不能提供或解釋不清楚就是偽科學。針灸的治療機理更是眾說紛紜，讓外國人摸不著頭腦。華裔針灸師也非常想搞清楚這個問題，因為我們臨床上天天都要面對患者的詢問，回答只能是模棱兩可、含糊不清的。各種新針法（特別是微針、全息針法等）的出現(xiàn)，即使仍承認是針灸的一部分，但對傳統(tǒng)針灸理論的確已經(jīng)產(chǎn)生了挑戰(zhàn)，即原來理論解釋不了。更有甚者，干針的興起，就是用解剖生理理論把針灸簡單化，拋開傳統(tǒng)的針灸基礎(chǔ)，說與針灸無關(guān)。我們處理這個問題也很難，說它是針灸的一部分，或是傳統(tǒng)針灸的現(xiàn)代發(fā)展，好像都不太合適，造成支持也不是、反對也不是，只能是反“干獨”了。現(xiàn)在是時候請權(quán)威機構(gòu)組織專家綜合論證,對這些問題提出具體指導方案。

隨機雙盲對照是目前通用的循證醫(yī)學科研方法，但從研發(fā)新藥角度設(shè)計的方案用于針灸研究，往往不能適用，陽性結(jié)果大家皆大歡喜，爭相引用，而陰性結(jié)果出現(xiàn)在雜志端，大家又痛恨至極，群起而攻之。目前有些專家提出了一些新觀點、新設(shè)想，好像這樣的針灸科研設(shè)計比較合理些，更接近臨床實際，但是否完美，是否有缺陷，還需要組織專家進一步論證，提供可行性方案。而方案有了，怎么讓主流針灸科研單位認可和采納又是一個亟待解決的大問題。

臨床是科研的基礎(chǔ)，科研是為臨床服務的，當然也是為立法保險機構(gòu)提供依據(jù)，這就要求科研設(shè)計不能和臨床脫節(jié)，不符合臨床實際的科研不能被批準進行，因為很容易產(chǎn)生太多的而不實的陰性結(jié)果，其負面社會影響不可低估。還有對實驗數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析和得出正確結(jié)論也是一個大問題，同樣一組數(shù)據(jù)，得出的結(jié)論可能完全相反，重新分析后與原有結(jié)論會嚴重不符，這是方法論出了大問題。

樊鎣（全美中醫(yī)藥學會、美京中醫(yī)中心）：2016年初，我在微信群里以“神針”為題作過講座，探討了為取得理想的針刺療效（即所謂“神針”效果），必須注重“心神”和“形神”在針刺中的應用。之后也在美國中醫(yī)學院（American Academy of Acupuncture and Oriental Medicine,AAAOM）的博士班兩次講過相同的內(nèi)容。在這里，我把它形成文字，僅供大家參考。我的看法只限于傳統(tǒng)毫針療法，不涉及其他類型的針刺。

（1）“神針”是指針灸療效超出預期，取得“非常滿意”或者特別快捷的效果。那么，怎么取得針灸的好療效呢？臨床與科研是不太一樣的，臨床上，只要想盡辦法，患者覺得有效就好，痊愈了更好。而當前的針刺療法的臨床科研，是基本上模仿藥物臨床試驗的套路，采用雙盲、隨機方法，剔除心理及其他非藥物因素（操作者的技術(shù)因素等），一些所謂的針刺臨床研究越來越遠離“心神”（我把它定義為心理、精神方面的調(diào)整、反饋）、“形神”（我把它定義為形體方面的刺激及其反饋）因素，可能只留下非特異或其他因素導致的似是而非的“療效”。目前來看，要取得好的療效，不能完全根據(jù)臨床研究結(jié)果，需要討論更多的因素。

（2）針刺的療效取決于諸多因素的綜合作用。①形體方面的刺激及其反饋引起的相對特異效應。針對主要證候和要解決的主要矛盾，如震顫、耳聾、疼痛等；前人給我們積累了相當多的經(jīng)驗，如果不刺激相應或特定的點或區(qū)域（穴位和刺激區(qū)），即使有效果，效果不會很大。應特別注重發(fā)揚針刺形體誘導出的特異效應。

針刺療法引起較大效果的，首推針刺麻醉（針麻）。針麻實際上是超強程度的鎮(zhèn)痛作用。針麻機制的研究，促進了人類對疼痛發(fā)生中樞機制的認識，發(fā)現(xiàn)了多種阿片肽；并且針刺的不同頻率(刺激劑量、強度等)、不同針刺的刺激時間及刺激時段可誘發(fā)不同的阿片肽。這個直接進一步指導了臨床并用于針刺戒毒及戒煙、酒等。因此，臨床上治療多種痛癥，如果一種方案不佳，不管是一直不佳或先佳后不佳，我們可以改變(電針或非電針)針刺的參數(shù)而達到較為理想的療效。

而針刺相關(guān)神經(jīng)塑型新理論，給針刺療效最大程度的、可能是最好的解釋。這個理論，提示了兩件事：一是改變神經(jīng)塑型，可用不同的針刺方案；二是不少慢性疾病需要反復針刺刺激。還有要考慮針刺激發(fā)內(nèi)源性能量。

針刺的閘門學說，提示了針灸師可找相同或相近神經(jīng)節(jié)段穴位或穴區(qū)刺激，競爭性地抑制了原來疼痛病灶發(fā)出的疼痛，使機體不再（或減少了）疼痛。當然，這個學說也可以延伸到非疼痛領(lǐng)域。

除了要繼承前人的經(jīng)驗、重視經(jīng)典，在現(xiàn)代針刺研究（基礎(chǔ)、臨床）中，我們要提煉現(xiàn)代專家的臨床經(jīng)驗并形成共識，要重視診斷的盡量精確。這方面我們?nèi)乐嗅t(yī)藥學會（ATCMA）已經(jīng)進行了初步的嘗試，最近發(fā)表了多位專家對于老年人慢性下背痛針刺治療形成的共識[2]。

②形體方面的刺激及其反饋引起的非特異效應。要發(fā)揮好的“副作用”，并且是普遍性的，如治療某證候時，出現(xiàn)心情平靜、睡眠好轉(zhuǎn)等。

③在心理與精神方面，要關(guān)注安慰劑效應。也就是說這類療效在沒有針刺的時候也可能存在，與針刺因素有關(guān)，通?？梢哉J為是與期望有關(guān)。有正性增效作用（placebo），也可能有負性減效作用（nocebo）。其實很多時候談到安慰劑，是在討論采用針刺，但又沒有得到形體刺激時（“形體上零刺激”狀況，實際上應該是不存在的）的一般自愈程度，只是由于期盼引起。若要判別純安慰劑效應，還應減去沒有安慰劑時的自愈程度（要設(shè)定Naive組）。問題是，臨床試驗里極少有隨機對照的自愈組。所以安慰劑效應其實也不太好判別。

不少針灸的臨床研究者認為“假針刺”就是安慰劑。很多研究把輕針淺刺（minimal acupuncture，或稱為“糖針”“軟針灸”）稱為“假針刺”。這類研究多數(shù)結(jié)果是“假針刺”與“真針刺”都有效，并且沒有統(tǒng)計學差異，而“假針刺”又被人為地等同于安慰劑，所以真針刺等于安慰劑的療效，從而得出針刺沒有意義的推理。

其實臨床上，醫(yī)者關(guān)注患者的心理，有意識地引導患者的心理，是可以得到意想不到的針刺療效的。

④形體刺激及其反饋方面，要注重觸摸效應。觸摸包括以手指觸摸患者的肌膚、尋找適當?shù)尼槾檀碳c（穴位、穴區(qū)），以及皮膚觸摸引起心理的反應（涉及心-形關(guān)系）。

⑤語言效應。臨床中不少醫(yī)生自覺或不自覺地、或多或少地使用了暗示性語言，許多這類語言實際上有很好的治療作用。特別是對于有些易于接受暗示的個體。而有意識地、有針對性地使用特異性的暗示，可以顯著地增加針刺的療效。當然，文字語言和肢體語言及表情也是重要的。

⑥要盡力增加患者的正性心理作用，要盡力強調(diào)針刺施術(shù)者的醫(yī)療背景，比如要有針對性地突出“大師”“專家”身份，但又要避免使用這類過譽的詞匯。更要突出對患者的關(guān)心。

⑦注重環(huán)境因素對于針刺療效的作用。注重營造良性的針刺所在環(huán)境。比如，給予單獨房間，采用安靜、幽暗、舒緩的音樂，具有患者隱私保護作用，也有催眠效果。

⑧運動效應。有些患者喜歡運動，適當?shù)倪\動可使療效增高，不當運動則導致療效降低。

⑨其他因素，包括用藥、激素、補養(yǎng)品，都可能影響針刺的療效。一般而言，許多患病日久的患者，體質(zhì)相對較差，使用某些補養(yǎng)品、激素、維生素D類，可能會增加針刺的療效。當然，中醫(yī)強調(diào)辨證施治，有些患者濫用、誤用藥物和保健品，會影響針刺療效。

（3）目前我們針灸師注重些什么呢？①針刺技術(shù)：許多針灸師似乎逐漸漠視傳統(tǒng)針刺方案（李永明老師稱為“硬針灸”，針比較長而粗，注重得氣[3-4]），而更熱衷于非傳統(tǒng)針刺方案（“軟針灸”等，針比較細軟而短，沒有太多針感[3-4]），這是為了照顧歐美患者“怕針”心理而造成的演變。但是，這種演變可能會減弱特異性，增加針刺必須依托其他因素取效的可能性，比如一般心理、環(huán)境因素比重會更加重要。

②針刺的新式樣：頭針、舌針、手針、耳針、腹針、頰針、浮針、針刀等。

③針刺的機理推論：筋經(jīng)-筋膜（干針）理論、神經(jīng)反射理論，還有局部的微小創(chuàng)傷效應等。

④針刺循證臨床研究：不少人相信現(xiàn)有的針刺循證臨床研究。但是，我們應該看到，這些循證研究，采用的是藥物研究的套路，刻意去除心理的影響（“心神”的因素），而形體上的刺激與反饋方面（“形神”）也在弱化。試想，一個針刺的研究，弱化針刺的劑量、弱化針刺過程中患者心理、精神對于針刺的反應，以及針刺造成的心理、精神反應，那必定不能反映臨床實際的“真”的針刺。

我們應該研究各個因素在針刺療效里扮演的角色，然后有意識地加以疊加使用，這樣才可以增強針刺的臨床療效。

（4）怎樣取得“神針”之效果？可以注重以上第二部分里談及的任何一點或幾點，都可得到針刺之“神”效，激發(fā)內(nèi)“氣”。這里談談針感，針感涉及針刺時對于“心神”和“形神”適度刺激而引起的反饋。

①“心神”方面：讓患者心理平靜，采用心理疏導，或者對于合適的患者采用心理激發(fā)，可以神奇地增加療效，利用“心神”的改變達到改善形體疾病，所謂導引作用。心理疏導，多與患者談話、引導，談病因、病理、治療、預后，任何相關(guān)的都行。心理激發(fā)，注重目光接觸、專注，注意說話語氣、著裝儀表、身體語言。針刺引起的針感是暗示過程極為有用的依托。有些看似極為嚴重的病例，在針刺結(jié)合暗示治療之下，往往可以一次而愈，往往取得極為震撼的效果。

②“形神”方面：實質(zhì)上是以針刺激機體的各種感覺及反應，達到改善心理/精神、形體疾病?！暗脷狻鄙婕凹∪狻⒔钅?、神經(jīng)等方面，是機體感覺方面（痛、酸、麻）、運動方面（脹、重、跳）、自主神經(jīng)方面（汗、色變、樹毛反應、二便的感覺）的適度反應。對于“形神”的刺激，激發(fā)“心神”變化，全身的微微電流感（或熱流、冷流、氣流）、立刻入靜感（Acu-zone）、暈針都會產(chǎn)生良好的療效。特別強調(diào)的是，對于暈針的患者只要處理得當，病情會改變得非常顯著。

（5）療效的判定要重視時間點，許多針刺研究療效判定的時間點不對。比如，對于下背痛（腰骶及臀部疼痛），如果3個月或半年后判定療效，針刺效果往往受到太多其他因素影響。我們應該記錄針刺的即時療效、1 d后（睡后）、3 d后、10 d后的療效，也可以記錄1個月的療效；然后隨訪3個月、6個月、12個月，看針刺的遠期效果。多時點療效判斷，應該比一個時點的判斷要好。

（6）療效的判定應盡量考慮客觀指標。針刺臨床研究，多數(shù)采用患者自己對于病情程度的判定，往往采用0～10數(shù)字來反映病情。但是事實證明，這種患者自己報數(shù)字的做法是不太準確的，相同病情，不僅不同心理、生理承受能力的患者報出的病情（比如疼痛）分數(shù)不同，相同的分數(shù)在不同治療階段可能代表著不同的病情程度。而在雙盲的情況下，患者更是困惑，可能出于霍桑效應，療效差的患者報出的改善程度可能會不自主的虛報得比真實的高，而療效好的患者反會虛報得比真實的低。也就是說，在雙盲的條件下，如若采用比較主觀的指標，比如患者自我報告的病情評分，可能讓療效好的那一組評分拉低而療效不十分好的那組療效評分拉高。這方面可以參照劉保延老師團隊所做的針刺治療壓力性尿失禁研究，其采用漏尿量作為客觀指標[5]。

何崇（全美中醫(yī)藥學會）：討論影響針灸療效的因素，立意是好的，希望調(diào)動一切積極因素，提高針灸療效，但考慮到對其進行實驗論證，覺得這個題目還是有需要推敲的問題。（1）它主體是療效還是針灸刺激？如果將針灸療效作為觀察主體，它的研究目標是如何通過管理這些影響因素，保證療效的存在而不致缺失。如果是針灸刺激，其研究目標應該是如何通過配置各類影響因素，而使針灸刺激發(fā)揮最大效益。根據(jù)目前大多數(shù)的書稿都將這一部分的內(nèi)容放在刺灸法的章節(jié)中，我估計它應該是指刺激法。（2）作為論證性的研究，它的主體參數(shù)應該是常量，從而獲得肯定性結(jié)論，但實際情況是，不論是以療效還是針灸刺激作為研究主體，它們都是變量，比如：療效是一個全或無的，或可分級比較的變量，而針灸刺激，則是一個多層級、多方向、多操作形式（如針刺、艾灸、刺血、電刺激等）的變量。因此，對主體的影響因素的認證也就只能是一個帶有條件假設(shè)的關(guān)系分析。

確立研究主體，了解了研究目標，我們必須明確應將哪些針灸參數(shù)加入研究中，即在整個針灸操作流程中，都應有些什么因素參與其中。這里，我結(jié)合經(jīng)典與個人理解，對針灸術(shù)的基本要素作些梳理，看看是否可以有助于針對性地將針灸影響因素研究向?qū)嶒炑芯繕?gòu)思推進一步。如果給針灸療法下個定義，那應該是“通過針灸或其它多種手段在體表穴位施加刺激，對體內(nèi)病理因素加以干預，以期對疾病產(chǎn)生影響的過程”。實際上針灸就如同打獵一樣，是對整個人體范圍內(nèi)病理變異區(qū)為目標的獵殺過程。其中包括手段，病理現(xiàn)象的辨別與對病理現(xiàn)象的處理，正確的手段與目標加之恰當?shù)奶幚?，才是保證刺激效應最大化的核心。那么，針灸針對的是什么樣的病理目標呢？它又做出什么樣的處理方案呢？又可獲得什么樣的結(jié)果呢？這些要素都是針灸治療過程中必須明確的重中之重，下面僅以毫針針刺為例，對針灸操作的各個要素作出條分縷析的介紹。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》及之后的針灸書籍在談及針灸作用本質(zhì)時指出，針灸無非是在做調(diào)神、調(diào)陰陽、調(diào)氣、解結(jié)、通氣血5種工作，當然還有其它，在此不再多羅列。針灸的5個治療目的針對不同的病理表現(xiàn)，各病理都存在著不同的臨床內(nèi)涵與意義，是針刺操作方法的選擇依據(jù)與應用指征。常見的病理形式有5種：神不使、陰陽不和、氣血壅盛、經(jīng)脈阻結(jié)、經(jīng)氣不暢。所有這些描述，在現(xiàn)代醫(yī)學詞匯里完全找不到對應術(shù)語，令人難以理解。在尚沒有現(xiàn)代醫(yī)學大背景下，古人在宏觀整體思想指導下，以人體結(jié)構(gòu)到結(jié)構(gòu)的關(guān)系認識著眼點，他們能看到的人體情景就是如此，一個醫(yī)生體驗他針下的感受時，只能看到這些，而這些針下感受的改變，也可引導出人體內(nèi)可體驗到的整體性反應。積年之學，他們已經(jīng)創(chuàng)造出可以改變這些病理變化的刺激技巧，使體內(nèi)病理現(xiàn)象變得可控。所以我們在研究時，應該尊重古人的勞動，認真體驗其描述實際含義，才能更準確地認識古人所指。那么，他們都看到了什么病理現(xiàn)象了呢？神是最先被看到的力量。神是指人體的元神，又稱本神，是裹擷人體精氣的精神之氣。神的功能是主體的主宰，對人體的每一生理功能都起著主導與統(tǒng)攝的作用。其居于心，留止于五臟，并隨氣血運行而周行于全身。神是人體的自愈力量，神氣不再對人體某一部位、某一系統(tǒng)、某個組織加以統(tǒng)攝與主導時，隨之相關(guān)的營養(yǎng)、維護與修復均會不完全或完全地宣告中止，這就是“神不使”。

有人認為，人體的退行性病變，即是神不使之病變之一?！端貑枴乎蝉氛撈氛f：“帝曰：形弊血盡而功不立者何？岐伯曰：神不使也。帝曰：何謂神不使？岐伯曰：針石，道也。精神不進，志意不治，故病不可愈。”理論上，人的自愈力是無時無處不在的，自愈率應該是100%，一切疾病的產(chǎn)生，都是由于自愈力被病氣抑制，自愈環(huán)節(jié)斷了，病就顯現(xiàn)出來了，病變過程中，自愈率應該是0%。如神氣強于病氣，經(jīng)過磨合，在部分病例神氣最終戰(zhàn)勝病氣，自愈力恢復，就造就了5%的臨床自愈比例。大部分情況下，神氣需要助力才能克服病氣，當然也有可能助力之后神氣仍不能克服病氣，只能是不治而亡了。評估神的狀態(tài)是針灸中的首要一環(huán)，被列于《靈樞經(jīng)》之首《九針十二原》篇就在開篇講神的重要性。后世的教科書談到“治神”，都是談看患者有神無神，此外，針灸時要專注精神，心無旁騖。實際上，這還不是最重要的部分，做任何事都應該是不可分心的。在針灸的過程中，守神還在于對神的狀態(tài)的評估，就是要對神加以專注，觀察患者神的反映。神定者，神氣勝邪氣弱，易治；神躁者，邪正交爭，處于膠著狀態(tài)，結(jié)果可期；神郁求救，邪旺神弱，仍在苦苦支撐，可治；神疲絕望，屬于神倦不力，難治。此外，治神還包括神氣不使，是由于神不周，還是神不達，更通俗地說，就是神氣整體運行的偏頗，還是由于局部的氣血運行不利，神難達病所。這就需要通過對人體的整體體檢，來達到充分的了解。對神的解讀，是在病變過程中人體的自愈功能的評判，是針灸的首要秘訣，至關(guān)重要。即針灸之要，在于治神。

一般處于疾病的狀態(tài)下，誰是最急于擺脫這種病態(tài)的一方呢？當然是患者的神，它是管理者，病變的本質(zhì)是它的管理失職。因此，疾病的最基本而又最普遍的形態(tài)是“神不怡”。治神是如何治的呢？首先要寧神，其次安神，再次的定神，再者是聚神，最終的目的是導神，使神趨病所。這從本質(zhì)上說，針灸行針，包括進針前期的押手、切皮等，無不將治神包括在其中，它是針灸療法的前期工作，也是最核心的一部分工作，所以《難經(jīng)》有“知其針者信其左”的說法。針灸過程中，患者精神平靜、情感怡和、冥冥玄玄、氣血通達，針后神清氣爽，就是一個好的針灸，否則，針灸就沒有得到效果，這不是僅靠一個態(tài)度和藹的服務可以達到的效果，有人將其歸于患者的精神治療，但實際內(nèi)涵與精神暗示有所出入。

第二大類的病理變化是陰陽不和，也是一個非常令人迷惑的病理現(xiàn)象。陰陽的外延所指極廣，令人不知所從，在此，我們試著將其內(nèi)涵僅限制在局部組織結(jié)構(gòu)的層面，對于臨床行針操作可以更為貼近。正常情況下，陰陽和之時，人體各部位及組織結(jié)構(gòu)的質(zhì)地是均勻的、寒熱是適中的、干潤是恰當?shù)?、軟硬是適度的、升降是均衡的，這里的適中、恰當、均衡可以為人體的功能提供一個最優(yōu)的形體結(jié)構(gòu)保證，如果出現(xiàn)不適中、不適當、不均勻的情況，說明陰陽已不調(diào)了，需要調(diào)整。評估陰陽是針灸治療中另一個大綱要，陰陽不調(diào)的臨床評估方法是怎樣的呢？主要是看病變局部是否有寒熱不均、水濕分布不均勻、軟硬不均勻、升降不勻。傳統(tǒng)中有不少調(diào)這些不均的手法，如陽中隱陰、陰中隱陽法，龍虎交戰(zhàn)法，子午搗臼法，都是為這些病變所設(shè)。

氣血壅盛，是指氣血在某一處產(chǎn)生過度活躍，形成了一個較大的氣血旋渦，一個氣血場，這是氣血運行通路的一個異常狀態(tài)，它不僅造成氣血運行的阻滯，一個場還可形成一個區(qū)域?qū)︶槾檀碳r出現(xiàn)可感的抵觸力，脈診會見洪脈及弦大堅實之脈，這都是邪正交爭最劇烈的表現(xiàn)。《靈樞·刺節(jié)真邪》對此有專門的論述，提出邪在外經(jīng)、在內(nèi)府、在關(guān)竅、在奇俞與在一些偏隅之地的處理方法。

經(jīng)脈阻結(jié)，是指在氣血循行路徑上由痰水瘀等互結(jié)而形成的腫塊與結(jié)節(jié)，或病變部位邪正膠結(jié)難解，如亂麻繞線，難以理出頭緒，此時期處于邪戀正衰，神氣已弱，而邪氣聚結(jié)，自復無望，必須依賴外力的扶助方能克敵。脈診見堅牢、遲澀或沉澀之脈，需要以針灸解結(jié)。針灸的機械作用可以解這個死結(jié)嗎？當然不行，針灸能做的是，調(diào)動起神氣的力量，靠神以化積于無形。根據(jù)局部是否有結(jié)滯與結(jié)節(jié)，臨床可選用“留氣法”等針灸手法。所以古人說，針之要，解結(jié)而已。經(jīng)脈之氣的運行障礙，《靈樞·刺節(jié)真邪》說：“用針之類，在于調(diào)氣”，經(jīng)脈中的經(jīng)氣運行正常了，就會沒有病，反之，如果有了病，就是經(jīng)氣不正常了，如何認識經(jīng)氣運行正常與不正常呢？《靈樞·經(jīng)脈》給我們提示了經(jīng)脈病變狀態(tài)下的表征，每經(jīng)的“是動病，是主所生病”，絡(luò)脈病的表征，靠它們可以了解是哪條經(jīng)脈感邪或受病，而對該經(jīng)脈進行治療。該篇還對與本經(jīng)相關(guān)的筋脈的臨床癥狀作出概括，提出了在經(jīng)脈的分野內(nèi)，“燔針劫刺，以知為度”的治療原則。

當然，古人所列的病證遠不止這5種，《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》及前賢的文獻中還有不少病變的敘述。這些病變的表現(xiàn)雖然不直接見于現(xiàn)代醫(yī)學教科書中，但其病狀表現(xiàn)大多數(shù)都是現(xiàn)代病證中常見的問題，雖是不同的名稱，但癥狀是一致的?，F(xiàn)以類風濕關(guān)節(jié)炎為例來說明，某關(guān)節(jié)腫脹、積液，表面熱而深部組織冷而僵硬，筋肉僵痛，晨僵，關(guān)節(jié)上下部位沿經(jīng)脈線腫浮，無力，局部按之堅腫如石，疼痛拒按?；颊哂袕娏业囊庠斧@得治愈，希望疼痛得以緩解，然而患者感到自身內(nèi)部抵抗力不足，疼痛有逐步走深的傾向。從西醫(yī)的診斷目標看，X光見骨損傷、血液檢查類風濕因子（RF）陽性、血沉（ESR）高等陽性結(jié)果對其進行病理生理與病理解剖學上的定性，而中醫(yī)則從中梳理出神氣不使，自愈力低下，屬于“神郁求救，邪旺神弱，仍在苦苦支撐”的狀態(tài)，局部陰陽不調(diào)、氣血壅滯、經(jīng)脈阻結(jié)、經(jīng)絡(luò)不通的病理表現(xiàn)，臨床治療也是在介定了各病理表現(xiàn)的基礎(chǔ)，才得以確立治療的方法。

以上5個病理表現(xiàn)臨床上可以兼見，也可以單現(xiàn)，并可以表現(xiàn)在人體的任何部位。此外，這5個病理表現(xiàn)是互相包涵、互為因果的。陰陽不調(diào)，可能導致局部氣血壅盛、經(jīng)脈不通，另一方面，因邪滯而直接導致了陰陽不調(diào)，進而引起神氣不達其位，直接破壞了病證的自愈程序的展開。也許是由于神氣失于周流，影響了局部的易感性，陰陽的平衡功能、氣血的周營功能都受到影響，進而導致局部陰陽失衡、氣血不通、經(jīng)脈阻滯。臨床醫(yī)生的重要工作，就是要找出最根本原因，所謂治本必求其本，即在紛亂的病理表現(xiàn)中，找出最初的起源，了解疾病發(fā)展的基本脈絡(luò)，明確哪些是主要矛盾，哪些是次要矛盾，直接針對第一級的病因，即主要矛盾與核心矛盾加以處理，這樣，就可以獲得較持久的治療效應。

探求第一級的原始病理因素，是針灸獲得效應的關(guān)鍵。其基本方法就是病理現(xiàn)象認定與舌脈表現(xiàn)合參。追尋主要矛盾與核心矛盾的分析與推理，需要將癥狀表現(xiàn)與舌脈作相互應證與對比。比如，一個痛點的出現(xiàn)，可能有很多原因，局部原因、經(jīng)脈原因、內(nèi)臟病證牽涉反射原因、多系統(tǒng)疾病的聚焦反應點原因，不一而足，只有明確病證最上游的病本的性質(zhì)，才能為選用切合的刺激方法獲得依據(jù)，最終一擊中的，并獲得較為持久的臨床效應。一些微針療法不能獲得持久的臨床效應，可能是因為其通過全息對應點，只針對了痛點本身治療，而沒有觸及痛點的根源，所以有時會針出而痛還。此外，綜合醫(yī)生個人的臨床經(jīng)驗與技巧，甚至一些西醫(yī)診斷結(jié)果的多方互參，也非常有助于對于疾病的深透認識，在復雜的表現(xiàn)中抓住關(guān)鍵。此外，我們對病理表現(xiàn)的認識還要考慮到它的病理特點，臨床上要觀察疾病是屬氣性的還是血性的、活動的還是靜止的、外向的還是內(nèi)向的、熱的還是冷的，都要有所了解，并結(jié)合脈象進行比較。對不同特性的病理表現(xiàn)，針刺的方法也有別。“刺熱者如以手探湯，刺寒者如人不欲行”，對活躍的病證，應開門泄氣，對沉靜的病證，應添氣推托。外向的應因勢利導，而內(nèi)向的應阻擋其內(nèi)犯。

針灸效應的反饋，是針灸治療過程中的最后一環(huán)，也是極重要一環(huán)。目前的研究方式，盡可以通過癥狀與病理形態(tài)的量化積分值的比較就可以實現(xiàn)。古代對針灸反應狀態(tài)評估，一般傾向于施行針刺后，著眼于兩個因素：一是針下感覺，刺激后，針下感覺的變化，沒有了抵觸、沉緊、滯澀的不良感受，只有神氣來復后的舒緩與柔和；二是脈搏，沒有了治療前的阻隔、遲澀及弦緊之脈，代之以平緩從容之脈。只有這兩者同時達到，療效就確切了。因為癥狀改善有時可能只是局部的臨時性改變，而沒有穩(wěn)定性，常常復發(fā)，只有脈搏也改變了，才顯示著全身性響應，更可能是標志著原始病理因素的消減。

針刺行針手法操作的持續(xù)時間，也是保證效應重要因素，刺激時間的規(guī)定也是以針灸起效的評估為依據(jù)，其中也包括以感覺與脈象這兩者的改變?yōu)槎?。針灸需要多長時間，一直是一個疑問，按照《黃帝內(nèi)經(jīng)》的說法，針刺后如不得氣，無問其數(shù)，一直刺激下去，直到最終得氣為止。在多個篇幅提出“以知為度”的觀點，“知”可能指神氣來復的意思，即針下感受與脈象的改變，一定要達到效果，才可結(jié)束的意思。今天的針灸，一般習慣于簡單的行針，然后設(shè)30 min留針時間，省心省力，積習已久。盡管如此，對于針刺操作時間參數(shù)也不可能簡單地看成是一個常數(shù)，它也必然是一個因病變形式與特征而異的一個變量參數(shù)。

基于以上的認識，我們可以將針灸治療的基本過程歸納如下：（1）發(fā)現(xiàn)病變之處；（2）確定其病理形式與特點；（3）施以相應的針灸形式；（4）驗證機體反應，以決定治療的持續(xù)時間。這4個環(huán)節(jié)屬于目標定位、操作層面的因素，都是變量，而如果我們設(shè)想針灸療效為正，而這些變量就必須是正確，而且缺一不可。任何影響這四大環(huán)節(jié)的因素，都應該是針灸療效的影響因素，更確切地說，任一因素的選擇錯誤，都將是針灸療效的終結(jié)者。在操作層面以外，選穴因素、環(huán)境因素也是重要的影響因素，它涉及針灸處方學與時間針灸學的內(nèi)容。

（未完待續(xù)）