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        從脾論治學(xué)習(xí)記憶障礙探析*

        2021-04-17 19:09:14武紫暉
        中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2021年6期
        關(guān)鍵詞:記憶

        黎 輝,郭 鐵,武紫暉

        (1.重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院,重慶 400700;2.重慶醫(yī)藥高等??茖W(xué)校,重慶 401331)

        學(xué)習(xí)記憶障礙歸屬于中醫(yī)學(xué)的“癡呆”“善忘”等范疇,歷代醫(yī)家對其均有論述?!蹲髠鳌穂1]載:“不慧,蓋世謂白癡”;《雜病源流犀燭·中風(fēng)》[2]載:“中風(fēng)后善忘”;《景岳全書·雜病謨》[3]89亦載:“癡呆證,平素?zé)o痰……或以驚恐而漸癡呆”?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)所言的阿爾茨海默癥、血管性癡呆、卒中后認(rèn)知功能障礙等多種疾病均以學(xué)習(xí)記憶障礙為主要臨床表現(xiàn)。隨著腦卒中患者、人口老齡化等諸多因素,該病患病人數(shù)日漸增多,嚴(yán)重威脅著人們的生命健康。因此,探索有效防治該病的方法成為了現(xiàn)今醫(yī)者研究的熱點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)治療該病有較顯著的療效,當(dāng)前學(xué)者們的研究重點(diǎn)為補(bǔ)腎、補(bǔ)血、活血、化痰[4-5]等治法,從脾論治該病的較為少見,筆者將從脾與學(xué)習(xí)記憶障礙的理論闡述、臨床和實(shí)驗(yàn)研究3個(gè)方面,論述從脾論治該病的重要意義。

        1 學(xué)習(xí)記憶障礙的病機(jī)

        中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,意者乃指心對客觀事物的記憶,是人的思維活動之一也。而脾主思,人的意識活動通過思而體現(xiàn),即與西醫(yī)學(xué)所言的認(rèn)知功能相類似。脾亦藏意也,故《靈樞·本神》言:“血舍魂……脾藏營,營舍意……”。由此說明,脾與腦所主的人體的思維、認(rèn)知活動有著直接關(guān)系。

        學(xué)習(xí)記憶障礙的病機(jī)可總結(jié)為“本虛”和“標(biāo)實(shí)”。本虛者,主要指腎精虧虛,腦髓失充,氣血不足,脾胃虧虛,腦竅失養(yǎng)等[6];標(biāo)實(shí)者,主要指痰濁、瘀血、火熱毒邪等[7]邪氣痹阻腦竅,清竅被擾,神機(jī)失用。本虛與標(biāo)實(shí)相互作用,最終導(dǎo)致腦竅失養(yǎng),髓海失充,或邪阻腦竅,髓海渾濁,而發(fā)為“癡呆”或“健忘”。筆者認(rèn)為脾氣虧虛在該病的發(fā)病過程中起著決定性的作用。若脾氣健旺,則學(xué)習(xí)記憶力強(qiáng);脾土虛弱,則學(xué)習(xí)記憶力下降,表現(xiàn)為癡呆、健忘、善忘,故《三因極一病證方論·健忘證治》[8]言:“今脾受病,則意念不清,心神不寧,使人健忘,盡心力思量不來者,是也?!薄稘?jì)生方·驚悸怔忡健忘門》[9]亦載:“夫健忘者,常常喜忘是也。蓋脾主意與思,思慮過度,意舍不清,神宮不職,使人健忘?!币陨险撌鼍f明了學(xué)習(xí)記憶力障礙與脾臟密切相關(guān)。

        2 學(xué)習(xí)記憶障礙與脾的關(guān)系

        2.1 脾旺則五臟強(qiáng)健,神有所主 五臟的功能正常是人體精神思維和學(xué)習(xí)記憶等高級思維活動正常的必要條件。脾為孤臟,居中央,主運(yùn)化,以灌四傍,為氣血生化之源。五臟藏精氣而不泄,只有脾氣健旺,方可氣血充足,精氣充沛,五臟得養(yǎng),諸臟腑功能方可正常運(yùn)行。故而,脾旺,則腎精得充,腦髓得養(yǎng),神機(jī)得用;脾旺,則心有所養(yǎng),神有所依,精神得治;脾旺,則肺有所生,肺氣充沛,助心行血,助心神得治。正如《景岳全書》[3]134所言:“五臟中皆有脾氣”。故無論治心治肺治腎,其治療的根本均離不開治脾。

        2.2 脾旺則血液充足,神有所養(yǎng) 脾主生血。血者,是人體一切精神活動和學(xué)習(xí)記憶的物質(zhì)基礎(chǔ),故正如《靈樞·營衛(wèi)生會》記載:“血者,神氣也?!毖?,又源自于營氣、津液,而營血生于水谷之精,脾胃之氣健旺,營血方可充盛,故《景岳全書·血證》[3]202亦言:“血……源源而來,實(shí)則生化于脾。”故知,脾土虛弱,則營血生化乏源,營血枯竭,腦竅失養(yǎng),神無所養(yǎng),則人體的學(xué)習(xí)記憶思維下降,反之,則思維敏捷,學(xué)習(xí)記憶力強(qiáng)。

        脾主統(tǒng)血。血液的統(tǒng)攝依賴脾氣攝血的正常發(fā)揮。脾者,體陰而用陽,脾氣、脾陽、脾陰之功能的正常,脾之統(tǒng)血功能方可發(fā)揮正常,故《血證論》[10]言:“脾津乃氣分之陰液……脾之統(tǒng)血,功于脾氣,也功于脾陰”,又言“經(jīng)云脾統(tǒng)血,血之運(yùn)行上下,全賴乎脾,脾陽虛則不能統(tǒng)血,脾陰虛又不能滋生血脈”。說明血液的運(yùn)行和統(tǒng)攝正常全賴脾氣生血充足和脾陽的統(tǒng)攝、滋生之能的正常。若脾土虛弱,脾之氣、陰、陽亦虛,脾統(tǒng)攝無源,則可出現(xiàn)血虛、血瘀等病證。

        2.3 脾旺則痰濕不生,神精而清 痰濕者,其實(shí)質(zhì)乃水津也。其之形成,源于津液的代謝失常。蓋氣能行津,津隨氣動而布散于全身,故痰濕之形成,皆因氣運(yùn)行不暢?!端貑枴ぶ琳嬉笳撈费裕骸爸T濕腫滿,皆屬于脾”。故可知,因脾在水液代謝過程中占據(jù)主導(dǎo)地位。蓋因脾者,乃為氣機(jī)升降之樞紐也。中焦之氣健旺,則肺氣宣降協(xié)調(diào),腎陽之氣充沛,肺腎功能亦隨之強(qiáng)健,脾、肺、腎三臟之氣充盛,則水液代謝得以正常,痰濕無以生,神精而清,反之,則痰濕內(nèi)生,神機(jī)蒙蔽,發(fā)為呆病。

        2.4 脾旺則瘀血不生,神精而明 脾為氣血生化之源,血液運(yùn)行暢通,賴以氣血的充沛。脾土虧虛,則氣血生化乏源,氣血瘀滯,正如周學(xué)海《讀者隨筆》[11]所言:“凡人氣血猶源泉也,盛而流暢,少則壅滯,故氣血不虛不滯,虛則無有不滯者。”

        脾氣充沛,可將血液固攝于脈道,無脾失統(tǒng)血之征象。若脾氣不足,脾陰、脾陽亦為不足,以致失其正常的固攝功能,從而出現(xiàn)脾不統(tǒng)血,血離于經(jīng)之證,臨證可見多部位的出血,若瘀血阻滯腦竅,則可能出現(xiàn)呆病。

        3 脾胃虧虛是學(xué)習(xí)記憶障礙的關(guān)鍵原因

        3.1 脾胃虧虛,氣血虧虛,精無以化 脾胃者,位居中州,主運(yùn)化水谷精微,為氣血生化之源也。精、血、氣均來源于脾運(yùn)化的水谷精微。精、血者,陰也,氣者,陽也,因精血同源,精氣互生,血亦可載氣,氣可生血?!额惤?jīng)》[12]言:“精能生氣,氣能生精。”《醫(yī)碥》[13]言:“精、髓、血……皆水也?!庇纱丝芍砩?,氣、血、精、髓四者可相互化生;病理上,三者可相互影響,互為惡化。脾氣健旺,氣血充沛,髓海充足,腦之功能亦強(qiáng)盛,學(xué)習(xí)記憶力強(qiáng),反之,則可出現(xiàn)呆病。

        3.2 脾胃虧虛,腎精不充,腦髓失充 氣血充沛是人體一切思維、認(rèn)知活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。腦為髓海,髓海的充盛與脾所化生的氣血是否充盛密切相關(guān),正如《醫(yī)林改錯·腦髓》[14]234言:“靈機(jī)記性在腦者,因飲食生氣血……化而為髓,由脊髓上行入腦名曰髓海?!蹦I者,藏精也,精者,生髓也,故《靈樞·經(jīng)脈》言:“人始生,先成精,精成而腦髓生?!比酥I精者,自出生后,腎精逐漸衰減,故腎精的充沛與脾土健旺與否有著直接的關(guān)系,脾土健旺,則腎精得養(yǎng),腦髓充沛,神機(jī)自如;脾土虛弱,腎失所充,腎精虧虛,髓??仗?,則神機(jī)廢用,故可表現(xiàn)為學(xué)習(xí)記憶障礙、癡呆等。

        3.3 脾胃虧虛,痰瘀內(nèi)生,痰瘀腦竅 脾土虧虛,氣虛津停,則痰濕內(nèi)生。脾土虛弱則腦竅失養(yǎng),痰濕上擾則神機(jī)失用,故可發(fā)健忘、癡呆等,故《辨證錄》[15]言:“……由于胃氣之衰。肝郁則木克土,而痰不能化,胃衰則土不制水,而痰不能消,于是痰積于胸中,盤踞于心外,使神明不清,而成呆病矣。”痰濕黏滯,易阻氣機(jī),氣機(jī)受阻,氣之血液運(yùn)行受阻,血行郁滯,瘀血內(nèi)生,瘀血上擾腦竅,亦可發(fā)健忘、善忘、癡呆等,正如《醫(yī)林改錯》[12]91言:“凡有瘀血也令人善忘?!碧禎帷鲅緸橥?,兩者可相互轉(zhuǎn)化和影響,若痰濁與瘀血相互博結(jié),形成互結(jié)之癥,閉阻腦竅,神失所用,則可使健忘、癡呆之癥難以痊愈。

        4 從脾胃論治學(xué)習(xí)記憶障礙

        根據(jù)脾土虧虛,氣血虧虛,腎精不充,腦髓失養(yǎng),痰瘀內(nèi)生的基本病機(jī),從脾胃論治學(xué)習(xí)記憶障礙的主要治法有“健脾益氣養(yǎng)血”“健脾補(bǔ)腎,填精益髓”“化痰活血開竅”,使脾虛得補(bǔ),氣血得充,痰瘀得祛,則諸癥自愈。

        4.1 健脾益氣養(yǎng)血法 腦髓充盈全賴以脾土健旺運(yùn)化水谷精微正常,故《靈樞·決氣》言:“谷入氣滿……補(bǔ)益腦髓”。腦髓得充,則學(xué)習(xí)記憶能力自然強(qiáng)。故對于學(xué)習(xí)記憶障礙證屬“脾氣虛弱,氣血不足”者,筆者多選用健脾益氣養(yǎng)血法,注重健脾為主,蓋脾健則氣血化生充足,諸癥向愈。選用藥物主要有人參、黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸、升麻等。研究[16]表明具有健脾益氣養(yǎng)血之功能的歸脾湯可顯著改善小鼠的記憶力,抑制腦過氧化物脂質(zhì)和腦內(nèi)脂褐質(zhì)。研究[17]表明板橋黨參可顯著改善阿爾茨海默病小鼠的認(rèn)知功能,其可能機(jī)制為上調(diào)蛋白磷酸酶2(PP2A)活性,降低Tau蛋白的磷酸化水平,以及修復(fù)已經(jīng)損傷的神經(jīng)元。趙歡等[18]研究表明當(dāng)歸補(bǔ)血湯可顯著改善血管性癡呆患者的認(rèn)知功能尤其對延遲記憶的改善更為明顯,且其療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的補(bǔ)腎填精法(P〈0.05)。

        4.2 健脾補(bǔ)腎,補(bǔ)血填精法 因脾為后天之本,腎為先天之本,后天以充先天,先天可助后天,故對于學(xué)習(xí)記憶障礙證屬“脾腎兩虛”者,治療上,當(dāng)需通過補(bǔ)養(yǎng)腎氣以激發(fā)后天之脾氣,從而使其更為充沛。筆者認(rèn)為健脾補(bǔ)腎,補(bǔ)血填精法,重在健脾補(bǔ)腎,選用藥物主要有人參、黨參、黃芪、熟地黃、肉蓯蓉、山藥、紫河車、何首烏等。邵琦[19]研究表明健脾補(bǔ)腎法(藥物組成:黨參20 g,黃芪30 g,白術(shù)20 g,淫羊蕾15 g,熟地黃20 g等)治療老年性癡呆,在改善患者的學(xué)習(xí)記憶力、簡易智力狀況檢查量表(MMSE)評分等方面,治療組(健脾補(bǔ)腎法中藥組)顯著優(yōu)于對照組(鹽酸多奈哌齊片組)(P〈0.05)。省格麗[20]研究發(fā)現(xiàn)益智治呆方治療老年性癡呆患者,在改善患者學(xué)習(xí)記憶力、日常生活總評分等方面,明顯優(yōu)于對照組(鹽酸多奈哌齊片組)(P〈0.05)。

        4.3 健脾益氣,化痰活血法 痰瘀者,乃脾土虛弱所形成的病理產(chǎn)物,同時(shí)亦是致病因素,因此,化痰活血尤為重要,然而,痰瘀的形成,其根源在于脾土虛弱,故仍需健脾益氣,以治病之本。陳士擇強(qiáng)調(diào)了治痰為呆病的治療大法,曾提出“治呆無奇法,治痰即治呆”者?!蹲C治準(zhǔn)繩》[21]亦言:“治痰固宜補(bǔ)脾以復(fù)健運(yùn)之常,使痰自化?!比惶叼鐾匆玻虼?,治呆者,當(dāng)痰瘀同治也。筆者在治療學(xué)習(xí)記憶障礙證屬脾虛痰瘀者,多選用該法,因該證型屬本虛標(biāo)實(shí),用藥初期以祛邪為要,并注重使用溫陽化痰之品,后期以扶正為主,藥物多選用黨參、蒼術(shù)、茯苓、砂仁、藿香、甘草、蒼術(shù)、桂枝、附子、干姜、川芎、三七、丹參等。董朋朋[22]運(yùn)用健脾益氣兼化痰活血法(苓桂術(shù)甘湯加味)治療血管性癡呆患者,結(jié)果顯示在改善MMSE評分、氧自由基等指標(biāo)上明顯優(yōu)于鹽酸多奈哌齊片組(P〈0.05)。楊惠丹[23]運(yùn)用加味溫脾通絡(luò)開竅方(黃芪,茯苓,益智仁,制附子,石菖蒲,三七等)治療血管性癡呆患者,研究結(jié)果顯示在改善MMSE評分、中醫(yī)證候總積分等方面,明顯優(yōu)于鹽酸多奈哌齊片組(P〈0.05)。王波濤[24]亦證明健脾活血化痰開竅法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療可有效改善血管性癡呆患者的臨床療效,治療組的臨床療效為總有效率91.3%,對照組為70.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P〈0.05)。

        5 驗(yàn)案舉隅

        5.1 驗(yàn)案1患者,男,60歲,2019年8月20日初診。主訴:記憶力減退1周??淘\:生活不能自理,對親人辨識時(shí)有困難,不能辨認(rèn)既往熟悉的路線,對既往熟悉的日常生活不能完全自理,納食減退,大便稀而次多,一日四五行,黏滯,肛門重墜感,夜間睡眠一般;舌質(zhì)淡紅,有齒痕,苔白膩,脈濡細(xì)。平素伴有咳嗽,咳痰,痰少色白,既往有二十余年“慢性支氣管炎”病史。西醫(yī)診斷:老年性癡呆。中醫(yī)診斷:癡呆(脾氣虧虛,痰濕阻竅證)。治以健脾益氣,芳香化痰,醒神開竅,方用參苓白術(shù)散加減。處方:生曬參30 g,茯苓30 g,麩炒白術(shù)30 g,扁豆10 g,蓮子15 g,山藥30 g,砂仁10 g,陳皮10 g,桔梗10 g,升麻15 g,北柴胡10 g,石菖蒲20 g,益智仁20 g,干姜10 g,炙甘草10 g。6劑,1劑/d,水煎取600mL,分3次溫服。

        2診:2019年9月12日,仍有記憶力減退,但較前好轉(zhuǎn),納香,咳嗽、咳痰減輕,大便一日二三行。予前方續(xù)服6劑,1劑/d,水煎取600 mL,分3次溫服?;颊邎?jiān)持治療3個(gè)月后,生活可自理,家屬為求鞏固療效,后續(xù)又治療3個(gè)月。

        按語:癡呆的病位在腦,與脾土密切相關(guān)?;颊叻尾∪站?,子盜母氣,累及脾土,致使脾氣虧虛,運(yùn)化不及,痰濕生成,上蒙心竅,神機(jī)失用,故發(fā)癡呆。脾虛痰濕內(nèi)生,下流于腸故大便稀而次多黏滯,上阻于肺故而咳嗽咳痰,上蒙清竅故而神識不清,辨識不能;脾虛而運(yùn)化不及故納食減退;脾虛中氣升發(fā)不及故見肛門重墜感,舌有齒痕、苔白膩、脈濡細(xì)者,皆脾虛痰濕內(nèi)盛之象。故知其病機(jī)為脾氣虧虛、痰濕阻竅證,當(dāng)以健脾益氣、芳香化痰、醒神開竅為主法,以參苓白術(shù)散加減治療。其方以人參、白術(shù)、山藥、蓮子、茯苓以健脾益氣,直指病源,又配益智仁、干姜、甘草以溫補(bǔ)脾陽,配柴胡、升麻以升提脾氣,其總以補(bǔ)脾氣為主,共治其本;配扁豆、砂仁、陳皮以調(diào)中化濕,桔梗載藥上行以祛上焦痰濕,石菖蒲、益智仁以溫化痰濕,醒神開竅,其共治其標(biāo)。標(biāo)本同治,其力宏,其效偉,故2診見藥后諸癥明顯減輕,其方當(dāng)不變繼續(xù)服之。蓋因脾虛得補(bǔ),故患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn),后至基本正常。

        5.2 驗(yàn)案2患者,女,23歲,2019年9月24日初診。主訴:因備考致學(xué)習(xí)記憶困難1個(gè)月?;颊咦?個(gè)月前出現(xiàn)學(xué)習(xí)記憶力下降,理解力下降,自訴只識字,可理解意思,但不能記憶其內(nèi)容??淘\:形體偏廋,納差,偶有失眠,醒后不易入睡,平素月經(jīng)周期正常,但經(jīng)量少,色淡,易于困倦;舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈細(xì)乏力。西醫(yī)診斷:學(xué)習(xí)記憶障礙。中醫(yī)診斷:健忘(氣血虧虛,神失所養(yǎng)證)。治以益氣補(bǔ)血,養(yǎng)心安神,方用歸脾湯加減。處方:生曬參30 g,當(dāng)歸15 g,麩炒白術(shù)30 g,茯神50 g,黃芪30 g,炙甘草30 g,遠(yuǎn)志20 g,木香15 g,龍眼肉20 g,炒酸棗仁30 g,熟地黃30 g,白芍15 g,川芎5 g,砂仁10 g,陳皮10 g,桂枝20 g。1劑/d,水煎取600 mL,分3次溫服。

        2診:2019年10月12日,藥后覺記憶力、理解力、睡眠有所改善。予前方續(xù)服6劑,1劑/d,水煎取600 mL,分3次溫服。

        患者堅(jiān)持治療了半年,記憶力、理解力、學(xué)習(xí)力恢復(fù)以往正常水平,與此同時(shí),月經(jīng)量較之前增加,色紅,睡眠明顯改善。

        按語:患者平素本月經(jīng)量少而舌淡、易疲倦,本為氣血虧虛,現(xiàn)因備考,認(rèn)真學(xué)習(xí),不僅可耗氣傷血,更可傷脾耗神,故見納差、學(xué)習(xí)記憶功能異常、失眠、醒后不易入睡之心脾虧虛之象;舌質(zhì)淡紅、脈細(xì)乏力,乃氣血不足,脈失充養(yǎng)之象。故知其病機(jī)為氣血虧虛、神失所養(yǎng)證,當(dāng)以益氣補(bǔ)血、養(yǎng)心安神法治之,以歸脾湯加減治療。方以人參、白術(shù)、黃芪、炙甘草大補(bǔ)脾氣,脾健則氣血生化有源,神自得養(yǎng),特別是人參可益精神,炙甘草可通心脈,再配茯神,三者重用,養(yǎng)心安神之力至偉;又以四物湯合炒酸棗仁、龍眼肉養(yǎng)血以滋心神,血為神之基也;桂枝甘草湯不僅溫補(bǔ)心神,桂枝更能溫運(yùn)脾陽,促進(jìn)氣血生成,與益氣補(bǔ)血之品相合,從而加強(qiáng)補(bǔ)氣養(yǎng)血安神之效;其藥相合,益氣補(bǔ)血安神以治本。遠(yuǎn)志合茯神以養(yǎng)神安神,木香、砂仁、陳皮以理氣調(diào)中,防諸補(bǔ)益之品礙胃阻中,其藥相合,調(diào)中寧神以治標(biāo)。2診見覺記憶力、理解力、睡眠有所改善,精神轉(zhuǎn)佳,藥已對證,當(dāng)繼續(xù)服藥。因藥方對證,故患者療效顯著。

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