李曉俊，石玉姣，謝京紅

（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

傅山，字青主，清代著名醫(yī)家，臨證尤擅于婦科，“經(jīng)水出諸腎”出自其代表著作《傅青主女科》。傅山認(rèn)為經(jīng)水為“天一真水”，源自于腎，主張調(diào)經(jīng)要從腎論治，以治其本，同時他提出經(jīng)水正常的盈泄與肝、脾功能的正常密切相關(guān)。此觀點(diǎn)對后世月經(jīng)病的治療產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響，筆者以研習(xí)傅山“經(jīng)水出諸腎”學(xué)術(shù)思想為切入點(diǎn)并結(jié)合臨床跟診心得，整理中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院婦科謝京紅主任醫(yī)師相關(guān)醫(yī)案，加深對經(jīng)典理論的理解，提高臨床診治水平。

1 經(jīng)水的特性與化生

1.1 經(jīng)水非血，天一化而生之《傅青主女科·調(diào)經(jīng)篇·年未老經(jīng)水?dāng)唷分刑岢觯骸敖?jīng)原非血也，乃天一之水，出自腎中，是至陰之精血，而有至陽之氣，故其色赤紅似血，而非實(shí)血，所以謂之天癸。世人以經(jīng)為血，此千古之誤，牢不可破。倘果是血，何不名之血水，而曰經(jīng)水乎？古昔賢圣創(chuàng)乎經(jīng)水之名者，原以水出自于腎，乃癸干所化，故以名之?！盵1]37傅山認(rèn)為經(jīng)水并不是血，而是來源于腎中的癸水，遠(yuǎn)古之人由此創(chuàng)作“經(jīng)水”這個名稱。在后世的傳承過程中人們沒有深入的理解“經(jīng)水”的意義，誤把經(jīng)水當(dāng)作血來看待?！额惤?jīng)·靈樞經(jīng)絡(luò)篇》曰：“人始生，先成精?！本?，人之水也。萬物之生，其初皆水。故易曰：天一生水。“天一生水”的觀念源自于河圖、洛書等著作，是古人基于樸素的唯物觀對世界的認(rèn)知，認(rèn)為水是萬物化生的來源。將天一生水的概念應(yīng)用于人體，精為水中之精華，是人體始成及生長發(fā)育的基礎(chǔ)物質(zhì)。腎藏精，為精之所，封藏有先天之精和脾胃運(yùn)化水谷所產(chǎn)生的后天之精。當(dāng)腎精充足，在精氣互化作用下，則腎氣充盈，產(chǎn)生天癸，精氣溢瀉，使月事以時下。所以經(jīng)水是腎精腎氣充盈到一定水平后定期盈泄的物質(zhì)，色似血，實(shí)非血。

1.2 體陰用陽，精為陰，氣為陽 傅山認(rèn)為經(jīng)水的特性是“至陰之精，而有至陽之氣”“乃癸干所化”，指出經(jīng)水是腎中陰陽相互結(jié)合產(chǎn)生的產(chǎn)物。腎乃水火之宅，內(nèi)寓元陰、元陽。腎中所藏腎精是經(jīng)水來源的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎精產(chǎn)生腎氣，為經(jīng)水周期性的潮止提供原動力[2]。精屬陰，氣屬陽，經(jīng)水為陰類物質(zhì)，但其定期盈瀉，潮止有常，動態(tài)循環(huán)，具有陽的功能屬性。單就其盈瀉而言，正常的月經(jīng)周期的建立需要人體陰陽、腎中陰陽處于相對平衡的狀態(tài)，正所謂“陰平陽秘，精神乃治”。月經(jīng)一月一行，始終保持著陰陽各半的相對性平衡，處于相對靜止的狀態(tài)?！夺t(yī)旨緒余·命門圖說》記載：“兩腎，靜物也，靜則化，亦陰之靜也。”《慎齋遺書·虛損》曰：“蓋元?dú)獠赜诙I之中，靜則為水，動則化為火?！边@種相對靜止穩(wěn)定的狀態(tài)，能夠促使腎陰、腎氣陰陽交感，化生經(jīng)水。行經(jīng)期既是舊的月經(jīng)周期的結(jié)束，又是下一次新的月經(jīng)周期的開始，月經(jīng)的周期始終處于動態(tài)的演變中。陰長陽消，漸至重陰轉(zhuǎn)陽，而后陽長陰消，繼而重陽轉(zhuǎn)陰。周而復(fù)始，靜中有動，動中寓靜[3]。腎陰是經(jīng)水形成的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎氣推動經(jīng)水的化生和疏泄。所以說經(jīng)水是一種陰類的精微物質(zhì)和陽性功能的統(tǒng)一體。

1.3 肝脾謹(jǐn)守，化榮血為經(jīng)水 傅山在“經(jīng)水出諸腎”的基本觀點(diǎn)上提出：“夫經(jīng)本于腎，而其流五臟六腑之血皆歸之，故經(jīng)來而諸經(jīng)之血盡來附益?！盵1]23傅山認(rèn)為月經(jīng)來源于腎，同時五臟六腑的精血都?xì)w藏于腎中，使腎精充盈，經(jīng)水化生有源。《素問·上古天真論篇》記載：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！蹦I主蟄藏，封藏受納先天之精和臟腑之精。經(jīng)水產(chǎn)生于先天腎精，同時受臟腑之精的充養(yǎng)，才得以不斷地化生，其中肝、脾的作用最為顯著，“是以脾精不守，不能化榮血為經(jīng)水”“夫脾健能攝血，肝平能藏血”[1]27。腎、脾分別為先后天之本，脾主運(yùn)化為“氣血生化之源”，一方面將運(yùn)化水谷精微所產(chǎn)生的后天之精，下輸于腎，同時化生榮血，并藏受于肝，肝主疏泄，可助脾胃氣機(jī)之升降，從而通過調(diào)節(jié)脾主運(yùn)化的功能，促進(jìn)精血的化生。因此，腎、脾、肝共同參與經(jīng)水的化生，為月經(jīng)的正常來潮提供物質(zhì)保證。傅山曰：“婦人有沖任之脈，居于下焦。沖為血海，任主胞胎，為血室，均喜正氣相通……經(jīng)水由二經(jīng)而外出。”[1]23肝疏泄氣機(jī)，促進(jìn)血液運(yùn)行，保證經(jīng)血運(yùn)行通暢。同時脾主統(tǒng)血，能固攝血液使經(jīng)血不循他道，經(jīng)沖任二脈下至胞宮排出體外。

2 氣機(jī)調(diào)達(dá)則經(jīng)水出焉

經(jīng)水來源于腎，肝脾化生營血，腎精充足，營血旺盛，月經(jīng)得以形成。經(jīng)水形成后，其規(guī)律來潮還需要肝腎氣機(jī)調(diào)暢。

2.1 子病及母，肝郁氣滯，腎不得舒《傅青主女科·調(diào)經(jīng)篇》中談到經(jīng)水先后不定期的病機(jī)為：“夫經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣。腎郁而氣必不宣，前后之或斷或續(xù)，正腎之或通或閉耳?！盵1]24傅山認(rèn)為肝為腎之子，子病及母，肝氣郁結(jié)會導(dǎo)致腎郁。腎主封藏，腎主攝納。《景岳全書·婦人規(guī)·經(jīng)脈類》記載：“經(jīng)血為水谷之精氣……施泄于腎”，腎又主施瀉經(jīng)血。腎氣攝納失職，引起腎施瀉功能的異常，腎開闔失司從而使得經(jīng)水來潮或前或后不定期，或者行經(jīng)不暢。肝藏血，主疏泄，七情內(nèi)傷引起氣機(jī)逆亂最易犯肝[4]，肝與腎子母相關(guān)，藏泄互用。肝氣暢達(dá)，則經(jīng)血運(yùn)行暢通。肝氣郁滯，氣機(jī)疏泄失司，會導(dǎo)致腎失封藏，腎氣固攝失調(diào)，出現(xiàn)經(jīng)期紊亂，行經(jīng)不暢。所以傅山提出“肝腎之氣舒而精通”[1]24，對于氣機(jī)失調(diào)、肝氣郁滯導(dǎo)致的腎失封藏，引起月經(jīng)周期先后不定，治宜宣通肝氣，使腎精封藏有度，月經(jīng)才能正常來潮。

2.2 母病及子，腎郁經(jīng)水?dāng)嗬m(xù)不出 另一方面，腎為肝之母，腎陰充足能榮養(yǎng)肝體。肝腎子母相關(guān)，《舊德堂醫(yī)書》記載：“肝為乙木之本，腎為癸水之源?！备螌倌径匮?，腎屬水而藏精。肝與腎乙癸同源，精血互生，腎陰充足能榮養(yǎng)肝體，腎主封藏郁閉，則肝陰濡養(yǎng)不足。肝臟體陰而用陽，肝陰不足，肝血虧虛則不能涵養(yǎng)肝氣，使肝氣郁結(jié)，氣機(jī)失于正常疏泄，則經(jīng)水潮止失常，可表現(xiàn)為月經(jīng)或斷或續(xù)，先后不定。對此傅山提出“肝腎之精旺則水利”[1]24，對于腎陰虧虛導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)失調(diào)而引起的月經(jīng)失調(diào)，治宜補(bǔ)肝腎之精血。腎精充足，肝血旺盛，氣機(jī)調(diào)暢，疏泄有司，經(jīng)水才能如常而至。

3 治則治法與用藥特色

3.1 益腎疏肝，精旺水利則安 傅山認(rèn)為“經(jīng)水出諸腎”“經(jīng)本于腎”，經(jīng)水來源于腎，對經(jīng)水來源的認(rèn)識使他在月經(jīng)病的診治中，注重調(diào)腎補(bǔ)腎，以治其本。同時傅山認(rèn)識到女性容易被情志所傷，肝氣易郁，且“女子以肝為先天”，所以在調(diào)腎為本的基礎(chǔ)上，兼顧調(diào)暢氣機(jī)，疏通肝氣[5]?！陡登嘀髋啤ふ{(diào)經(jīng)篇》中關(guān)于行經(jīng)后少腹疼痛的病機(jī)，傅山提出獨(dú)特見解：“腎水一虛，水不能生木”。傅山認(rèn)為其病機(jī)為經(jīng)行后肝腎精血虧虛，不能濡養(yǎng)肝木，導(dǎo)致肝氣不舒，橫克脾土，發(fā)為疼痛。治療重在疏解肝氣，方用調(diào)肝湯。方中山茱萸、山藥、巴戟天合用補(bǔ)腎精同時益腎氣，阿膠、當(dāng)歸、白芍合用可以益陰補(bǔ)血，養(yǎng)肝體以助肝用，甘草緩急止痛，全方通過補(bǔ)肝腎精血，使精旺氣舒。

在“月經(jīng)先后不定期及經(jīng)行斷續(xù)不暢”的治療中，傅山認(rèn)為其病因病機(jī)在于肝氣郁滯導(dǎo)致腎精不足，腎氣攝納失職，提出“疏肝之郁，開腎之郁”的獨(dú)特治法，方用定經(jīng)湯：“菟絲子一兩，酒炒白芍一兩，酒炒當(dāng)歸一兩，酒洗大熟地五錢，九蒸山藥五錢，炒白茯苓三錢，芥穗二錢，炒黑柴胡五分?！盵1]24-25方中白芍、當(dāng)歸滋養(yǎng)肝血；荊芥穗、柴胡疏肝氣，從而柔肝體，解肝郁；菟絲子、熟地黃滋補(bǔ)肝腎，益精養(yǎng)血；山藥、茯苓合用養(yǎng)脾腎之陰的同時健運(yùn)脾氣，補(bǔ)而不滯。全方既補(bǔ)益肝腎精血，又疏解肝腎氣郁，使氣順精旺水利，月經(jīng)定期而至。

可見傅山在調(diào)經(jīng)過程中并不獨(dú)治腎，還兼顧肝腎子母關(guān)系的調(diào)節(jié)，補(bǔ)腎精常配合養(yǎng)肝血，養(yǎng)肝血不忘疏肝郁。在用藥方面，傅山最常用山茱萸、熟地黃補(bǔ)益腎精，配伍白芍、當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)肝血，柴胡、荊芥穗疏解肝氣[6]，肝腎同治。

3.2 調(diào)養(yǎng)后天，脾胃健，精得生 傅山認(rèn)為經(jīng)水來源于先天，并受后天之精的滋養(yǎng)，他提出的白帶形成的病機(jī)足以體現(xiàn)這一觀點(diǎn)：“脾精不守，不能化榮血為經(jīng)水?！盵1]1-2脾胃為后天之本，生化之源，脾精能化生榮血參與組成月經(jīng)[7]，因此在對月經(jīng)病的診治中傅山注重調(diào)理后天。傅山認(rèn)為脾虛不能攝血，脾虛易生濕，所以經(jīng)前泄水的根本病因?yàn)槠馓?，治宜健脾益氣，使血旺濕除，方用健固湯。”[1]35健固湯中人參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁健脾益氣，同時祛濕，巴戟天補(bǔ)腎祛濕。全方調(diào)理先后天，健脾益氣，祛濕養(yǎng)血。傅山常用補(bǔ)腎、疏肝配合調(diào)理脾胃的方法治療月經(jīng)病。

傅山認(rèn)為月經(jīng)后期量少的病因是氣血生化不足，沖任失充。血寒且陽氣不足，臟腑不能得到溫養(yǎng)，氣虛血少，血海滿溢延遲，治以健脾補(bǔ)中，溫經(jīng)攝血。方用溫經(jīng)攝血湯，其中熟地黃、續(xù)斷、五味子、白芍、白術(shù)合用可補(bǔ)腎、肝、脾之精血，肉桂溫經(jīng)散寒，川芎行氣活血兼可補(bǔ)血，柴胡解郁宣暢，使全方補(bǔ)中有行，補(bǔ)而不滯。溫養(yǎng)臟腑，化生精血，保證經(jīng)水化生有源。在用藥方面，傅山最常用白術(shù)、山藥、人參、甘草健脾益氣[6]，常與補(bǔ)肝腎精血藥物，以及疏肝解郁藥物配合使用，養(yǎng)先天常兼顧調(diào)理后天脾胃，治肝必扶土。

4 臨床驗(yàn)案

4.1 病案1患者，女，30歲。初診：2019年11月1日。主訴：月經(jīng)先后不定期2年余?，F(xiàn)病史：患者自2017年6月以來，月經(jīng)周期時或提前，時或推遲，近2年月經(jīng)周期為6 d/20～60 d，患者素來月經(jīng)量少，白帶量少。平時常感腰酸，心煩易怒，兩脅脹悶不舒。末次月經(jīng)2019年9月28日，3 d干凈，量少，經(jīng)色黯夾有血塊。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弦。B超檢查：雙側(cè)卵巢多囊樣改變。性激素六項(xiàng)檢查，PRL：396.00μIU/mL，F(xiàn)SH：4.26 mIU/mL，LH：16.20 mIU/mL，T：3.24 nmol/L（參考值：0.22～2.90 nmol/L），E2：107.70 nmol/L，PRO：0.63 nmol/L，西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征。中醫(yī)診斷：月經(jīng)先后無定期（肝郁腎虛證）。治宜補(bǔ)腎益精，疏肝解郁。方用定經(jīng)湯加減，處方：菟絲子20 g，女貞子15g，熟地黃10 g，當(dāng)歸10 g，黨參15 g，醋龜甲20 g（先煎），白芍10 g，川芎10 g，山藥10 g，丹參15 g，柴胡10 g，茯苓10 g，赤芍10 g，炙甘草6 g，白術(shù)10 g。14劑，1劑/d，水煎溫服。

2診：2019年11月16日，患者訴連續(xù)服藥8 d后月經(jīng)來潮，末次月經(jīng)2019年11月10日，5 d干凈。經(jīng)量先少后多，經(jīng)色黯紅夾有血塊。經(jīng)行仍腰酸，伴有乳房脹痛，患者仍屬肝郁腎虛證，治宜補(bǔ)腎疏肝，此時處于月經(jīng)期后，在原方基礎(chǔ)上加墨旱蓮10 g以滋腎益陰。14劑，1劑/d，水煎溫服。

3診：2019年11月26日，患者訴服藥后腰酸較前減輕，無胸脅悶脹。測基礎(chǔ)體溫呈雙向，舌淡苔薄白，脈細(xì)，患者肝氣漸舒，治法同前，鞏固療效?；颊吣壳疤幱诮?jīng)前期，應(yīng)促進(jìn)陰充陽長，在原方基礎(chǔ)上加巴戟天10 g。14劑，1劑/d，水煎溫服。

4診：2019年12月9日，患者訴今晨月經(jīng)如期而至，無腰酸腹痛，癥狀較前改善，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。經(jīng)后基本以原法重復(fù)調(diào)治3個月，患者月經(jīng)周期為5～6 d/30～32 d。

按語：本例患者平素月經(jīng)量少，經(jīng)色黯淡，常感腰酸，且白帶量少，屬先天腎陰不足，肝腎子母相關(guān)，腎精不足則肝木失養(yǎng)，肝氣易郁[8]，且正值中青年，生活壓力較大，情志拂逆加重肝氣郁滯，致使腎主封藏功能失司。經(jīng)水乏源，流通不暢，月經(jīng)推后[9]。根據(jù)傅山對經(jīng)水化生與運(yùn)行的認(rèn)識，經(jīng)行不暢及月經(jīng)先后無定期病因病機(jī)為肝腎陰血不足、肝氣郁滯導(dǎo)致腎封藏異常，腎氣攝納失職，由此提出“疏肝郁，開腎郁”的獨(dú)特治法，應(yīng)用傅山定經(jīng)湯加減，以補(bǔ)腎舒肝，益氣養(yǎng)血。方中菟絲子、熟地黃、龜甲、女貞子填腎精，補(bǔ)精血，益腎氣；白芍、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血，以柔肝體疏肝氣；黨參、白術(shù)、山藥、茯苓、炙甘草合用以健脾益胃，益氣生血；赤芍、丹參、川芎、柴胡活血疏肝解郁，使全方補(bǔ)而不滯。全方補(bǔ)益肝腎精血，又疏解肝腎氣郁，同時注重補(bǔ)后天以養(yǎng)先天，使腎中所藏之精血充，氣機(jī)調(diào)達(dá)，月事以時下。

4.2 病案2患者，女，47歲，初診：2019年11月26日。主訴：月經(jīng)淋漓不凈24 d?，F(xiàn)病史：患者末次月經(jīng)2019年11月2日，至今月經(jīng)未凈，色紅，量較以往月經(jīng)量多，平時腰骶酸痛，現(xiàn)頭暈乏力，時有烘熱汗出、夜間明顯。舌質(zhì)紅，苔少、脈細(xì)數(shù)。B超檢查：子宮及附件未見異常，子宮內(nèi)膜0.9 cm。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血。中醫(yī)診斷：崩漏（虛熱證）。治法：養(yǎng)陰清熱，固沖止血。方用固本止崩湯加減，處方：太子參20 g，黃芪20 g，阿膠珠10 g（烊化沖服），白術(shù)10 g，生地黃10 g，麥冬10 g，升麻10 g，煅牡蠣30 g（先煎），煅龍骨30 g（先煎），知母10 g，黃柏10 g，木香10 g，柴胡6 g，血余炭15 g，茯苓10 g，炙甘草10 g，大棗30 g。7劑，1劑/d，水煎溫服。

2診：2019年12月3日，患者訴服藥后陰道出血量較前減少，仍未凈。乏力疲憊感較前減輕，余癥狀同前。舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)，辨證仍屬虛熱證，按前方治療。6劑，1劑/d，水煎溫服。

3診：2019年12月10日，患者訴出血已止4 d，無明顯腰酸腰痛，無頭暈乏力，仍偶有烘熱汗出，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。患者此時虛象尚未全復(fù)，治法：補(bǔ)腎健脾，養(yǎng)陰益氣。在前方基礎(chǔ)上減少收澀止血藥，增加補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)藥以澄源復(fù)舊。處方：太子參20 g，黃芪20 g，阿膠珠10 g（烊化沖服），白術(shù)10 g，生地黃10 g，麥冬10 g，五味子10 g，墨旱蓮10 g，鹿角霜10 g，苧麻根15 g，升麻10 g，知母10 g，黃柏10 g，木香10 g，柴胡6 g，茯苓10 g，炙甘草10 g，大棗30 g。7劑，1劑/d，水煎溫服。之后守上方加減治療2個月余，患者月經(jīng)周期恢復(fù)。月經(jīng)周期穩(wěn)定在4～6 d/27～30 d。隨訪半年未再復(fù)發(fā)。

按語：傅山認(rèn)為雖然崩漏產(chǎn)生的病位在沖任，但是其發(fā)病的根本原因是腎虛。各種原因致使沖任損傷后，經(jīng)血失于固攝，子宮藏泄失司，則發(fā)為崩漏[10]?！端貑枴り庩杽e論篇》曰：“陰虛陽博，謂之崩?！痹陆?jīng)的正常蓄泄，須要腎中陰陽平衡?！陡登嘀髋啤ぱ榔吩唬骸笆侵贡乐?，不可獨(dú)用，必須于補(bǔ)陰之中行止崩之法?！盵1]9虛火旺盛，則擾動血海，迫血妄行。

本例患者已近七七之年，天癸將竭，腎精虧虛，致使腎中水火陰陽失衡，水不濟(jì)火，虛火亢盛，熱擾血海，致使沖任失于固攝，月經(jīng)淋漓不凈[11]。治宜補(bǔ)腎陰，清虛熱，配合固沖止血。出血日久，耗氣傷血，氣血同病，兼以養(yǎng)肝血，助肝用，調(diào)補(bǔ)后天脾胃，健脾益氣攝血。治療上補(bǔ)腎陰、清虛熱治其本，固沖止血。方選固本止崩湯合兩地湯加減。方中太子參、白術(shù)、炙甘草、茯苓、大棗益氣健脾生血；黃芪、升麻、柴胡合用以升舉陽氣以攝血，同時補(bǔ)中益氣；生地黃、麥冬、阿膠珠合用以滋腎陰養(yǎng)陰血，補(bǔ)腎固沖；知母、黃柏清虛熱，固腎陰；牡蠣、龍骨兩藥均煅制，利用其澀性以收斂止血。血余炭止血，妄行之血多致瘀，故用木香行氣以助血行，同時可防收澀藥所致離經(jīng)之血不能暢下。全方腎、肝、脾、沖任同調(diào)，共奏滋陰清熱、健脾益氣、固沖止血之功。止血之后，遵循正本清源，固本善后的方法[10]，旨在幫助患者調(diào)整建立穩(wěn)定的月經(jīng)周期。

5 小 結(jié)

“經(jīng)水出諸腎”是傅山重要調(diào)經(jīng)思想，他認(rèn)為經(jīng)水出自腎中，腎精充足，腎氣旺盛，氣機(jī)調(diào)達(dá)，則經(jīng)水行止有常，傅山在月經(jīng)病的治療過程中“重腎調(diào)腎”“從腎論治”貫穿始終。同時他認(rèn)識到經(jīng)水的化生、疏泄與肝、脾、沖任的功能密切相關(guān)，重腎并不應(yīng)獨(dú)治腎，還需兼顧肝、脾、沖任功能的調(diào)節(jié)，這一思想為后世醫(yī)家所推崇，亦為現(xiàn)代醫(yī)家所應(yīng)用。