黎 輝，郭 鐵，武紫暉

（1.重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院，重慶 400700；2.重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，重慶 401331）

學(xué)習(xí)記憶障礙歸屬于中醫(yī)學(xué)的“癡呆”“善忘”等范疇，歷代醫(yī)家對其均有論述?！蹲髠鳌穂1]載：“不慧，蓋世謂白癡”；《雜病源流犀燭·中風(fēng)》[2]載：“中風(fēng)后善忘”；《景岳全書·雜病謨》[3]89亦載：“癡呆證，平素?zé)o痰……或以驚恐而漸癡呆”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)所言的阿爾茨海默癥、血管性癡呆、卒中后認(rèn)知功能障礙等多種疾病均以學(xué)習(xí)記憶障礙為主要臨床表現(xiàn)。隨著腦卒中患者、人口老齡化等諸多因素，該病患病人數(shù)日漸增多，嚴(yán)重威脅著人們的生命健康。因此，探索有效防治該病的方法成為了現(xiàn)今醫(yī)者研究的熱點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)治療該病有較顯著的療效，當(dāng)前學(xué)者們的研究重點(diǎn)為補(bǔ)腎、補(bǔ)血、活血、化痰[4-5]等治法，從脾論治該病的較為少見，筆者將從脾與學(xué)習(xí)記憶障礙的理論闡述、臨床和實(shí)驗(yàn)研究3個(gè)方面，論述從脾論治該病的重要意義。

1 學(xué)習(xí)記憶障礙的病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，意者乃指心對客觀事物的記憶，是人的思維活動之一也。而脾主思，人的意識活動通過思而體現(xiàn)，即與西醫(yī)學(xué)所言的認(rèn)知功能相類似。脾亦藏意也，故《靈樞·本神》言：“血舍魂……脾藏營，營舍意……”。由此說明，脾與腦所主的人體的思維、認(rèn)知活動有著直接關(guān)系。

學(xué)習(xí)記憶障礙的病機(jī)可總結(jié)為“本虛”和“標(biāo)實(shí)”。本虛者，主要指腎精虧虛，腦髓失充，氣血不足，脾胃虧虛，腦竅失養(yǎng)等[6]；標(biāo)實(shí)者，主要指痰濁、瘀血、火熱毒邪等[7]邪氣痹阻腦竅，清竅被擾，神機(jī)失用。本虛與標(biāo)實(shí)相互作用，最終導(dǎo)致腦竅失養(yǎng)，髓海失充，或邪阻腦竅，髓海渾濁，而發(fā)為“癡呆”或“健忘”。筆者認(rèn)為脾氣虧虛在該病的發(fā)病過程中起著決定性的作用。若脾氣健旺，則學(xué)習(xí)記憶力強(qiáng)；脾土虛弱，則學(xué)習(xí)記憶力下降，表現(xiàn)為癡呆、健忘、善忘，故《三因極一病證方論·健忘證治》[8]言：“今脾受病，則意念不清，心神不寧，使人健忘，盡心力思量不來者，是也?！薄稘?jì)生方·驚悸怔忡健忘門》[9]亦載：“夫健忘者，常常喜忘是也。蓋脾主意與思，思慮過度，意舍不清，神宮不職，使人健忘?！币陨险撌鼍f明了學(xué)習(xí)記憶力障礙與脾臟密切相關(guān)。

2 學(xué)習(xí)記憶障礙與脾的關(guān)系

2.1 脾旺則五臟強(qiáng)健，神有所主 五臟的功能正常是人體精神思維和學(xué)習(xí)記憶等高級思維活動正常的必要條件。脾為孤臟，居中央，主運(yùn)化，以灌四傍，為氣血生化之源。五臟藏精氣而不泄，只有脾氣健旺，方可氣血充足，精氣充沛，五臟得養(yǎng)，諸臟腑功能方可正常運(yùn)行。故而，脾旺，則腎精得充，腦髓得養(yǎng)，神機(jī)得用；脾旺，則心有所養(yǎng)，神有所依，精神得治；脾旺，則肺有所生，肺氣充沛，助心行血，助心神得治。正如《景岳全書》[3]134所言：“五臟中皆有脾氣”。故無論治心治肺治腎，其治療的根本均離不開治脾。

2.2 脾旺則血液充足，神有所養(yǎng) 脾主生血。血者，是人體一切精神活動和學(xué)習(xí)記憶的物質(zhì)基礎(chǔ)，故正如《靈樞·營衛(wèi)生會》記載：“血者，神氣也?！毖?，又源自于營氣、津液，而營血生于水谷之精，脾胃之氣健旺，營血方可充盛，故《景岳全書·血證》[3]202亦言：“血……源源而來，實(shí)則生化于脾。”故知，脾土虛弱，則營血生化乏源，營血枯竭，腦竅失養(yǎng)，神無所養(yǎng)，則人體的學(xué)習(xí)記憶思維下降，反之，則思維敏捷，學(xué)習(xí)記憶力強(qiáng)。

脾主統(tǒng)血。血液的統(tǒng)攝依賴脾氣攝血的正常發(fā)揮。脾者，體陰而用陽，脾氣、脾陽、脾陰之功能的正常，脾之統(tǒng)血功能方可發(fā)揮正常，故《血證論》[10]言：“脾津乃氣分之陰液……脾之統(tǒng)血，功于脾氣，也功于脾陰”，又言“經(jīng)云脾統(tǒng)血，血之運(yùn)行上下，全賴乎脾，脾陽虛則不能統(tǒng)血，脾陰虛又不能滋生血脈”。說明血液的運(yùn)行和統(tǒng)攝正常全賴脾氣生血充足和脾陽的統(tǒng)攝、滋生之能的正常。若脾土虛弱，脾之氣、陰、陽亦虛，脾統(tǒng)攝無源，則可出現(xiàn)血虛、血瘀等病證。

2.3 脾旺則痰濕不生，神精而清 痰濕者，其實(shí)質(zhì)乃水津也。其之形成，源于津液的代謝失常。蓋氣能行津，津隨氣動而布散于全身，故痰濕之形成，皆因氣運(yùn)行不暢?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈费裕骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”。故可知，因脾在水液代謝過程中占據(jù)主導(dǎo)地位。蓋因脾者，乃為氣機(jī)升降之樞紐也。中焦之氣健旺，則肺氣宣降協(xié)調(diào)，腎陽之氣充沛，肺腎功能亦隨之強(qiáng)健，脾、肺、腎三臟之氣充盛，則水液代謝得以正常，痰濕無以生，神精而清，反之，則痰濕內(nèi)生，神機(jī)蒙蔽，發(fā)為呆病。

2.4 脾旺則瘀血不生，神精而明 脾為氣血生化之源，血液運(yùn)行暢通，賴以氣血的充沛。脾土虧虛，則氣血生化乏源，氣血瘀滯，正如周學(xué)海《讀者隨筆》[11]所言：“凡人氣血猶源泉也，盛而流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者。”

脾氣充沛，可將血液固攝于脈道，無脾失統(tǒng)血之征象。若脾氣不足，脾陰、脾陽亦為不足，以致失其正常的固攝功能，從而出現(xiàn)脾不統(tǒng)血，血離于經(jīng)之證，臨證可見多部位的出血，若瘀血阻滯腦竅，則可能出現(xiàn)呆病。

3 脾胃虧虛是學(xué)習(xí)記憶障礙的關(guān)鍵原因

3.1 脾胃虧虛，氣血虧虛，精無以化 脾胃者，位居中州，主運(yùn)化水谷精微，為氣血生化之源也。精、血、氣均來源于脾運(yùn)化的水谷精微。精、血者，陰也，氣者，陽也，因精血同源，精氣互生，血亦可載氣，氣可生血?！额惤?jīng)》[12]言：“精能生氣，氣能生精。”《醫(yī)碥》[13]言：“精、髓、血……皆水也?！庇纱丝芍砩?，氣、血、精、髓四者可相互化生；病理上，三者可相互影響，互為惡化。脾氣健旺，氣血充沛，髓海充足，腦之功能亦強(qiáng)盛，學(xué)習(xí)記憶力強(qiáng)，反之，則可出現(xiàn)呆病。

3.2 脾胃虧虛，腎精不充，腦髓失充 氣血充沛是人體一切思維、認(rèn)知活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。腦為髓海，髓海的充盛與脾所化生的氣血是否充盛密切相關(guān)，正如《醫(yī)林改錯·腦髓》[14]234言：“靈機(jī)記性在腦者，因飲食生氣血……化而為髓，由脊髓上行入腦名曰髓海?！蹦I者，藏精也，精者，生髓也，故《靈樞·經(jīng)脈》言：“人始生，先成精，精成而腦髓生?！比酥I精者，自出生后，腎精逐漸衰減，故腎精的充沛與脾土健旺與否有著直接的關(guān)系，脾土健旺，則腎精得養(yǎng)，腦髓充沛，神機(jī)自如；脾土虛弱，腎失所充，腎精虧虛，髓?？仗?，則神機(jī)廢用，故可表現(xiàn)為學(xué)習(xí)記憶障礙、癡呆等。

3.3 脾胃虧虛，痰瘀內(nèi)生，痰瘀腦竅 脾土虧虛，氣虛津停，則痰濕內(nèi)生。脾土虛弱則腦竅失養(yǎng)，痰濕上擾則神機(jī)失用，故可發(fā)健忘、癡呆等，故《辨證錄》[15]言：“……由于胃氣之衰。肝郁則木克土，而痰不能化，胃衰則土不制水，而痰不能消，于是痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清，而成呆病矣。”痰濕黏滯，易阻氣機(jī)，氣機(jī)受阻，氣之血液運(yùn)行受阻，血行郁滯，瘀血內(nèi)生，瘀血上擾腦竅，亦可發(fā)健忘、善忘、癡呆等，正如《醫(yī)林改錯》[12]91言：“凡有瘀血也令人善忘?！碧禎帷鲅緸橥?，兩者可相互轉(zhuǎn)化和影響，若痰濁與瘀血相互博結(jié)，形成互結(jié)之癥，閉阻腦竅，神失所用，則可使健忘、癡呆之癥難以痊愈。

4 從脾胃論治學(xué)習(xí)記憶障礙

根據(jù)脾土虧虛，氣血虧虛，腎精不充，腦髓失養(yǎng)，痰瘀內(nèi)生的基本病機(jī)，從脾胃論治學(xué)習(xí)記憶障礙的主要治法有“健脾益氣養(yǎng)血”“健脾補(bǔ)腎，填精益髓”“化痰活血開竅”，使脾虛得補(bǔ)，氣血得充，痰瘀得祛，則諸癥自愈。

4.1 健脾益氣養(yǎng)血法 腦髓充盈全賴以脾土健旺運(yùn)化水谷精微正常，故《靈樞·決氣》言：“谷入氣滿……補(bǔ)益腦髓”。腦髓得充，則學(xué)習(xí)記憶能力自然強(qiáng)。故對于學(xué)習(xí)記憶障礙證屬“脾氣虛弱，氣血不足”者，筆者多選用健脾益氣養(yǎng)血法，注重健脾為主，蓋脾健則氣血化生充足，諸癥向愈。選用藥物主要有人參、黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸、升麻等。研究[16]表明具有健脾益氣養(yǎng)血之功能的歸脾湯可顯著改善小鼠的記憶力，抑制腦過氧化物脂質(zhì)和腦內(nèi)脂褐質(zhì)。研究[17]表明板橋黨參可顯著改善阿爾茨海默病小鼠的認(rèn)知功能，其可能機(jī)制為上調(diào)蛋白磷酸酶2（PP2A）活性，降低Tau蛋白的磷酸化水平，以及修復(fù)已經(jīng)損傷的神經(jīng)元。趙歡等[18]研究表明當(dāng)歸補(bǔ)血湯可顯著改善血管性癡呆患者的認(rèn)知功能尤其對延遲記憶的改善更為明顯，且其療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的補(bǔ)腎填精法（P〈0.05）。

4.2 健脾補(bǔ)腎，補(bǔ)血填精法 因脾為后天之本，腎為先天之本，后天以充先天，先天可助后天，故對于學(xué)習(xí)記憶障礙證屬“脾腎兩虛”者，治療上，當(dāng)需通過補(bǔ)養(yǎng)腎氣以激發(fā)后天之脾氣，從而使其更為充沛。筆者認(rèn)為健脾補(bǔ)腎，補(bǔ)血填精法，重在健脾補(bǔ)腎，選用藥物主要有人參、黨參、黃芪、熟地黃、肉蓯蓉、山藥、紫河車、何首烏等。邵琦[19]研究表明健脾補(bǔ)腎法（藥物組成：黨參20 g，黃芪30 g，白術(shù)20 g，淫羊蕾15 g，熟地黃20 g等）治療老年性癡呆，在改善患者的學(xué)習(xí)記憶力、簡易智力狀況檢查量表（MMSE）評分等方面，治療組（健脾補(bǔ)腎法中藥組）顯著優(yōu)于對照組（鹽酸多奈哌齊片組）（P〈0.05）。省格麗[20]研究發(fā)現(xiàn)益智治呆方治療老年性癡呆患者，在改善患者學(xué)習(xí)記憶力、日常生活總評分等方面，明顯優(yōu)于對照組（鹽酸多奈哌齊片組）（P〈0.05）。

4.3 健脾益氣，化痰活血法 痰瘀者，乃脾土虛弱所形成的病理產(chǎn)物，同時(shí)亦是致病因素，因此，化痰活血尤為重要，然而，痰瘀的形成，其根源在于脾土虛弱，故仍需健脾益氣，以治病之本。陳士擇強(qiáng)調(diào)了治痰為呆病的治療大法，曾提出“治呆無奇法，治痰即治呆”者?！蹲C治準(zhǔn)繩》[21]亦言：“治痰固宜補(bǔ)脾以復(fù)健運(yùn)之常，使痰自化?！比惶叼鐾匆玻虼?，治呆者，當(dāng)痰瘀同治也。筆者在治療學(xué)習(xí)記憶障礙證屬脾虛痰瘀者，多選用該法，因該證型屬本虛標(biāo)實(shí)，用藥初期以祛邪為要，并注重使用溫陽化痰之品，后期以扶正為主，藥物多選用黨參、蒼術(shù)、茯苓、砂仁、藿香、甘草、蒼術(shù)、桂枝、附子、干姜、川芎、三七、丹參等。董朋朋[22]運(yùn)用健脾益氣兼化痰活血法（苓桂術(shù)甘湯加味）治療血管性癡呆患者，結(jié)果顯示在改善MMSE評分、氧自由基等指標(biāo)上明顯優(yōu)于鹽酸多奈哌齊片組（P〈0.05）。楊惠丹[23]運(yùn)用加味溫脾通絡(luò)開竅方（黃芪，茯苓，益智仁，制附子，石菖蒲，三七等）治療血管性癡呆患者，研究結(jié)果顯示在改善MMSE評分、中醫(yī)證候總積分等方面，明顯優(yōu)于鹽酸多奈哌齊片組（P〈0.05）。王波濤[24]亦證明健脾活血化痰開竅法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療可有效改善血管性癡呆患者的臨床療效，治療組的臨床療效為總有效率91.3%，對照組為70.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〈0.05）。

5 驗(yàn)案舉隅

5.1 驗(yàn)案1患者，男，60歲，2019年8月20日初診。主訴：記憶力減退1周?？淘\：生活不能自理，對親人辨識時(shí)有困難，不能辨認(rèn)既往熟悉的路線，對既往熟悉的日常生活不能完全自理，納食減退，大便稀而次多，一日四五行，黏滯，肛門重墜感，夜間睡眠一般；舌質(zhì)淡紅，有齒痕，苔白膩，脈濡細(xì)。平素伴有咳嗽，咳痰，痰少色白，既往有二十余年“慢性支氣管炎”病史。西醫(yī)診斷：老年性癡呆。中醫(yī)診斷：癡呆（脾氣虧虛，痰濕阻竅證）。治以健脾益氣，芳香化痰，醒神開竅，方用參苓白術(shù)散加減。處方：生曬參30 g，茯苓30 g，麩炒白術(shù)30 g，扁豆10 g，蓮子15 g，山藥30 g，砂仁10 g，陳皮10 g，桔梗10 g，升麻15 g，北柴胡10 g，石菖蒲20 g，益智仁20 g，干姜10 g，炙甘草10 g。6劑，1劑/d，水煎取600mL，分3次溫服。

2診：2019年9月12日，仍有記憶力減退，但較前好轉(zhuǎn)，納香，咳嗽、咳痰減輕，大便一日二三行。予前方續(xù)服6劑，1劑/d，水煎取600 mL，分3次溫服?；颊邎?jiān)持治療3個(gè)月后，生活可自理，家屬為求鞏固療效，后續(xù)又治療3個(gè)月。

按語：癡呆的病位在腦，與脾土密切相關(guān)?；颊叻尾∪站?，子盜母氣，累及脾土，致使脾氣虧虛，運(yùn)化不及，痰濕生成，上蒙心竅，神機(jī)失用，故發(fā)癡呆。脾虛痰濕內(nèi)生，下流于腸故大便稀而次多黏滯，上阻于肺故而咳嗽咳痰，上蒙清竅故而神識不清，辨識不能；脾虛而運(yùn)化不及故納食減退；脾虛中氣升發(fā)不及故見肛門重墜感，舌有齒痕、苔白膩、脈濡細(xì)者，皆脾虛痰濕內(nèi)盛之象。故知其病機(jī)為脾氣虧虛、痰濕阻竅證，當(dāng)以健脾益氣、芳香化痰、醒神開竅為主法，以參苓白術(shù)散加減治療。其方以人參、白術(shù)、山藥、蓮子、茯苓以健脾益氣，直指病源，又配益智仁、干姜、甘草以溫補(bǔ)脾陽，配柴胡、升麻以升提脾氣，其總以補(bǔ)脾氣為主，共治其本；配扁豆、砂仁、陳皮以調(diào)中化濕，桔梗載藥上行以祛上焦痰濕，石菖蒲、益智仁以溫化痰濕，醒神開竅，其共治其標(biāo)。標(biāo)本同治，其力宏，其效偉，故2診見藥后諸癥明顯減輕，其方當(dāng)不變繼續(xù)服之。蓋因脾虛得補(bǔ)，故患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，后至基本正常。

5.2 驗(yàn)案2患者，女，23歲，2019年9月24日初診。主訴：因備考致學(xué)習(xí)記憶困難1個(gè)月?；颊咦?個(gè)月前出現(xiàn)學(xué)習(xí)記憶力下降，理解力下降，自訴只識字，可理解意思，但不能記憶其內(nèi)容?？淘\：形體偏廋，納差，偶有失眠，醒后不易入睡，平素月經(jīng)周期正常，但經(jīng)量少，色淡，易于困倦；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)乏力。西醫(yī)診斷：學(xué)習(xí)記憶障礙。中醫(yī)診斷：健忘（氣血虧虛，神失所養(yǎng)證）。治以益氣補(bǔ)血，養(yǎng)心安神，方用歸脾湯加減。處方：生曬參30 g，當(dāng)歸15 g，麩炒白術(shù)30 g，茯神50 g，黃芪30 g，炙甘草30 g，遠(yuǎn)志20 g，木香15 g，龍眼肉20 g，炒酸棗仁30 g，熟地黃30 g，白芍15 g，川芎5 g，砂仁10 g，陳皮10 g，桂枝20 g。1劑/d，水煎取600 mL，分3次溫服。

2診：2019年10月12日，藥后覺記憶力、理解力、睡眠有所改善。予前方續(xù)服6劑，1劑/d，水煎取600 mL，分3次溫服。

患者堅(jiān)持治療了半年，記憶力、理解力、學(xué)習(xí)力恢復(fù)以往正常水平，與此同時(shí)，月經(jīng)量較之前增加，色紅，睡眠明顯改善。

按語：患者平素本月經(jīng)量少而舌淡、易疲倦，本為氣血虧虛，現(xiàn)因備考，認(rèn)真學(xué)習(xí)，不僅可耗氣傷血，更可傷脾耗神，故見納差、學(xué)習(xí)記憶功能異常、失眠、醒后不易入睡之心脾虧虛之象；舌質(zhì)淡紅、脈細(xì)乏力，乃氣血不足，脈失充養(yǎng)之象。故知其病機(jī)為氣血虧虛、神失所養(yǎng)證，當(dāng)以益氣補(bǔ)血、養(yǎng)心安神法治之，以歸脾湯加減治療。方以人參、白術(shù)、黃芪、炙甘草大補(bǔ)脾氣，脾健則氣血生化有源，神自得養(yǎng)，特別是人參可益精神，炙甘草可通心脈，再配茯神，三者重用，養(yǎng)心安神之力至偉；又以四物湯合炒酸棗仁、龍眼肉養(yǎng)血以滋心神，血為神之基也；桂枝甘草湯不僅溫補(bǔ)心神，桂枝更能溫運(yùn)脾陽，促進(jìn)氣血生成，與益氣補(bǔ)血之品相合，從而加強(qiáng)補(bǔ)氣養(yǎng)血安神之效；其藥相合，益氣補(bǔ)血安神以治本。遠(yuǎn)志合茯神以養(yǎng)神安神，木香、砂仁、陳皮以理氣調(diào)中，防諸補(bǔ)益之品礙胃阻中，其藥相合，調(diào)中寧神以治標(biāo)。2診見覺記憶力、理解力、睡眠有所改善，精神轉(zhuǎn)佳，藥已對證，當(dāng)繼續(xù)服藥。因藥方對證，故患者療效顯著。