張君合，潘賜明，董昌武

1 青島海慈醫(yī)療集團(tuán) 山東青島 266032

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038

3 云南中醫(yī)藥大學(xué) 云南昆明 650500

“厥，發(fā)石也”。（《說(shuō)文解字》）“厥”在古代與“撅”為同音字，“掘”、“斷木”；又“蹶”的古字，摔倒、挫??；如：厥弛（搖動(dòng)的樣子）。“欮，逆氣也。”（《說(shuō)文解字》）“逆，迎也。關(guān)東曰逆，關(guān)西曰迎”。（《說(shuō)文解字》）簡(jiǎn)單的理解，逆是與順相對(duì)，凡不順則逆?！皬S，形聲。從廣，敞聲。從“廣”，表示與房屋有關(guān)。本義：棚舍”。（《說(shuō)文解字》）“架北墻為廠”。（《齊民要術(shù)》）因此，逆有不順之意；厥有不順、包圍、阻擋之意。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》論厥

厥在《黃帝內(nèi)經(jīng)》[1-3]含義廣泛，①指病名，“煎厥”“薄厥”等；②指一種氣機(jī)不順或失職的狀態(tài)，《素問(wèn)·解精微論》：“夫人厥則陽(yáng)氣并于上，陰氣并于下，陽(yáng)并于上則火獨(dú)光也，陰并于下則足寒，足寒則脹也”。③指失治誤治后的臨床癥狀，《靈樞·九針十二原》：“五臟之氣已絕于外，而用針者反實(shí)其內(nèi)，是謂逆厥。逆厥則必死，其死也躁”。④厥氣亦指邪氣、或?yàn)椴∫?，《靈樞·邪客》：“晝?nèi)招杏陉?yáng)，夜行于陰，常從足少陰之分間，行于五臟六腑，今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽(yáng)，不得入于陰。行于陽(yáng)則陽(yáng)氣盛，陽(yáng)氣盛則陽(yáng)蹺滿，不得入于陰，陰虛故目不瞑?！薄鹅`樞·脹論》：“然后厥氣在下，營(yíng)衛(wèi)留止，寒氣逆上，真邪相攻，兩氣相搏，乃合為脹也?！雹輧蓷l陰經(jīng)交盡則稱為厥陰，《靈樞·陰陽(yáng)系日月論》：“兩陽(yáng)合于前，故曰陽(yáng)明”“兩陰交盡，故曰厥陰”。

《素問(wèn)·厥論》的“厥”有兩層的含義：或?yàn)榕K氣虛；或?yàn)樾l(wèi)氣逆亂[4]。《素問(wèn)·氣厥論》的氣厥諸多醫(yī)家解為氣逆。姚止庵曰：“厥，逆也。人之運(yùn)行一身者，氣也。氣順則治，氣逆則病?！惫P者認(rèn)為是寒熱邪氣客于五臟六腑，致使臟腑本身氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失常，若臟腑之氣無(wú)太過(guò)寒熱，以相生次序周轉(zhuǎn)，故此處之厥為臟腑功能病變，臟氣偏倚，寒熱從顯。

《傷寒論》之厥

“凡厥者，陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥?！敝倬霸谒伟嬖?37條中將厥定義，其一是指癥狀的手足冷，諸多醫(yī)家以及研究者認(rèn)為《傷寒論》之厥就是手足冷，這是片面的、狹義的理解[5]。其二指病機(jī)的陰陽(yáng)之氣不能相互貫通；人身無(wú)非氣機(jī)通暢周流，凡病均為陰陽(yáng)之氣不能相互貫通，因此這亦過(guò)于籠統(tǒng)而含糊其辭[6]。筆者認(rèn)為厥有多層含義，且對(duì)臨床均有實(shí)質(zhì)性指導(dǎo)意義，若僅僅理解為手足逆冷或陰陽(yáng)之氣不貫通則湮沒(méi)了《傷寒論》的臨床性。

1 厥—不順為逆

仲景所言厥有多個(gè)詞性，在不同的語(yǔ)境中有不用的含義，在《傷寒論》中出現(xiàn)厥字的有46條，在序、例有10處。不順則逆，逆則病生，這是廣義的厥。此處列舉一二一說(shuō)明，如《素問(wèn)·四時(shí)刺逆從論》云：“病之所生，以從為逆，正氣內(nèi)亂，與精相薄，必審九候，正氣不亂，精氣不轉(zhuǎn)?！?宋版原文349條：“傷寒，脈促，手足厥逆者，可灸之?！标?yáng)為陰格，不得下達(dá)，故脈見(jiàn)促象。陰盛中寒，四肢失溫，故手足厥逆。平人陽(yáng)降而交陰，陰升而交陽(yáng)，兩相順接，乃不厥冷。陽(yáng)上而不下，陰下而不上，不相順接，則生逆冷。不順而逆，故曰厥逆。足三陽(yáng)以下行為順，足三陰以上行為順，順行則接，逆行則陰陽(yáng)離析，兩不相接。其所以逆行而不接者，中氣之不運(yùn)也。足之三陽(yáng)，隨陽(yáng)明而下降，足之三陰，隨太陰而上升，中氣轉(zhuǎn)運(yùn)，胃降脾升，則陰陽(yáng)順接，中氣不運(yùn)，胃逆脾陷，此陰陽(yáng)不接之原也。中氣之所以不轉(zhuǎn)運(yùn)者，是因?yàn)殛幨⒍?yáng)虛[7]。四肢秉氣于脾胃，脾胃陽(yáng)旺，行氣于四肢，則四肢暖而手足溫，所謂陽(yáng)盛而四肢實(shí)。土不主一時(shí)而旺于四季，故陽(yáng)亦受氣于四末。四末溫暖，是之謂順。水盛火負(fù)，陽(yáng)虛土敗，脾胃寒濕，不能溫養(yǎng)四肢，是以厥冷。四肢是盛之地，而陰反居之，變溫而為冷，是反順而為逆。諸四逆厥者，是其陰氣盛，陽(yáng)氣未復(fù)，故不可汗、吐、下以損余留之氣。因此仲景繼言：虛家亦然。凡虛損之家，陽(yáng)衰陰旺，證亦攻之。宋版原文38條：“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也?！?太陽(yáng)中風(fēng)之脈證如舊，而患者屬于陽(yáng)虛陰旺之體，脈微弱，汗出惡風(fēng)此乃氣血津液虧虛，治療當(dāng)以四逆輩生發(fā)腎陽(yáng)，若以大青龍湯俊發(fā)其汗，則陽(yáng)隨汗出，陽(yáng)虛則逆冷欲寐，津虧則筋惕肉瞤[8-9]。

2 陰陽(yáng)之氣順接與四肢末

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》：“營(yíng)衛(wèi)之行也，上下相貫，如環(huán)之無(wú)端……夫四末陰陽(yáng)之會(huì)者，此氣之大絡(luò)也，四街者，氣之徑路也，故絡(luò)絕則徑通，四末解則氣從合，相輸如環(huán)?！睜I(yíng)衛(wèi)相隨，陰陽(yáng)相貫，如環(huán)無(wú)端，手之三陰三相接于手十指，足之三陰三相接于足十指，陽(yáng)相交與四肢末，因此仲景曰陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥，厥的臨床表現(xiàn)就是陰陽(yáng)交接的四肢末逆冷，逆者為陰陽(yáng)之氣不順氣正道而行，冷者為陰陽(yáng)之氣不到之處則功能失職，此處仲景借陰陽(yáng)交接的位置說(shuō)明厥的病理，推而求之，陰陽(yáng)之氣是人體的真氣（正氣），凡陰陽(yáng)之氣不到之處便為厥，厥的臨床表現(xiàn)為功能的失職。陰陽(yáng)之氣是渾然一體的人體的真氣（正氣），并非指陰氣行于陰經(jīng)，陽(yáng)氣行于陽(yáng)經(jīng)?！秱摐\注·卷六》[10]：“蓋陽(yáng)氣受氣于四肢，陰氣受氣于五臟，陰陽(yáng)之氣相貫，如環(huán)無(wú)端，若寒厥則陽(yáng)不與陰相順接，熱厥在陰不與陽(yáng)順接也。”或認(rèn)為“陰陽(yáng)氣”是廣義陰陽(yáng)，“不相順接”指從宏觀上闡釋了疾病在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的一種錯(cuò)綜復(fù)雜的病理狀態(tài)[11]。這失去了厥實(shí)際的臨床指導(dǎo)性，厥可指氣血、營(yíng)衛(wèi)、表里等一切對(duì)立統(tǒng)一的人體機(jī)能，但對(duì)于病因病機(jī)沒(méi)有闡明，屬于泛泛而談；《難經(jīng)·三十難》[12]指出：“曰：營(yíng)氣之行，常與衛(wèi)氣相隨不？然：經(jīng)言人受氣于谷。谷入于胃，乃傳于五臟六腑，五臟六腑皆受于氣。其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外，營(yíng)周不息，五十而復(fù)大會(huì)。陰陽(yáng)相貫，如環(huán)之無(wú)端，故知營(yíng)衛(wèi)相隨也?！比松聿贿^(guò)表里，表里不過(guò)陰陽(yáng)，陰陽(yáng)即營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)即血?dú)鈁13]。陰陽(yáng)之氣運(yùn)行于人體經(jīng)絡(luò)通道，根據(jù)其行駛不同的職能劃分陰陽(yáng)氣血，即血為營(yíng)，氣為衛(wèi)，相隨上下，溫潤(rùn)五臟六腑，四肢百骸，行于五臟以及三陰經(jīng)絡(luò)則發(fā)揮滋潤(rùn)濡養(yǎng)之職，行于六腑已經(jīng)三陽(yáng)經(jīng)絡(luò)則發(fā)揮溫煦防御之能。厥者，逆也；逆者，不順也。若陰陽(yáng)之氣不能循涂守轍，按其道而行，則厥。從病機(jī)上講是陰陽(yáng)之氣失職，從臨床表現(xiàn)看則為機(jī)體功能喪失。

3 厥有寒熱，亦分虛實(shí)

《內(nèi)經(jīng)》有厥與氣厥兩篇，專論厥之病因病機(jī)，無(wú)外乎正虛邪湊，或陰陽(yáng)失位。《素問(wèn)·厥論》：“厥之寒熱者……陽(yáng)氣衰于下，則為寒厥，陰氣衰于下，則為熱厥?！标帞￡?yáng)勝，則陽(yáng)侵陰位發(fā)為熱厥；陽(yáng)敗陰勝，則陰奪陽(yáng)位發(fā)為寒厥?！秱摗匪撝疅嶝蕿樾盁醿?nèi)伏，陽(yáng)氣內(nèi)郁；寒厥為誤攻或體虛導(dǎo)致陽(yáng)虛欲脫，如程郊倩所言：“蓋少陰之厥冷，多得之自中。厥陰無(wú)此也，必因誤汗及誤下而來(lái)?！彼伟嬖?50條：“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主治?！?335條：“厥應(yīng)下子，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤。”355條：“病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結(jié)在胸中。心中滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當(dāng)須吐之，宜瓜蒂散?！?56條：“傷寒厥而心下悸者，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥；不爾，水漬入胃，必作利也。”邪熱在里，陰陽(yáng)之氣被邪所困，功能失職，此時(shí)治宜清宜下宜吐，苦寒之藥攻其邪氣，使邪外出，吐下之藥多苦寒涌泄，唯汗法藥辛溫助邪熱，故厥之實(shí)證熱證當(dāng)先祛邪為要。虛寒之證為寒厥[14-15]，或有熱厥誤治而得，如大青龍湯的少陰證強(qiáng)發(fā)其汗，以四逆湯回陽(yáng)救逆；陽(yáng)旦證的誤攻其表，以甘草干姜湯以復(fù)其陽(yáng)。或其人素體虛弱，胃腎陽(yáng)虛，日久而厥。虛寒之厥必有脈虛弱細(xì)或下利可為憑據(jù)，原文354的大下利而厥冷、353下利厥逆而惡寒、351手足厥寒，脈細(xì)欲絕、352緊接上條兼有其人內(nèi)有久寒、347脈虛復(fù)厥，亡血。仲景同時(shí)強(qiáng)調(diào)，虛寒之厥如同體虛不足之人，不可下。330條：“諸四逆厥者，不可下之，虛家亦然?！必视嘘庩?yáng)寒熱虛實(shí)之別，熱厥當(dāng)苦寒涌泄，寒厥宜溫補(bǔ)辛通。

4 以方測(cè)厥，還原臨床

柯韻伯[16]曰：“厥冷四逆有寒熱之分。胃陽(yáng)不敷布于四肢為寒厥，陽(yáng)邪內(nèi)擾于陰分為熱厥?！敝倬耙园谆委熋}滑而厥，《傷寒溯源集·厥陰篇》：“動(dòng)數(shù)流利之象為陽(yáng)脈，乃傷寒郁熱之邪在里，阻絕陽(yáng)氣，故不得暢達(dá)于四肢而厥，所謂熱深厥亦深也?！币怨系偕⒅委熡行沃敖Y(jié)在胸而厥，邪結(jié)于胸，胸陽(yáng)被阻，《傷寒貫珠集·厥陰病篇》[17]云：“夫胸中陽(yáng)也，陽(yáng)實(shí)氣于四肢，邪結(jié)胸中，其陽(yáng)不布，則手足無(wú)氣而厥冷也?！?/p>

以茯苓甘草湯治療心下悸寒厥，水飲內(nèi)停則陽(yáng)氣被遏不能達(dá)于四肢，《傷寒論辨證廣注·辨厥陰病脈證并治法》：“茯苓甘草湯兼治厥而心下悸，實(shí)防水漬入胃之藥。胃，土也，補(bǔ)土所以勝水，故用茯苓、甘草，又生姜辛溫，亦能助胃，桂枝雖走太陽(yáng)之藥，其辛溫之性，亦能借以助胃而散水。又胃，陽(yáng)也，水，陰也，胃有積水，則陽(yáng)氣不能四布，姜桂之性，用以行胃陽(yáng)而外達(dá)于四肢之間，卻治其厥也?！币运哪嫔⒅委煔鉁?yáng)郁而厥，李中梓曰：“此證雖云四逆，必不甚冷，或指頭微溫，或脈不沉微，乃陰中含陽(yáng)之證，惟氣不宣通，是以厥冷?！币运哪嫔⒅委熀估世?，成無(wú)己曰：“大汗若大下利，表里雖殊，其亡津液損陽(yáng)氣一也。陽(yáng)虛陰盛，則生厥逆?！币援?dāng)歸四逆湯治療脈細(xì)欲絕而厥寒，陰血內(nèi)虛，則不能榮于脈，陽(yáng)氣外虛，則不能溫于四末，故手足厥寒，脈細(xì)數(shù)絕也[18]。故用當(dāng)歸為君以補(bǔ)血，以芍藥為臣，輔之而養(yǎng)營(yíng)氣。以桂枝、細(xì)辛之辛，以散寒溫經(jīng)為性。以大棗、甘草之甘為使，而益其中補(bǔ)其不足。以通草之淡，而通行其脈道與厥也。以灸法治療脈促厥逆，灸可助陽(yáng)，亦可同氣相求引陽(yáng)歸人體?！蹲⒔鈧摗け尕赎幉∶}證并治》：“脈促，則為陽(yáng)虛不相續(xù)，厥逆，則為陽(yáng)虛不相接，灸之以助陽(yáng)氣?！?/p>

病案舉隅

患者郭，女，76歲。2019年12月30日初診?？滔滦貝?，胸痛，消化不良，反流，大便干結(jié)，眠差，咽中干，心煩，舌淡苔薄膩，右脈寸關(guān)尺皆微。中醫(yī)診斷：胃陽(yáng)不足，胃氣上逆。治以培土溫胃，方以甘草干姜湯：炙甘草20g，干姜10g，7劑。

按：胃食管反流是目前常見(jiàn)病之一，就目前臨床患者數(shù)量而言，在逐步上升[19]。由于人們飲食習(xí)慣，穿著，起居等問(wèn)題，胃一直處于負(fù)荷狀態(tài)，謹(jǐn)按《靈樞經(jīng)》曰：新谷氣入于胃，與故寒氣相爭(zhēng)，故曰噦。飲食不節(jié)耗傷胃陽(yáng)，胃陽(yáng)被耗則功能失職，胃中不和則失眠。第29條：傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也，得之便厥。咽中干，煩燥，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽(yáng)。此甘草四兩，干姜二兩，為甘勝于辛，甘勝則能守中復(fù)陽(yáng)，胃陽(yáng)復(fù)則諸證消。

患者楊，女，59歲。2019年12月9日初診?？滔滦貝?，心慌，氣短，眠差，汗出，舌淡苔薄膩，右脈微。中醫(yī)診斷：胃陽(yáng)虧虛。治以培土溫胃，方以甘草干姜湯：炙甘草20g，干姜10g，7劑。

二診：2019年12年16日。上證減輕；同上方。

三診：2019年12年23日。晨起心悸，煩燥，舌中少苔，脈結(jié)代。中醫(yī)診斷：心悸。治以滋陰通陽(yáng)，方以炙甘草湯。炙甘草12g，生姜9g，桂枝9g，人參6g，生地黃30g，阿膠6g（烊化沖服），麥冬12g，麻仁12g，大棗12枚，7付。

按：初診舌淡苔薄膩，右脈微診斷為胃陽(yáng)不足，《平脈法》云：氣偏衰者，則脈微。二診諸證減輕，但三診出現(xiàn)心抖，心煩，舌中少苔，脈結(jié)代，典型的累及君主之官，第177條：傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之。

患者毛，男，62歲。 2019年12月2日初診?？滔掠蚁リP(guān)節(jié)涼，兩足麻木（腎臟摘除史），舌中有裂痕，右脈寸關(guān)尺緊。中醫(yī)診斷：血虛致厥。治宜溫經(jīng)養(yǎng)血，方以當(dāng)歸四逆湯：當(dāng)歸15g，桂枝15 g，赤芍15 g，細(xì)辛15 g，炙甘草9 g，通草9 g，大棗6枚，7劑。

二診：2019年12月9日。膝關(guān)節(jié)涼消失，麻木減輕；同上方。

按：兩足麻木則為血虛不榮，膝關(guān)節(jié)涼則為陽(yáng)虛不能溫通，風(fēng)寒中于血脈，則已入營(yíng)氣之中，陰陽(yáng)雖欲相接而不可得，邪澀于經(jīng)，營(yíng)氣不流，非通其血脈不可[20]。當(dāng)歸辛溫，血中氣藥，能散內(nèi)寒而和血，故以為君。然欲通血脈，必先散血中之邪，桂枝散厥陰血中之風(fēng)，細(xì)辛泄厥陰血中之寒，故以二藥為輔。芍藥、大棗、甘草，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)[21]。未有營(yíng)不與衛(wèi)和而脈能通者，桂枝湯治衛(wèi)不與營(yíng)和諧，此方治營(yíng)不與衛(wèi)和諧。而大棗之用，多于桂枝湯一倍有奇，以大棗能助經(jīng)脈和陰陽(yáng)而調(diào)營(yíng)衛(wèi)，通草之入血分而破共阻塞者治之。