彭文文，楊志波

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005）

銀屑病是一種以鱗屑性紅斑為主要臨床表現(xiàn)的皮膚病[1]，臨床上較常見，病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，主要與環(huán)境、遺傳、免疫等因素有關(guān)[2]。銀屑病主要分為尋常型、膿皰型、關(guān)節(jié)型及紅皮病型[3]，膿皰型銀屑病包括泛發(fā)性膿皰型銀屑病和掌跖膿皰病，其中泛發(fā)性膿皰型銀屑病病情較為嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為皮膚上泛發(fā)密集性膿皰，可逐漸融合成膿湖，伴糜爛、脫屑，迅速發(fā)展至全身，可伴腫脹、疼痛等癥狀[4]，治療難度大，病情極易反復(fù)，目前尚無徹底治愈的方法[5]。泛發(fā)性膿皰型銀屑病易合并紅皮病型銀屑病，二者皆屬銀屑病重癥，急性期多處于高代謝狀態(tài)，病程中容易出現(xiàn)貧血、低鈣血癥、低蛋白血癥、凝血功能異常、感染等并發(fā)癥[6]。血流感染是一種全身感染性疾病，病情復(fù)雜且嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，死亡率較高[7]。表皮葡萄球菌是一種條件致病菌，為血流感染中較為常見的一種細(xì)菌。創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良、長期使用激素或免疫抑制治療及化療等導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降時(shí)可誘發(fā)表皮葡萄球菌血流感染[8]。多重耐藥表皮葡萄球菌血流感染可能與表皮葡萄球菌長期滋生于淺表組織、器官表面或人體表皮，與抗菌藥物接觸機(jī)會(huì)較多，故易產(chǎn)生耐藥性有關(guān)[9]。銀屑病中醫(yī)稱之為“白疕”，猶如匕首刺入皮膚，病情易反復(fù)。《劉完素醫(yī)學(xué)全書》曰：“人之瘡腫，因內(nèi)熱外虛所生也?！被馃嶂笆窃摬“l(fā)病的重要因素[10]。目前多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為血熱證、血燥證、血瘀證是銀屑病的3個(gè)基本證型[11]。楊志波教授是湖南省名老中醫(yī)，從事中醫(yī)皮膚科多年，兼任世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)皮膚病分會(huì)副主任委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)湖南省皮膚病學(xué)會(huì)委員等，是我院治療銀屑病等疑難皮膚病的專家。楊志波認(rèn)為血熱陰虛為銀屑病的主要病機(jī)，膿皰型銀屑病則因熱毒蘊(yùn)結(jié)，郁久化膿而發(fā)，治療上，主要采用衛(wèi)氣營血辨證方法辨證論治。本文報(bào)告1例膿皰型銀屑病合并紅皮型銀屑病伴發(fā)多重耐藥表皮葡萄球菌血流感染患者的中西醫(yī)診療過程。

1 病歷摘要

患者，女，42歲，2020年5月19日于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科住院治療。主訴：雙手指端、手掌反復(fù)出現(xiàn)紅斑、膿皰三十余年，加重伴全身泛發(fā)膿皰1周。患者自訴三十余年前無明顯誘因右手指端出現(xiàn)紅斑、丘疹、水皰，當(dāng)時(shí)未予重視，后皮疹逐漸蔓延至雙手指端及手掌，伴發(fā)膿皰，瘙癢、灼熱感明顯，輕微疼痛，先后于多家醫(yī)院治療，診斷及治療具體不詳，治療期間病情時(shí)有反復(fù)，5年前于外院行病理檢查，診斷為“連續(xù)性肢端皮炎”，長期予阿維A、甲潑尼龍治療（具體不詳），皮疹暫時(shí)消退，自行停藥后病情復(fù)發(fā)，雙手掌出現(xiàn)紅斑、密集分布的小膿皰，伴脫屑，并迅速泛發(fā)至軀干、四肢，瘙癢劇烈，疼痛明顯，全身乏力，雙下肢肌肉酸痛，納差，咽喉疼痛，口干，大便干結(jié)，小便黃，為求中西醫(yī)結(jié)合治療，遂至湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科住院治療。既往有膽囊結(jié)石、膽囊炎病史，有青霉素、頭孢菌類抗生素、阿奇霉素、克林霉素藥物過敏史。直系親屬無類似病史。體格檢查：心率105次/min，體溫、血壓、呼吸均正常，咽黏膜紅腫、充血，口腔內(nèi)可見黃色分泌物，扁桃體Ⅱ度腫大，墨菲征（+-），舌紅，花剝苔，少苔，脈細(xì)數(shù)。?？茩z查：軀干、四肢泛見紅斑，其上可見粟米至綠豆大小丘疹，散在膿點(diǎn)、膿頭，局部搔抓后伴抓痕、糜爛，大量蜜黃色痂皮附著，皮膚干燥，伴大量脫屑、皸裂，觸痛明顯，皮溫偏高。入院查血常規(guī)：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)8.3×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.38×109/L，中性粒細(xì)胞比率88.21%，血小板計(jì)數(shù)303×109/L；C-反應(yīng)蛋白79.65 mg/L；血沉46 mm/h；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶166 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶72 U/L，堿性磷酸酶185 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶241 U/L，α-巖藻糖苷酶45.8 U/L；電解質(zhì)：鉀3.31 mmol/L，鎂1.26 mmol/L。腹部彩超：（1）膽囊結(jié)石；（2）膽囊炎。中醫(yī)診斷：白疕，熱毒傷陰證；西醫(yī)診斷：（1）泛發(fā)性膿皰型銀屑??；（2）掌跖膿皰??；（3）膽囊結(jié)石；（4）膽囊炎；（5）低鉀血癥；（6）肝功能不全。

入院后予維生素C、葡萄糖酸鈣靜脈滴注改善血管通透性、非特異性脫敏，硫代硫酸鈉靜脈滴注抗過敏、止癢，依巴斯汀片+左西替利嗪片口服抗過敏、止癢，肝水解肽靜脈滴注聯(lián)合雙環(huán)醇片口服護(hù)肝，氯化鉀緩釋片口服補(bǔ)鉀，慶大霉素+地塞米松磷酸鈉注射液霧化吸入抗炎，喉咽清口服液口服清熱利咽，外治予復(fù)方黃柏液濕敷，地奈德乳膏外用抗炎。中醫(yī)治以滋陰清熱、解毒止癢，選用竹葉石膏湯加減。處方：淡竹葉10 g，玉竹10 g，麥冬10 g，甘草6 g，天花粉10 g，梔子10 g，金銀花10 g，桔梗10 g，牛蒡子10 g，連翹10 g，山藥20 g，黨參10 g，黃芩9 g，生地黃10 g，茵陳15 g，牡丹皮10 g，石膏20 g。8劑，1劑/d，水煎服，分早晚飯后溫服。自2020年5月20日起，患者全身不同部位每日新出現(xiàn)大量膿皰，已有膿皰發(fā)展為膿湖，皮損處疼痛劇烈。5月21日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.74×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)16.14×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.65×109/L，中性粒細(xì)胞比率90.91%；C-反應(yīng)蛋白30.55 mg/L；血沉54 mm/h；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶111 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶57 U/L，堿性磷酸酶238 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶204 U/L。加予鹽酸莫西沙星靜脈滴注抗感染。5月20日開始口服中藥及外用藥物治療，每日雖有新的部位出現(xiàn)膿皰，但已發(fā)膿皰2～3 d內(nèi)可干涸或破潰后結(jié)痂，已發(fā)皮疹部位紅斑可逐漸消退，瘙癢、灼熱感可逐漸減輕，5月23日咽喉無明顯疼痛，查體：咽喉無明顯充血、水腫，扁桃體無明顯腫大，口干減輕，乏力好轉(zhuǎn)，大便干結(jié)逐漸緩解。經(jīng)治療，患者每日仍有大量皮疹出現(xiàn)，5月25日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)25.4×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)22.2×109/L，中性粒細(xì)胞比率87.4%，血小板計(jì)數(shù)536×109/L；C-反應(yīng)蛋白180 mg/L，血沉92 mm/h。加予美羅培南靜脈滴注抗感染，阿司匹林口服抗血小板聚集。治療后，每日仍有少量膿皰出現(xiàn)，但新發(fā)皮疹數(shù)量逐漸減少，全身膿皰、膿湖清創(chuàng)后疼痛減輕，皮疹逐漸消退。

2020年5月28日開始，患者時(shí)有發(fā)熱，發(fā)熱多在傍晚至清晨，體溫37～40 ℃，全身乏力，予補(bǔ)液、退熱等對(duì)癥治療后體溫可降至正常?；颊呷砣杂心摪挸霈F(xiàn)，全身皮膚腫脹，已發(fā)膿皰逐漸破潰后結(jié)痂。5月30日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)29.38×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)27.46×109/L，中性粒細(xì)胞比率93.54%，血小板計(jì)數(shù)521×109/L；C-反應(yīng)蛋白184.99 mg/L，血沉80 mm/h。血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果：表皮葡萄球菌感染，多重耐藥。加予萬古霉素靜脈滴注抗感染，環(huán)孢素軟膠囊+沙利度胺片口服調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，夫西地酸軟膏外用抗感染。6月2日雙下肢可見密集分布的針尖至綠豆大小紫癜，急查凝血功能：D-二聚體1.54μg/mL，纖維蛋白降解產(chǎn)物8.64 μg/mL。提示凝血功能異常，予低分子肝素鈉抗凝。楊志波再次查看患者，根據(jù)身熱夜甚，雙下肢密集分布紫癜，舌暗紅，苔少，脈細(xì)數(shù)等證候，辨證為熱入營血，治以清營涼血，透熱養(yǎng)陰，選用清營湯合犀角地黃湯加減。處方：水牛角20 g，生地黃15 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，金銀花15 g，連翹10 g，玄參10 g，淡竹葉10 g，丹參10 g，麥冬10 g，地骨皮10 g，甘草6 g。8劑，1劑/d，水煎服，分早晚飯后溫服。發(fā)熱時(shí)配合予中藥灌腸退熱，處方：金銀花10 g，野菊花10 g，生地黃10 g，北柴胡10 g，黃芩10 g，牡丹皮10 g，甘草6 g。1劑/d，灌腸。6月9日復(fù)查血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)：表皮葡萄球菌感染，多重耐藥。補(bǔ)充診斷：多重耐藥表皮葡萄球菌血流感染。結(jié)合藥敏結(jié)果，改予氨曲南靜脈滴注抗感染?；颊?月6日開始雖每日仍陣發(fā)性發(fā)熱，但最高體溫逐漸降低，持續(xù)發(fā)熱時(shí)間逐漸縮短，皮膚腫脹及雙下肢紫癜逐漸消退。自6月8日起，患者最高體溫不超過38.5 ℃，皮膚腫脹明顯減輕，皮膚灼熱感減輕，6月10日起將水牛角減量為10 g，余藥同前。8劑，1劑/d，水煎服，分早晚飯后溫服。自6月16日起，患者最高體溫不超過38 ℃，6月18日起將水牛角減量為5 g，余藥同前。12劑，1劑/d，水煎服，分早晚飯后溫服。自6月28日起，患者體溫恢復(fù)正常，全身無新皮疹出現(xiàn)，已發(fā)膿皰逐漸消退，6月30日起去水牛角，余藥同前。治療期間患者先后出現(xiàn)低蛋白血癥、低鈣血癥、貧血、血小板增多、凝血功能異常，予補(bǔ)充蛋白、補(bǔ)鈣、補(bǔ)鐵、抗血小板聚集、抗凝等治療后相關(guān)指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)。6月27日復(fù)查血培養(yǎng)：未見異常。

2020年7月6日起患者全身皮膚潮紅，皮膚干燥、脫屑，瘙癢，伴干裂疼痛，乏力，口干，納食一般，夜寐欠安，大小便可。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。補(bǔ)充診斷：紅皮病型銀屑病。7月7日復(fù)查血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞1.48×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞比率13.34%，血小板計(jì)數(shù)721×109/L。改依巴斯汀片+左西替利嗪片為孟魯斯特鈉片+左西替利嗪片口服抗過敏。楊志波根據(jù)患者全身皮膚潮紅，皮膚干燥、脫屑，伴干裂疼痛，乏力，口干，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)等證候，辨證為氣陰兩虛，治以補(bǔ)益氣血，滋陰清熱，選用人參養(yǎng)榮湯加減。處方：黨參10 g，白術(shù)10 g，陳皮6 g，白芍20 g，茯苓10 g，山藥20 g，麥冬10 g，當(dāng)歸10 g，川芎6 g，生地黃20 g，炙紅芪10 g，炙甘草6 g。1劑/d，水煎服，分早晚飯后溫服。外治予溶液熏洗，處方：黃芩50 g，黃柏50 g，大黃50 g，金銀花50 g，馬齒莧50 g，苦參50 g，蒲公英50 g。配合復(fù)方黃柏液濕敷，紫草油+尿素乳膏混合后外用。自7月10日起，患者全身皮膚潮紅逐漸消退，瘙癢減輕，皮膚干燥好轉(zhuǎn)，疼痛減輕，口干、乏力明顯好轉(zhuǎn)。7月16日，患者全身皮膚潮紅基本消退，干燥、脫屑、疼痛明顯好轉(zhuǎn)，口干明顯減輕，無明顯乏力，復(fù)查血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及比率正常，血小板計(jì)數(shù)531×109/L?；颊叱鲈豪^續(xù)治療，中醫(yī)選用人參養(yǎng)榮湯加減。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚飯后溫服；西醫(yī)繼續(xù)抗過敏治療。8月10日門診復(fù)診，患者全身皮膚無明顯潮紅及皮疹，皮膚稍干燥，無明顯脫屑，復(fù)查血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、凝血常規(guī)、肝腎功能、血沉，未見明顯異常。

2 討 論

本案為泛發(fā)性膿皰型銀屑病合并紅皮病型銀屑病伴發(fā)多重耐藥表皮葡萄球菌血流感染。患者既往患有連續(xù)性肢端皮炎三十余年，先后于多家醫(yī)院診治，長期服用阿維A、甲潑尼龍治療，后自行停藥，疾病復(fù)發(fā)加重，病情復(fù)雜，病程長?；颊呷朐汉笈懦馐褂眉に丶鞍⒕SA等藥物治療，病程中反復(fù)發(fā)熱，且出現(xiàn)貧血、低鈣血癥、低蛋白血癥、凝血功能異常等并發(fā)癥，進(jìn)一步加大了治療難度。西醫(yī)認(rèn)為泛發(fā)性膿皰型銀屑病發(fā)病主要與免疫反應(yīng)活躍有關(guān)，治療以調(diào)節(jié)免疫及相關(guān)對(duì)癥治療為主。中醫(yī)認(rèn)為泛發(fā)性膿皰型銀屑病可采用衛(wèi)氣營血辨證方法辨證論治?；颊呷朐簳r(shí)中醫(yī)辨證為熱毒傷陰，熱毒蘊(yùn)結(jié)，外發(fā)肌膚，故生紅斑、膿皰；熱邪耗傷陰液，故口干；腸胃燥熱故大便干結(jié)；火逆上氣，咽喉不利，故咽喉疼痛；心火下移小腸，故小便黃。選用竹葉石膏湯加減，治以滋陰清熱，解毒止癢，重在解毒養(yǎng)陰?；颊卟∏檫M(jìn)展迅速，2020年5月28日開始持續(xù)發(fā)熱，6月2日雙下肢開始出現(xiàn)紫癜，結(jié)合舌脈象，中醫(yī)辨證為熱入營血，血熱外滲肌膚，故全身皮膚腫脹，熱迫血行，血溢脈外，故雙下肢出現(xiàn)紫癜。選用清營湯合犀角地黃湯加減，治以清營涼血，透熱養(yǎng)陰?；颊叻幒笾饾u無新增膿皰，已發(fā)膿皰逐漸干涸、結(jié)痂脫落，7月6日全身皮膚潮紅，干燥，伴脫屑，瘙癢劇烈。中醫(yī)辨證為氣陰兩虛，選用人參養(yǎng)榮湯加減，治以補(bǔ)益氣血，滋陰清熱。熱毒傷陰階段不可過用苦寒藥物，苦味性燥,過用易傷津耗氣，寒涼藥物過用易損傷陽氣；熱入營血階段重用清熱涼血藥，須中病即止，否則寒性易耗傷陽氣；熱病后期，氣陰兩虛階段重用補(bǔ)益氣血藥，要防止“虛不受補(bǔ)”，可適當(dāng)配伍陳皮等理氣藥以達(dá)“補(bǔ)而不滯”之效。本病的各階段都應(yīng)重視顧護(hù)脾胃，“治皮之病，當(dāng)先實(shí)脾”，皮毛為肺所主，而金由土生，二者為母子關(guān)系，脾胃不虛，則氣血生化之源不斷，皮毛亦不斷充實(shí)。

患者住院期間病情變化較快，采用中西醫(yī)結(jié)合的方式，病情逐步好轉(zhuǎn)。報(bào)告本例病案可為廣大醫(yī)師治療泛發(fā)性膿皰型銀屑病合并紅皮病型銀屑病伴發(fā)多重耐藥表皮葡萄球菌血流感染患者提供可行的借鑒方案，但治療過程中的不足之處亦值得反思。