姚遠(yuǎn)，田偉千

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇南京 210000

電針（electroacupuncture，EA）在圍術(shù)期中相關(guān)應(yīng)用的研究由來已久，雖然單純使用電針無法滿足手術(shù)麻醉的需求，但是在降低相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)有獨(dú)特優(yōu)勢。圍術(shù)期應(yīng)用電針可以通過對內(nèi)分泌、神經(jīng)、免疫等系統(tǒng)的調(diào)控作用，在一定程度上減輕患者術(shù)前的焦慮情緒[1]，減少術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的用量[2]，降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生[3]，減少機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)[4]，同時(shí)對心、腦、肺、肝、腎、胃腸道等產(chǎn)生一定的器官保護(hù)作用[5]，從而使患者能夠更加平穩(wěn)的度過圍術(shù)期，這也符合目前加速康復(fù)外科的理念。

電針圍術(shù)期應(yīng)用的現(xiàn)狀

針刺麻醉是基于我國針灸學(xué)發(fā)展而來的一種麻醉方法，隨著相關(guān)理論和方法的不斷成熟，針刺輔助麻醉的概念亦逐漸被國內(nèi)外專家學(xué)者認(rèn)同。電針作為針刺方法的衍生，具有操作簡便、易上手、療效明顯的特點(diǎn)，易于被臨床醫(yī)生和患者接受。但目前電針的圍術(shù)期應(yīng)用尚缺乏規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的參數(shù)指標(biāo)從而導(dǎo)致其應(yīng)用范圍比較局限，難以推廣。

電針圍術(shù)期應(yīng)用的時(shí)間參數(shù)

1 電針時(shí)間參數(shù)概述

電針的時(shí)間參數(shù)主要包括了電針介入時(shí)機(jī)、留針時(shí)間、間隔時(shí)間及周期等。古代的針灸學(xué)家通過觀察發(fā)現(xiàn)針刺的介入時(shí)間會(huì)對療效產(chǎn)生不同的影響，因此提出了子午流注針法、飛騰八法、靈龜八法等強(qiáng)調(diào)針刺干預(yù)時(shí)機(jī)的理論及治療方法?，F(xiàn)代研究也證實(shí)，針刺的時(shí)機(jī)的確能影響針刺效應(yīng)，即在相同穴位運(yùn)用相同的針刺手法，在不同時(shí)機(jī)進(jìn)行針刺操作，通常能得到不同的針刺效應(yīng)，這可能與人體功能活動(dòng)的晝夜節(jié)律性有密切關(guān)聯(lián)[6]。留針是針灸手法的一種，指將針刺入穴位后停留一段時(shí)間再出針。從古至今，留針與否和留針時(shí)長對針刺療效的影響也一直爭論不斷。針刺治療作用具有一定的后續(xù)效應(yīng)，其后續(xù)效應(yīng)如同藥物代謝一般會(huì)隨著時(shí)間推移逐漸消失，因此要得到最大化的針刺效果，須在每次治療后續(xù)效應(yīng)結(jié)束之前進(jìn)行下一次治療。

2 電針圍術(shù)期應(yīng)用時(shí)間參數(shù)設(shè)定的意義

電針在圍術(shù)期的應(yīng)用不同于門診針灸治療，如一些短小手術(shù)，患者術(shù)后2-3天即可出院，由麻醉醫(yī)生主導(dǎo)的電針治療往往無法持續(xù)較長的時(shí)間。因此如何選定合適的時(shí)間參數(shù)，以在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到目標(biāo)療效的最大化，是推廣電針圍術(shù)期應(yīng)用的重要問題之一。

電針圍術(shù)期應(yīng)用時(shí)間參數(shù)設(shè)定對療效的影響

1 電針介入時(shí)機(jī)的影響

目前有大量的研究已經(jīng)肯定了電針在圍術(shù)期應(yīng)用中的療效，例如電針刺激能促進(jìn)內(nèi)源性阿片類物質(zhì)如β-EP的釋放并抑制致痛性物質(zhì)如5-HT和PGE2的生成，從而達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[7]。電針刺激還能使血清GAS水平升高，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，進(jìn)而加快患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[8]。然而電針產(chǎn)生這些療效的介入時(shí)機(jī)還存在爭議，即術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后治療的差異是否會(huì)影響電針的療效尚無統(tǒng)一意見。目前大量臨床研究中，因其選穴、針刺方法、針刺操作人員經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)方式或麻醉方案的不同，使研究者們無法直觀對比不同時(shí)點(diǎn)的電針介入有無療效差異、何時(shí)進(jìn)行電針治療能夠最大化治療效果。為此已有學(xué)者試嘗試進(jìn)行相關(guān)研究，但得出的結(jié)論仍有一些爭議。有研究表明[9]，分別在麻醉前30min、手術(shù)開始切皮時(shí)、手術(shù)縫皮結(jié)束后針刺患者雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，麻醉前針刺組術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的發(fā)生率較其他兩組更低。姚新宇[10]同樣在上述三個(gè)時(shí)點(diǎn)對患者進(jìn)行電針治療，結(jié)果顯示術(shù)前電針可有效減少患者圍術(shù)期胃泌素含量，降低PONV的發(fā)生，而術(shù)中和術(shù)后電針對胃泌素含量無明顯影響，因此術(shù)前電針防治PONV效果優(yōu)于術(shù)中及術(shù)后電針。林常森[11]探討不同時(shí)間經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）對關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激和惡心嘔吐的影響，將患者分為麻醉前電刺激組、麻醉后術(shù)前電刺激組、術(shù)中電刺激組，麻醉后術(shù)前組及術(shù)中組對圍術(shù)期GAS水平影響甚微，而麻醉前組不僅可降低術(shù)后血GAS水平、預(yù)防PONV，還能夠減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，促使患者術(shù)后恢復(fù)。不同的是，潘路平等[12]研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期應(yīng)用經(jīng)皮穴位電刺激可減少肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量，提高鎮(zhèn)痛效果，且與術(shù)前刺激相比，術(shù)后行穴位電刺激效果更佳。在上述試驗(yàn)中，術(shù)中及術(shù)后電針的患者較術(shù)前電針組均處于麻醉或麻醉未醒的狀態(tài)，實(shí)施電針治療的醫(yī)師無法得知行針后患者是否有“得氣”感，而“得氣”是針刺取得良好療效的前提[13]，另一方面，麻醉藥物的影響也有可能阻斷針刺技術(shù)激發(fā)經(jīng)氣的通路。

2 電針單次治療時(shí)間長短的影響

現(xiàn)代研究認(rèn)為，電針治療時(shí)間即留針時(shí)間和刺激量有一定聯(lián)系，但治療時(shí)間長短的問題也存在爭議，尚無確切依據(jù)表明最佳的治療時(shí)間。目前臨床上采取的單次電針治療時(shí)長多數(shù)在15min至45min不等。但是從臨床效果來看，單次15min的治療時(shí)間對大多數(shù)疼痛的療效是欠缺的。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，低頻電針產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用至少需要15min，在刺激的前30min中，主要是強(qiáng)啡肽發(fā)生作用，而對鎮(zhèn)痛起到主要作用的內(nèi)啡肽和腦啡肽需要刺激30min以上，45min才達(dá)到高峰。因此臨床上電針治療疼痛常選擇30min-45min的治療時(shí)間。姚肖君[14]等對針刺后不同留針時(shí)間治療急性疼痛的療效進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)45min組治療后的視覺模擬評(píng)分（VAS）和現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度（PPI）較20min、30min、60min組均有顯著改善。陳建志[15]發(fā)現(xiàn)電針刺激大鼠足三里和中脘穴，針刺刺激量和時(shí)-效關(guān)系之間屬于正相關(guān)的聯(lián)系。谷書涵[16]對兩組患者進(jìn)行經(jīng)皮穴位電刺激，其中一組患者從手術(shù)開始刺激至手術(shù)結(jié)束，另一組患者從術(shù)前30min刺激至術(shù)后30min，此外在術(shù)后2d內(nèi)，早中晚各一次每次刺激30min，與短刺激組相比，長刺激組能更有效的減少術(shù)后早期鎮(zhèn)痛藥用量，降低PONV的發(fā)生。

3 電針的間隔時(shí)間

《靈樞》中提到：“久病者，邪氣入深，刺此病者，深內(nèi)而久留之，間日而復(fù)刺之?！逼渲小皬?fù)刺”便是古人對針灸間隔時(shí)間的描述?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，間隔時(shí)間也是影響療效的時(shí)間因素之一，且報(bào)道的文獻(xiàn)中對于針灸間隔時(shí)間有較大的隨意性。薛曉靜[17]認(rèn)為，目前臨床研究和實(shí)驗(yàn)研究產(chǎn)生不同最佳間隔時(shí)間結(jié)論可能與患者個(gè)人體質(zhì)或病情不同有關(guān)。曾祥新[18]分別對膝骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行隔日電針和隔六日電針，4周后對比兩者療效，發(fā)現(xiàn)兩組患者各項(xiàng)評(píng)分較前均有好轉(zhuǎn)，其中隔日治療組對減輕關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)受限等方面優(yōu)于隔六日組。趙倉煥等[19]的研究中，對炎癥痛大鼠模型施加不同間隔時(shí)間的電針治療，可以增加大鼠下丘腦前阿黑皮素和前腦啡肽原mRNA表達(dá)以降低大鼠的疼痛級(jí)別并提高其痛閾，其中間隔24h重復(fù)治療有更好的鎮(zhèn)痛效果。

4 電針治療周期的影響

電針的治療周期往往與圍術(shù)期目標(biāo)療效有關(guān)，如術(shù)后疼痛方面，一般認(rèn)為電針治療周期可持續(xù)至術(shù)后疼痛高危時(shí)間段結(jié)束，然而一味的增加治療療程是否必須？有研究[20]表明，當(dāng)短療程患者和長療程患者得到相似的療效后，接受較長療程的患者往往會(huì)表達(dá)出不希望繼續(xù)治療的意愿，因此較長的療程可能會(huì)降低患者對臨床治療研究的依從性。權(quán)隆芳[21]等選取直腸癌開腹手術(shù)患者隨機(jī)分為4組，A組為空白對照組，B組于手術(shù)前1d、C組于手術(shù)前1d和麻醉誘導(dǎo)前30min、D組于手術(shù)前1d、麻醉誘導(dǎo)前30min及手術(shù)后1d行電針，觀察不同時(shí)間CRP、HSP70、IL-6、IL-4、CD4、CD8含量等，發(fā)現(xiàn)隨著電針次數(shù)的增加，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和免疫抑制的減輕更為顯著。王天淵[22]同樣在上述時(shí)點(diǎn)對3組病人進(jìn)行電針治療，發(fā)現(xiàn)術(shù)前結(jié)合術(shù)后電針對促進(jìn)患者術(shù)后腸功能恢復(fù)效果更佳。丁亞娟[23]觀察不同時(shí)間電針預(yù)處理對大鼠心肌保護(hù)效應(yīng)的差異，發(fā)現(xiàn)電針刺激內(nèi)關(guān)穴3-5d可有效降低大鼠心肌梗死面積，其中4d療效最佳，該效應(yīng)可能與調(diào)控HIF-1α蛋白有關(guān)。馬麗等[24]將胃腸道腫瘤患者分為術(shù)前1d組、術(shù)前1d+術(shù)前30min組、術(shù)前1d+術(shù)前30min+術(shù)后1d組分別進(jìn)行電針治療，結(jié)果表明多時(shí)點(diǎn)聯(lián)合針刺能有效減輕患者術(shù)后疼痛，但對PONV的發(fā)生無明顯影響，但這也可能是該研究中選穴方面?zhèn)戎赜诎采穸ㄖ緦?dǎo)致的。杜俊英[25]為選出電針鎮(zhèn)痛適宜的治療參數(shù)，對造模大鼠分別采用不同頻率和頻次的電針治療，發(fā)現(xiàn)電針可以提高外周部分阿片受體和阿片前體mRNA表達(dá)，有良好的鎮(zhèn)痛作用，但其治療效果與電針頻率、周期無關(guān)。

電針時(shí)間與頻率關(guān)系

電針產(chǎn)生的治療效應(yīng)不僅與相關(guān)時(shí)間參數(shù)有關(guān)，電針頻率也是重要影響因素之一。不同頻率電針能產(chǎn)生不同的針刺效應(yīng)，陳貞羽[26]用電針干預(yù)大鼠炎性疼痛時(shí)發(fā)現(xiàn)，2/120Hz的疏密波刺激優(yōu)于2Hz和120Hz組，同樣有研究表明，2Hz/100Hz的電針頻率鎮(zhèn)痛效果最佳，2Hz頻率有更好的減少圍術(shù)期應(yīng)激作用[27]。電針時(shí)間和頻率之間的關(guān)系，也有一些學(xué)者進(jìn)行了研究。周杰[28]將大鼠隨機(jī)分為空白組、模型組、2Hz組、100Hz組、120Hz組、2/100Hz組和2/120Hz組，發(fā)現(xiàn)在電針干預(yù)1周之內(nèi)，無論是低頻、高頻或疏密波電刺激，均能提高大鼠的痛閾，且組間鎮(zhèn)痛效果無差異；而在電針干預(yù)1周之后，2/100Hz組和2/120Hz組大鼠痛閾不同程度的優(yōu)于2Hz、100Hz和120Hz組，因此對于一些慢性疼痛的患者采用疏密波治療更佳。另一方面，在臨床的電針應(yīng)用時(shí)，患者的針感往往隨著時(shí)間的延長而逐漸減弱，為了維持患者針感，延長電針效應(yīng)，采用不同頻率電流組成的疏密波有一定的抗針感耐受效果[29]。

電針時(shí)間與強(qiáng)度關(guān)系

臨床上電針應(yīng)用時(shí)常采用患者所能接受的最大電流強(qiáng)度，然而不同強(qiáng)度電針產(chǎn)生的效果也不盡相同，馮吉杰的研究表明[30]，中強(qiáng)度（12mA）的經(jīng)皮穴位電刺激（Transcutaneous Acupoint Electrical Stimulation，TEAS）能有效改善胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛，其作用優(yōu)于低強(qiáng)度和高強(qiáng)度TEAS。余玲玲[31]發(fā)現(xiàn)，電針抑制帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛時(shí)并非強(qiáng)度越大越好，隨著治療時(shí)間的延長，3mA組和5mA組的鎮(zhèn)痛效果并無顯著差異。在電針治療的早期采用較大的強(qiáng)度是否能更快產(chǎn)生針刺效應(yīng)，而后續(xù)再調(diào)節(jié)強(qiáng)度大小能否使療效更持久還需進(jìn)一步的研究。

小 結(jié)

綜上所述，電針圍術(shù)期應(yīng)用相關(guān)的時(shí)間參數(shù)的最優(yōu)選還不能得到統(tǒng)一答案，尤其在電針的介入時(shí)機(jī)方面，各項(xiàng)研究得出的結(jié)論差異較大。為了使電針療效顯著，對內(nèi)源性物質(zhì)的調(diào)控滿意，電針單次治療時(shí)長可能需要30min或更久的時(shí)間，然而過長的治療時(shí)間仍會(huì)降低機(jī)體對電針刺激的反應(yīng)性，此時(shí)為了維持電針的療效，單單控制治療時(shí)長已經(jīng)不能滿足臨床需求，還需進(jìn)一步調(diào)節(jié)電針的頻率、波形等，使機(jī)體更不易產(chǎn)生耐受。同樣的，電針治療周期亦不宜過長，在達(dá)到目標(biāo)療效后，可酌情結(jié)束治療，以避免過度醫(yī)療的發(fā)生，使患者產(chǎn)生抵觸情緒。電針除了時(shí)間相關(guān)的參數(shù)，其頻率、強(qiáng)度均是治療中重要的一環(huán)，單一調(diào)節(jié)某一項(xiàng)參數(shù)可以在一定范圍內(nèi)改善療效，但能夠?qū)⑺袇?shù)靈活應(yīng)用，掌握各項(xiàng)病癥適宜的參數(shù)設(shè)置，才能更高效的達(dá)到治療效果。目前也有學(xué)者研究由不同選穴、電針時(shí)長、電針頻率、電流強(qiáng)度等多因素的不同水平之間不同的組合治療方案，得到了一些優(yōu)選方案[32]，但因其病種單一，無法適用于圍術(shù)期不同治療需求。有學(xué)者[33]認(rèn)為目前的研究還不足以說明刺激頻率或強(qiáng)度是否對結(jié)果有影響，還需要更高質(zhì)量的臨床證據(jù)來證實(shí)，因此今后還需要更多大樣本、多中心、隨機(jī)對照的臨床研究，為電針圍術(shù)期應(yīng)用提供精準(zhǔn)、客觀的依據(jù)。