胡玉星，盧 威，徐翠萍，周慶鴻，尹周安

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.北京中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

泌乳素腺瘤（prolactinoma，PRL）是最常見的垂體腺瘤類型，約占所有需要就醫(yī)的垂體瘤的50%，其確診率逐年上升[1]。泌乳素腺瘤多為微腺瘤，絕經(jīng)前女性多見（男女比例為1∶5～1∶10）[2-4]，臨床上內(nèi)分泌癥狀多于腫塊癥狀，女性多表現(xiàn)為溢乳、月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕等，男性表現(xiàn)為性欲喪失、勃起功能障礙、乳房發(fā)育、不育癥、骨量減少等。治療首選多巴胺激動劑類藥物，需終身服藥，除了惡心嘔吐、頭痛眩暈、體位性低血壓等副作用外，部分患者存在多巴胺抵抗，或停藥后腫瘤體積迅速增長的情況[5]。近年來研究發(fā)現(xiàn)長期使用多巴胺類藥物存在生活質(zhì)量受損與脈沖控制障礙所致心臟瓣膜損傷等副作用[1]。

泌乳素腺瘤屬于中醫(yī)學中“乳泣”“經(jīng)閉”“不孕”“頭痛”等疾病范疇，中醫(yī)對婦科疾病的治療歷史悠久，療效確切。放射學和尸檢研究顯示垂體腺瘤的患病率高達20%，且99%屬于微腺瘤，以泌乳素腺瘤為主（25%～60%）[6-8]。泌乳素腺瘤發(fā)病率逐年升高，西醫(yī)治療有一定局限性，挖掘中醫(yī)治療思路、增強醫(yī)患自信具有重要臨床意義。尹周安老師（以下尊稱尹師）師承于國醫(yī)大師熊繼柏教授，筆者有幸跟隨尹師臨證學習，尹師善從氣血津液精“盈虛通滯”理論辨治泌乳素腺瘤及高泌乳素血癥，療效確切，故將跟診心得載于此，以饗同道。

1 病因病機

泌乳素腺瘤發(fā)病與腎精不足、肝失疏泄所致氣血津液精“盈虛通滯”改變相關。尹師深究氣血津液理論，尤其受成都中醫(yī)藥大學陳潮祖氣血津液理論影響甚多，陳潮祖認為，氣血津液精是人體的五大類基礎物質(zhì)，在人體以升降出入的形式進行運動及轉(zhuǎn)化，人體所表現(xiàn)出的病理征象均可歸結(jié)于氣血津液精的“盈虛通滯”。常呈阻滯、外泄、虛損三類病變，其中阻滯病變十之七八，外泄、虛損僅占十之二三[9]。若人體的氣血津液精保持“盈”“通”的狀態(tài)，則百病難生，此為《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證治第一》所言：“若五臟元真通暢，人即安和”?！霸妗奔次迮K的精微物質(zhì)，類似于氣血津液精五大基礎物質(zhì)，這提示五臟的氣血津液精通達才能達到“精氣滿而不實”的狀態(tài)，人體不易患病。當氣血津液精出現(xiàn)“虛”“滯”時，百病由生，在泌乳素腺瘤的病因病機中，以阻滯、虛損病變?yōu)橹?，常兩者并見，與肝腎相關。

肝腎異?？蓪е職庋蛞壕霈F(xiàn)“虛”與“滯”的改變。肝屬木，腎屬水，生理情況下，腎水充足，人體氣化功能正常則氣血津液精轉(zhuǎn)化正常，腎水涵養(yǎng)肝木使得肝主疏泄正常，肝疏泄氣血津液，使其通暢無“阻滯”病變，氣血津液精輸布于五臟而無“虛損”之害；病理情況下，腎水不足，精不化氣，人體氣化功能失常則氣血津液精轉(zhuǎn)化異常，且腎水不足，水不涵木，則肝疏泄氣血津液異常，共同導致氣郁、津停、血瘀。

阻滯病變主要為氣、血、津液之不通：氣之阻滯則氣郁，氣郁可見情緒起伏較大，或郁或怒，或郁怒交替出現(xiàn)，氣郁化熱則口干口苦，心煩不寐，月經(jīng)或先期，或崩漏，或先后不定期；血之阻滯則血瘀，癥見顏面色暗，甚則肌膚甲錯，或痛經(jīng)，或月經(jīng)后期量少，甚則閉經(jīng)；津液之阻滯則津停，可形成痰濕飲，阻滯三焦，上可見顏面油脂分泌旺盛，痤瘡不休，頭發(fā)油膩而脫發(fā)不止，痰濕停于皮里膜外，故形體發(fā)胖而血脂、血糖、尿酸異常。

虛損病變主要為精、血、氣之不足：精以虛損為主，阻滯較少，可見不孕不育，月經(jīng)后期甚則閉經(jīng)，腰膝酸軟等，且人體氣化功能下降，氣血津液精轉(zhuǎn)化失?？沙霈F(xiàn)氣郁、津停、血瘀；血虛可見爪甲不榮、脫發(fā)、兩目干澀、抽筋等，血不養(yǎng)心則心悸心慌，血虛化熱者可見失眠煩躁，由于血虛所致血液運行不暢，亦可出現(xiàn)血瘀，由于血不養(yǎng)肝而肝失疏泄，亦可出現(xiàn)氣郁；氣虛可見乏力少氣，言語低微，由于氣為津血之帥，氣虛導致津血推動無力可出現(xiàn)津停、血瘀之象，但臨床泌乳素腺瘤患者氣郁多于氣虛，多數(shù)乏力疲倦者實則為氣郁。

因此，無論是阻滯或虛損病變均可導致氣郁、血瘀、津停?！鹅`樞》言足厥陰肝經(jīng)“環(huán)陰器，抵小腹，布胸脅，循喉嚨之后，上入頏顙，上出額，與督脈會與巔”，經(jīng)過垂體、甲狀腺、乳房、子宮、卵巢、陰莖、睪丸等器官，可知泌乳素腺瘤臨床表現(xiàn)與肝經(jīng)循行部位的器官關系密切。氣郁、血瘀、津停三者相互影響，故見肝經(jīng)循行部位出現(xiàn)有形之結(jié)節(jié)、增生、囊腫，甚至腫瘤。其次，“腎主骨生髓通于腦”“腎藏精”，腎精不足則氣化異常，氣血津液精轉(zhuǎn)化失常而生氣郁、血瘀、津停等結(jié)于腦部，釀生有形?！毒霸廊珪吩唬骸皨D人乳汁，乃沖任氣血所化，故下則為經(jīng)，上則為乳”。腎精充足則天癸至，肝疏泄氣血津液正常而乳汁正常分泌、排泄。如腎精不足，或肝疏泄氣血異常，則乳汁分泌紊亂而無規(guī)律，月經(jīng)不調(diào)，此乃泌乳素腺瘤發(fā)生之核心病機。

2 從氣血津液精“盈虛通滯”辨治泌乳素腺瘤

2.1 阻滯病變，以通為補，首暢肝氣 陳潮祖認為阻滯病變最多，外感、七情內(nèi)傷均可引起全身任何部位筋膜痙攣，導致氣血津液精流通不暢，形成氣滯、血瘀、津停等病機[9]。《素問·痿論篇》言：“肝主身之筋膜”。因此筋膜病變多從肝著手，阻滯病變多從肝治療，阻滯解除后肝疏泄氣血津液精正常，五臟得養(yǎng)，故阻滯病變以通為補。肝促進血行津布精調(diào)的功能賴于其調(diào)暢氣機的功能，氣滯則血瘀[10]；氣滯則津停，氣滯則精輸布異常[11-12]。因此，無論泌乳素腺瘤患者病在血津液精中哪一環(huán)都需要以調(diào)暢肝氣為先。阻滯病變主要為氣、血、津液。氣郁者，體質(zhì)偏實者以四逆散為主方，再虛者為小柴胡湯，更虛者選用柴胡桂枝湯，若有更虛者，則以四物湯類柔肝養(yǎng)肝之法以調(diào)暢肝氣；血瘀者選用血府逐瘀湯；津停者選用蒼附導痰湯。

2.2 虛損病變，以補為通，首補精血 泌乳素腺瘤的治療需將填補精血貫穿始終。雖然泌乳素腺瘤為頭部的有形阻滯病變，但由于內(nèi)在個體差異及外界治療干預，氣血津液精狀態(tài)處于動態(tài)變化中，切不可固化于化痰逐瘀的腫瘤“公式”而一味通其阻滯，傷及氣血津液精。臨床發(fā)現(xiàn)，多數(shù)泌乳素腺瘤患者因精血不足而發(fā)病，雖然表面呈現(xiàn)肝氣郁結(jié)之象，其本為精血不足，血不養(yǎng)肝，水不涵木而致肝失疏泄，釀生氣郁、血瘀、津停，此屬虛損病變，因虛生滯。治當以補為通，填補精血使得肝主疏泄正常，填補精血以恢復人體氣化功能。

虛損病變主要為精、血、氣之不足，津液虧虛較為少見。腎精虧虛者，予陽和湯補腎填精、溫陽化氣，由于補腎填精日久，制作為丸劑便于長期服用；肝血不足者，可予補肝湯濡養(yǎng)肝血；氣不足者，可予黃芪建中湯、理中湯、六君子湯、補中益氣湯之屬，然單純補氣并非治療泌乳素腺瘤的長久之法，選方時仍需合入補腎填精之品；精血虧虛夾有氣郁者，尹師臨床常選用定經(jīng)湯進行治療，定經(jīng)湯出自《傅青主女科·經(jīng)水先后無定期》，治療“婦人由經(jīng)來斷續(xù)，或前或后無定期。人以為氣血之虛也，誰知是肝氣之郁結(jié)乎”[13]，傅氏評價此方可“舒肝腎之氣，補肝腎之精”[13]。方藥組成：“菟絲子（一兩，酒炒），白芍（一兩，酒炒），當歸（一兩，酒洗），大熟地（五錢，九蒸），山藥（五錢，炒），白茯苓（三錢），芥穗（二錢，炒黑），柴胡（五分）”[13]。原方中，山藥、茯苓健脾；當歸、芍藥養(yǎng)肝；菟絲子、熟地黃補腎；佐少量柴胡、荊芥穗以疏肝。臨證可加入香附、浙貝母行氣化痰；配伍川牛膝、麥芽以補肝腎，疏肝氣；若以不孕為主訴，腎精虧虛者，可合壽胎丸；情志不暢，肝郁甚者，合入四逆散，或如傅青主所言以逍遙散為主；肝郁化熱，癥見口干口苦、心煩不寐者，加牡丹皮、梔子；失眠者，重用酸棗仁20～30 g，以養(yǎng)肝血；根據(jù)患者體質(zhì)情況適時選用消瘰丸、蟲類藥物以活血化痰散結(jié)。

3 調(diào)節(jié)少陽三焦，解除筋膜攣急

少陽三焦為樞，是氣津運行之路，通調(diào)少陽三焦亦可治療血液病變?！鹅`樞·衛(wèi)氣》云：“其浮氣之不循經(jīng)者，為衛(wèi)氣；其精氣之行于經(jīng)者，為營氣。陰陽相隨，外內(nèi)相貫，如環(huán)無端?！碧崾緺I衛(wèi)相通，脈中血液與脈外三焦相互交流。血液主要由水谷之精化生的營氣與津液共同組成，血液的病變不僅出現(xiàn)瘀血，亦可生痰、濕、飲等病理產(chǎn)物。三焦氣津流暢，可使血的病變通過物質(zhì)交換逐漸恢復如常。

阻滯病變源于筋膜痙攣所致氣血津液精流通不暢，陳潮祖對“筋膜”進行了總結(jié)，認為筋膜遍布全身，大至骨肉筋腱，小至細胞，均屬筋膜?！端貑枴っ}要精微論篇》稱頭為“精明之府”，而《靈樞·經(jīng)脈》稱心包為“心主”，陳潮祖認為心包并非解剖意義上的“心外之包”，實則指“大腦之膜”，由于手少陽三焦經(jīng)與手厥陰心包經(jīng)互為表里，可知少陽三焦筋膜是由腦筋、腦膜延展而來。因此，腦部的筋膜攣急所成阻滯病變可從少陽三焦論治，泌乳素腺瘤為病位在腦的有形阻滯病變，可予解少陽三焦筋膜攣急之法，方選柴胡桂枝湯，方中小柴胡湯走少陽三焦以行氣津，桂枝湯走血道以通血脈，芍藥甘草湯解痙緩筋膜攣急，甚者加入葛根、烏梅之品助其解痙，最后佐以香附、浙貝母行氣化痰療有形。

4 重調(diào)神，暢情志

肝主疏泄，調(diào)暢情志。尹師將肝主疏泄分“太過”與“不及”兩種類型，疏泄太過則多怒，疏泄不及則多郁。對于女子，肝調(diào)暢情志的功能與人體氣血津液精最為密切，阻滯病變多為實證，表現(xiàn)為疏泄太過，夾有郁熱，此類患者多性格急躁，易怒；氣血精不足則多為虛證，表現(xiàn)為疏泄不及，此類患者多悶悶不樂，焦慮恐慌。葉天士言：“女子以肝為本?！备蜗狄资芡飧辛?nèi)傷七情、病理產(chǎn)物等因素影響，使情緒對女子的作用較男子更加明顯。且女子由于經(jīng)帶胎產(chǎn)等特殊生理特點耗傷精血，“血不養(yǎng)肝”“精化神”“血化神”的不足使得女子因虛而肝失疏泄，情志失暢，由生理影響心理。現(xiàn)代社會精神壓力的增加、不良情緒的累積對泌乳素腺瘤發(fā)病的影響日益增大，筆者跟師臨證也發(fā)現(xiàn)泌乳素腺瘤患者多緊張焦慮、郁怒夾雜。垂體泌乳素腺瘤的確診并不難，但由于其原發(fā)病癥狀不易引起患者注意或被誤認為其他器官引起的癥狀而延誤治療卻屢見不鮮。對于本病的確診有利于醫(yī)生明確病程、預測病程發(fā)展，但泌乳素腺瘤患者本身已經(jīng)存在緊張、焦慮等七情致病因素，一旦確診后由于對泌乳素腺瘤的理解認知相對不足，易將其認知為顱內(nèi)腫瘤而夸大病情，過分恐慌而肝失疏泄更甚，加重病情，由心理影響生理。

中醫(yī)一直將七情內(nèi)傷作為重要的病因，治療上重視“調(diào)神”，這不僅局限于藥物上疏肝柔肝治療，也要求醫(yī)生提高對患者情緒的關注度，“郁”者助其釋放情緒，“怒”者助其平和心態(tài)，恐慌焦慮者增強其對中醫(yī)治療的信心。尹師認為，中醫(yī)治病以人為本，應恢復其正常功能，使得月經(jīng)孕育正常、泌乳素正常、無腫塊壓迫癥狀等，加之泌乳素腺瘤是良性腫瘤，不應囿于影像學檢查望而卻步，加重患者焦慮恐慌，應及時疏導患者情緒。

5 驗案舉隅

患者，女，20歲，2017年6月12日初診。主訴：確診“垂體微腺瘤、泌乳素增高癥”3個月余，月經(jīng)后期伴量少3個月余?？淘\：患者緊張焦慮明顯，近3個月來月經(jīng)后期（末次月經(jīng)2017年5月20日），40～60 d一行，量較前減少，2～3 d即干凈。當前無泌乳，無明顯乳房脹痛，無痛經(jīng)，自覺手指腫脹感，手指變粗，納呆，無明顯口干口苦；舌淡，苔薄白，邊有瘀斑，舌下絡脈細而多，脈弦。查泌乳素：57.7 ng/mL（2017年3月18日）。蝶鞍及垂體平掃+增強MRI：垂體微腺瘤大小約5.5 mm×7.7 mm（2017年4月17日）。西醫(yī)診斷：垂體泌乳素腺瘤。中醫(yī)辨證：氣郁血瘀，筋膜攣急。治以疏肝解郁，活血通經(jīng)，解痙緩急，方用柴胡桂枝湯加味。處方：北柴胡24 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黨參15 g，炙甘草10 g，桂枝10 g，赤芍15 g，當歸15 g，生姜3片，大棗5枚。8劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2017年6月26日。服用處方8劑后，月經(jīng)于2017年6月20日來潮，周期31 d，此次行經(jīng)無明顯不適感，復查泌乳素：15.33 ng/mL（2017年6月20日）。當前月經(jīng)已結(jié)束，無形寒畏冷。治以填補肝腎精血，理氣解郁，方用定經(jīng)湯加減。處方：菟絲子30 g，當歸15 g，赤芍15 g，茯苓15 g，山藥25 g，荊芥6 g，北柴胡6 g，甘草6 g，神曲10 g，麥芽30 g，浙貝母20 g，香附10 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。并予定經(jīng)湯加味為丸。處方：菟絲子200 g，熟地黃100 g，當歸50 g，白芍50 g，山藥50 g，茯苓30 g，荊芥20 g，北柴胡20 g，甘草30 g，香附40 g，浙貝母50 g，麥芽100 g，鹿角膠100 g，白芥子40 g。水丸，5 g/次，2次/d，早晚溫水送服。

3診：2017年7月31日。當前丸劑已服完，月經(jīng)周期基本正常，泌乳素正常，脫發(fā)明顯；舌淡，苔薄白。治以補腎填精助氣化，方用陽和湯加味。處方：蜜麻黃15 g，熟地黃200 g，鹿角膠100 g，肉桂20 g，干姜30 g，炙甘草30 g，白芥子50 g，菟絲子100 g，川牛膝50 g，麥芽50 g，浙貝母80 g。水丸，5 g/次，2次/d，早晚溫水送服。

4診：2017年10月2日，患者無明顯不適，復查泌乳素：12.7 ng/mL（2017年8月30日）。繼續(xù)補腎填精助氣化，予陽和湯合五子衍宗丸加減為丸。處方：蜜麻黃15 g，炮姜30 g，肉桂30 g，熟地黃200 g，白芥子30 g，鹿角膠100 g，菟絲子80 g，五味子30 g，沙苑子50 g，覆盆子60 g，枸杞子60 g，香附50 g，浙貝母50 g。水丸，5 g/次，2次/d，早晚溫水送服。此后復診患者月經(jīng)規(guī)律正常，無泌乳，多次復查泌乳素均正常，視患者肝郁程度，處方間以陽和湯合五子衍宗丸為丸或定經(jīng)湯為丸善后。

按語：初診時患者月經(jīng)未行，緊張焦慮、脈弦、手指腫脹感均提示氣郁血瘀，筋膜攣急而致氣血阻滯，因而月經(jīng)不行，這與確診泌乳素腺瘤后患者情緒緊張恐慌相關；舌淡，邊有瘀斑，舌下絡脈細而多提示夾有瘀血，病情虛實夾雜。初診時月經(jīng)未行，阻滯病變?yōu)橹?，疏通為要，以通為補。氣郁明顯，筋膜攣急，故予柴胡桂枝湯理氣郁、解三焦筋膜攣急以通經(jīng)。肝氣郁結(jié)以柴胡疏之；氣郁有化熱之象予黃芩、赤芍清之；手指腫脹為氣郁津停之象，予法半夏化之；芍藥甘草湯解痙緩筋膜攣急；體質(zhì)偏弱，選用黨參、生姜、炙甘草、大棗補氣健脾；血瘀明顯，桂枝通血道，芍藥用赤芍，入當歸15 g，以活血通經(jīng)。故服用此方后月經(jīng)來潮，泌乳素正常。2診為經(jīng)后，虛損病變?yōu)橹?，治當培補，以補為通，但其人此時仍夾肝郁，不宜純補而致壅塞，故予定經(jīng)湯為湯為丸以填補肝腎精血為主，兼疏肝理氣?；颊咂⑽覆睿ピ绞斓攸S以防滋膩礙胃，加入神曲、麥芽健運脾胃，且麥芽又具疏肝之效；加入香附、浙貝母行氣化痰。由于患者為學生，加之此病的治療周期較長，為避免患者因服藥不便而輕易放棄，尹師考慮丸劑具有價廉簡便的優(yōu)點，故再將定經(jīng)湯再制成丸劑，以幫助患者堅持長期服藥。定經(jīng)湯為丸，加入了鹿角膠以補腎填精助陽，以及白芥子化三焦皮里膜外之痰。由于醫(yī)者對患者的情志疏導，加之定經(jīng)湯培補肝腎，肝得血養(yǎng)，使得肝氣稍疏，情志稍緩，故3診時患者緊張、焦慮減輕，此時無需具有疏肝作用的定經(jīng)湯，而予陽和湯加味更加專注于補腎填精助氣化。方中熟地黃、鹿角膠、菟絲子、牛膝補腎填精以生氣化之源；蜜麻黃、干姜、肉桂溫陽助精氣化以療有形；白芥子、浙貝母直接化痰療有形；麥芽健脾疏肝。4診時，予陽和湯合入五子衍宗丸，五子衍宗丸中“五子”共同發(fā)揮填精益髓、補腎固精的功效，陽和湯合五子衍宗丸，補腎填精之力更甚，故此患者泌乳素及月經(jīng)漸漸恢復正常。觀其病因病機，其本為肝腎精血虛損，水不涵木，精不化氣而因虛生滯，再加上確診泌乳素腺瘤后焦慮恐慌，肝失疏泄更甚，氣郁血瘀更加明顯。故初診疏通氣血見效后，不再固守于“通”，而轉(zhuǎn)向填補肝腎精血以治其本。

6 小 結(jié)

泌乳素腺瘤發(fā)病率逐年升高，影像學技術的提高也使許多潛在的泌乳素腺瘤得到確診，尹師認為本病與腎精不足、肝失疏泄所致氣血津液精“盈虛通滯”改變相關，通過氣血津液精理論辨治此病臨床療效顯著。泌乳素腺瘤病因病機上重視氣血津液精“盈虛通滯”，“盈”與“通”難成此病，而“阻滯”“虛損”時發(fā)病。阻滯病變責之氣、血、津液不通，虛損病變咎于精、血、氣不足，兩者均可導致氣郁、血瘀、津停的產(chǎn)生。治療上認為阻滯病變，以通為補，首暢肝氣，氣郁者予柴胡劑，血瘀者予血府逐瘀湯，津停者予蒼附導痰湯；虛損病變，以補為通，首補精血，精虧者予陽和湯，血虧者予補肝湯，氣虛者予建中方，精血虧虛夾氣郁者予定經(jīng)湯。尹師提出了運用柴胡桂枝湯調(diào)暢少陽三焦，解除筋膜攣急，疏通氣血津液精阻滯的治療方法。同時重調(diào)神，暢情志以緩解患者緊張恐慌的情緒，增強其自信，以達到身心同治。