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        李仝從“正虛伏痰”分期分證論治肺結(jié)節(jié)病經(jīng)驗

        2021-04-17 18:18:10申夢嵐宋鳳麗康寧
        中醫(yī)藥導(dǎo)報 2021年4期
        關(guān)鍵詞:李師膽南星結(jié)節(jié)病

        申夢嵐,李 仝,宋鳳麗,康寧,高 辰,孫 穎

        (北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,北京 100029)

        肺結(jié)節(jié)病為肺系常見疑難疾病,多屬肺癌癌前病變,其常無臨床癥狀,CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部出現(xiàn)結(jié)節(jié)、縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大,結(jié)合淋巴結(jié)、肺活檢病理學(xué)檢查有助于確定診斷。肺結(jié)節(jié)病的病變最常見于肺和胸內(nèi)淋巴結(jié),也可累及肝、脾、周圍淋巴結(jié)、眼、骨、皮、腮腺等[1]。中醫(yī)認(rèn)為,外邪傷人、飲食失常、情志不遂、勞欲過度、體質(zhì)虛弱等皆是肺結(jié)節(jié)病的重要致病因素。肺結(jié)節(jié)病的病理因素,一般以痰、瘀、毒、虛為主,且相互交織,發(fā)病過程中可出現(xiàn)津虧、陰虛、氣虛等,可同時存在,亦可相互影響[2]。李仝教授(以下尊稱李師)是國家中醫(yī)藥管理局“十二五”腫瘤重點??茖W(xué)術(shù)帶頭人,北京市中醫(yī)藥管理局首屆復(fù)合型中醫(yī)藥學(xué)術(shù)帶頭人,北京市中青年名中醫(yī),從事中西醫(yī)腫瘤臨床、科研、教學(xué)三十余載。李師認(rèn)為,肺結(jié)節(jié)病屬于中醫(yī)“痰核”范疇,多由肺氣虧虛,伏痰存留,痰瘀互結(jié)所致。而肺結(jié)節(jié)病術(shù)后,重傷肺氣,肺失宣肅,大氣下陷,惡性循環(huán),更易結(jié)痰留瘀,本虛標(biāo)實為其主要病機。臨床常以“補虛祛痰”為主要治則,分期分證治療,收效甚好。筆者有幸跟隨李師學(xué)習(xí),現(xiàn)將李師治療肺結(jié)節(jié)病及其術(shù)后的經(jīng)驗(主要針對病變在肺和胸內(nèi)淋巴結(jié)的治療)進(jìn)行論述淺顯探析,以便為臨床治療提供新思路。

        1 正虛為本,痰核有源

        正氣虧虛是病變根本,“邪氣聚其間,久而著也”是其病因。正氣虛損,而邪氣易戀,所“積”之物日久相互膠結(jié)而形成肺結(jié)節(jié)病。李師認(rèn)為,肺結(jié)節(jié)病或無癥狀,或偶有咳嗽,而肺中結(jié)節(jié)由痰瘀互結(jié)而成,應(yīng)屬于“痰核”范疇。

        1.1 從中醫(yī)角度論證“正虛”

        1.1.1 “肺氣虧虛”是肺結(jié)節(jié)病的重要環(huán)節(jié) 素體虧虛或初期致病因素侵入體內(nèi),損傷正氣,正氣之中以肺氣虧虛為主,肺虛尤以肺脾氣虛為主,肺虛在本病中起著重要作用。肺為嬌臟,位置最高,故寒熱燥濕諸邪外侵,首先被犯;風(fēng)寒燥濕外襲,皮毛受邪,亦內(nèi)合于肺。故肺為諸邪易侵之臟。肺臟虛弱,子盜母氣,脾失健運生痰,氣虛不能助心行血留瘀,痰瘀互結(jié)形成“痰核”,為本病的基本病因病機;且痰瘀互阻于肺亦加重肺氣閉阻,使大氣運行受阻,肺的生理功能失調(diào),進(jìn)而更虛。

        1.1.2 “大氣下陷”為肺結(jié)節(jié)病終末期及術(shù)后的核心病機《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次提出“大氣”一詞,且指大氣來源于脾胃,且積存于胸中,誠如《靈樞·五味》所言:“其大氣之摶而不行者,積于胸中,命曰氣?!盵3]。張錫純遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》之旨,進(jìn)一步指出,大氣即胸中宗氣[4]。張氏根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“大氣”的概念,結(jié)合李東垣“中氣下陷”理論,進(jìn)一步提出“大氣下陷”?!夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》論述大氣下陷證:“治胸中大氣下陷,氣短不足以息,或努力呼吸,有似乎喘;或氣息將停,危在頃刻。其兼證,或寒熱往來,或咽干作渴,或滿悶怔仲,或神昏健忘,種種病狀,誠難悉數(shù)。其脈象沉遲微弱,關(guān)前尤甚?!贬槍Α按髿庀孪荨弊C,張錫純多采用益氣升陷之法。

        《靈樞·百病始生》云:“風(fēng)雨寒熱,不得虛,邪不能獨傷人?!敝赋隽苏龤庠诎l(fā)病中的主導(dǎo)作用。理論上講,但凡手術(shù)均耗傷正氣,臨床表現(xiàn)均以虛證為多見,但李師認(rèn)為,肺結(jié)節(jié)病術(shù)后無純虛純實之證,多見正虛與邪實并見,且為虛多實少?!熬貌〖澳I”,正虛以大氣下陷,肺腎氣虛為主;“久病入絡(luò)在血,病久多瘀”,邪實以痰、瘀為多。其中病情較重者經(jīng)西醫(yī)手術(shù)切除后,耗氣傷陰,致人體正氣虧虛,氣虛升舉無力而大氣下陷。氣虛氣陷更傷腎,臨床常見肺腎兩虛,動則喘息,氣不接續(xù)等表現(xiàn)。

        1.2 從西醫(yī)角度論證“本虛”

        1.2.1 從肺結(jié)節(jié)病分期中看待“肺氣虛” 肺結(jié)節(jié)病西醫(yī)依胸部X線表現(xiàn)分0~4期:0期,胸部X線表現(xiàn)正常;Ⅰ期,兩側(cè)肺門和或縱隔淋巴結(jié)腫大,常伴有支氣管旁淋巴結(jié)腫大,而無浸潤;Ⅱ期,肺門淋巴結(jié)腫大,伴肺浸潤;Ⅲ期,肺部彌漫性浸潤病變,不伴肺門淋巴結(jié)腫大;Ⅳ期,表現(xiàn)為廣泛纖維囊性變和瘢痕化,作為初發(fā)病的表現(xiàn)很少見,預(yù)后差[5],即是終末期,會出現(xiàn)大氣下陷癥狀。從分期來看,肺結(jié)節(jié)病的發(fā)生是一個漫長的病變過程,貫穿其中導(dǎo)致疾病加重的主要因素是肺氣本虛,疾病所表現(xiàn)出的全身狀態(tài)失調(diào)也源于虛不受侵。

        1.2.2 從術(shù)后和放、化療后看待“肺氣虛” 絕大多數(shù)肺結(jié)節(jié)病均為良性病變,西醫(yī)治療主要以糖皮質(zhì)激素為主,對于激素不敏感者加用免疫抑制劑,預(yù)后大多良好;極少數(shù)懷疑惡性時應(yīng)予積極的手術(shù)切除治療,依據(jù)術(shù)后病理區(qū)分良性和惡性,惡性以腺癌最多見,預(yù)后較差。術(shù)后可以進(jìn)行常規(guī)的放療和化療,這樣能夠延緩和預(yù)防術(shù)后的復(fù)發(fā)。但放射線屬“火毒”,在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時亦使火郁更甚,耗傷津氣,出現(xiàn)氣陰兩虛;化療本身為“藥毒”,具有“其性深伏、峻烈”的特點,常深伏氣血,更重傷氣陰,故術(shù)后狀態(tài)主要表現(xiàn)為肺功能差,以虛證為主,宜慢性恢復(fù)為主。

        1.3 “伏痰”為隱藏病機,貫穿始終 《羊毛瘟疫新論》云:“夫天地之氣,萬物之源也,伏邪之氣,疾病之源也。”[6]痰濁長期潛伏于人體,待時而發(fā),待機而作,這樣的痰濁就稱為“伏痰”。李師指出貫穿肺結(jié)節(jié)病及其術(shù)后始終的隱藏病機是“伏痰”?;诖苏J(rèn)識的支持依據(jù)主要有兩方面:一為“痰”的產(chǎn)生;二為肺結(jié)節(jié)病的特征。

        1.3.1 內(nèi)外因相合,伏痰存留 先天稟賦不足,遺有父母之先天邪毒伏痰藏于體內(nèi),逾時而誘發(fā);肺結(jié)節(jié)病初期,感受外邪,內(nèi)傷為患,導(dǎo)致氣滯水停而為痰;邪傷肺氣,氣虛不化津,內(nèi)蘊為痰;肺虛及脾,運化失常,積濕成痰;飲食不節(jié)損傷脾胃,土壅木滯,疏泄不及,清濁不得正常轉(zhuǎn)輸,聚而成痰;肺結(jié)節(jié)病術(shù)后,氣陰兩虛,虛火灼津為痰;病久腎虛,攝納失常,陽虛水泛為痰。新感外邪和正氣不足,即內(nèi)外因共同作用,是對伏痰引起發(fā)病的內(nèi)外環(huán)境的失衡狀態(tài)的概括。

        1.3.2 伏痰三性,病之相關(guān) 從以下幾方面將“伏痰”與肺結(jié)節(jié)病特征相聯(lián)系。(1)癥狀隱匿性:肺結(jié)節(jié)病在漫長的發(fā)病過程中初期多無明顯癥狀,臨床不易發(fā)現(xiàn);伏痰長期潛藏體內(nèi),隱微而難于見察,具有一致性。(2)發(fā)病長期性:肺結(jié)節(jié)病為漫長的發(fā)病過程,結(jié)節(jié)的產(chǎn)生及變化,從微小結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)到大結(jié)節(jié)、肺腫物的形成,再到導(dǎo)致疾病的發(fā)生及出現(xiàn)全身系統(tǒng)的病變,必須經(jīng)歷長期的過程,這恰恰是伏痰的時間發(fā)病特征。(3)潛證導(dǎo)向特征同一性[7]:從疾病的自然發(fā)展過程來看,病因潛伏時期疾病本質(zhì)特征尚未顯露,此階段為潛證階段,此期尚無癥狀、體征表現(xiàn),或僅有一些孤立的、次要的癥狀,或某些微觀指標(biāo)異常。而肺結(jié)節(jié)病恰恰具有這樣的特征。

        基于以上依據(jù),李師認(rèn)為肺結(jié)節(jié)病及其術(shù)后應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)伏邪病因理論的“伏痰”范疇,從“伏痰”理論出發(fā),開展各項研究和臨床診治,可能更符合本病的本質(zhì)特征。

        2 治療體會

        本病屬于本虛標(biāo)實之證,標(biāo)實主要為氣滯痰凝、痰瘀互結(jié),本虛主要為肺脾兩虛,有肺氣虛弱、肺陰虧虛、脾臟氣虛之分,晚期可出現(xiàn)肺脾腎三臟虧虛。辨證論治歸根結(jié)底落腳點在于辨證。武維屏等[8-9]將肺結(jié)節(jié)病分為4型:陰虛痰火型、熱毒壅肺型、氣滯痰瘀型和氣虛痰瘀型。李師認(rèn)為,在治療上,肺結(jié)節(jié)病應(yīng)分為初期、術(shù)后期及放化療后期,初期癥狀不甚明顯,可分為肺氣虧虛型、痰熱內(nèi)蘊型、痰瘀阻絡(luò)型;術(shù)后期分大氣下陷型、肺腎虧虛型、氣虛痰瘀型;放化療后分氣陰兩虛型、脾胃虛弱型。

        2.1 初期以“邪正兼顧,補虛祛痰”為治療原則 肺氣虧虛型癥見咳嗽氣短,咳白痰,自汗,乏力,怕風(fēng),畏寒,舌暗淡,苔白有瘀斑,脈弦澀或弦細(xì)者,予補肺湯合當(dāng)歸補血湯加減以補肺益氣,行血通絡(luò);痰熱內(nèi)蘊型癥見咳痰氣急,痰黃黏稠,胸悶氣喘,舌紅苔黃,脈滑數(shù)者,予千金葦莖湯合大陷胸湯加減以清肺化痰,理氣活血;痰瘀阻絡(luò)型癥見咳嗽痰多或有咯血,口干不欲飲,肌膚甲錯,舌胖暗,苔白膩有瘀斑瘀點,脈滑或澀者,予雙合湯以化痰行瘀,通絡(luò)散結(jié)??偠灾?,針對其病因病機,當(dāng)以標(biāo)本兼顧、補虛祛痰為治療原則,清肺化痰、活血散結(jié)可祛標(biāo)實,而健脾益肺以治其本,臨證時應(yīng)當(dāng)識破疾病本質(zhì),藥隨證轉(zhuǎn)。

        2.2 術(shù)后期以“益氣升陷”治其本 針對“大氣下陷”病機,臨床癥見咳喘憋悶不適,胸悶、氣急甚至發(fā)紺,乏力甚、發(fā)熱、肢冷、盜汗、甚則大量咯血者,李師在治療肺結(jié)節(jié)病術(shù)后時多采用補氣升陽舉陷之法。益氣升陷法可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》對于脾胃生理病理的論述,來源于李東垣益氣升陽理論,繼承創(chuàng)新于張錫純。李師認(rèn)為,治療關(guān)鍵在于升補胸中大氣,正所謂“大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散”,故予張錫純升陷湯為主治療。方中以黃芪為主,對肺脾之氣既能補益又擅升發(fā);以涼潤之知母濟(jì)其性稍熱;柴胡引下陷之大氣自左上升入少陽經(jīng);升麻引下陷之大氣自右上升入陽明經(jīng);桔梗為舟楫之藥,能載諸藥上行,使藥力上達(dá)心胸,入手太陰肺經(jīng)而升提肺氣。

        總之,在治療上,針對其病因病機,當(dāng)以升陷湯加減益氣升陷,升舉清陽以治其本,另外,肺腎虧虛型癥見咳嗽氣短,咽喉干疼,咳逆喘息不得臥,予金水六君煎加減以補肺益腎,養(yǎng)陰益氣,常用藥有黨參、蛤蚧、熟地;氣虛痰瘀型癥見鼻塞流涕,氣短聲低,舌苔薄白,邊有瘀點,脈細(xì)澀,予補陽還五湯加減以補氣化痰行瘀,常用藥有川芎、黃芪、當(dāng)歸尾、地龍。李師據(jù)此診察臨證三十余年,收效頗佳。

        2.3 放化療后重視調(diào)養(yǎng)脾胃以顧正虛 放化療是一種攻邪的手段,主要針對經(jīng)術(shù)后病理提示為肺惡性腫瘤尤多為肺腺癌患者的治療,極易損傷正氣,其中對患者的脾胃功能影響最明顯,造成脾胃虛弱。這一時期,患者多出現(xiàn)倦怠、乏力、脫發(fā)、白細(xì)胞減少等屬于“正氣虛陷”的表現(xiàn),以及飲食不振、納呆、甚至惡心嘔吐、便秘等“脾胃虛弱”的表現(xiàn)。根據(jù)以上特點,中醫(yī)治療采取扶助正氣、健脾和胃為主的治療方案,方以升陷湯合香砂六君子湯加減。放射線屬“火毒”,極易耗氣傷陰,臨床癥見干咳無痰,或見咯血,自汗、盜汗,發(fā)熱,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)者,酌加功勞葉、銀柴胡、地骨皮。脾胃虛滯者,酌加升麻、荷葉、枳殼等調(diào)暢脾胃氣機升降的藥。同時需要注意,“滋膩之品有礙脾胃”,補益的同時,時時注意和觀察例如舌苔、食欲、脈象等反應(yīng)脾胃功能的臨床癥狀的變化,必要時先顧脾胃而后滋補,使補益與脾胃功能兼顧并長,注重消導(dǎo)藥如雞內(nèi)金、炒麥芽的運用。

        2.4 重視祛痰,導(dǎo)伏痰而出 伏痰指水飲由于內(nèi)熱的煎熬而成的痰,停留在膈間較久而得名。針對“內(nèi)熱”和“時間較久”的特點,李師治療肺結(jié)節(jié)病及其術(shù)后時善用制膽南星,膽南星與天南星性質(zhì)不同,天南星苦溫燥烈,重在燥濕化痰祛風(fēng);而膽南星苦涼性潤,無燥熱傷陰之弊,重在豁痰定驚清熱,祛除伏痰的同時又能清熱而不傷陰。此外,臨床上還常與薤白和半夏聯(lián)用加強療效。(1)配薤白,清熱化痰,通陽寬胸。薤白性溫,既能化胸中穢濁之氣,散陰寒之結(jié),又能通經(jīng)活絡(luò),助結(jié)節(jié)消散;制膽南星善祛痰化濁,兼清胸膈之積熱。二藥相合,寒熱相兼,一以化痰清熱,一以通陽散寒,共奏化痰濁、祛瘀血、散陰寒之功,從而痰熱作嗽、胸悶胸痛、心煩熱等諸癥自解。(2)配半夏,辛溫,行散痰濕,健脾祛痰,和中降逆?!睹t(yī)別錄》曰:“消心腹胸膈痰熱滿結(jié)”。與膽南星相伍,半夏燥濕健脾以絕生痰之源,膽南星開泄化痰以祛經(jīng)絡(luò)中之風(fēng)痰,治痰功宏,從本而治,針對咳嗽痰多色白、頭昏沉、肢體困頓、惡心、腹?jié)M、便秘者效佳。處方用藥時常作為藥對出現(xiàn),對于肺結(jié)節(jié)病多系統(tǒng)癥狀的恢復(fù),收效甚好。

        2.5 巧用小方,靈活加減 肺結(jié)節(jié)病為慢性病,夾雜摻合在所難免,故在初期補虛祛痰、術(shù)后補氣升提的治療基礎(chǔ)上,實施加減治療亦尤為重要。兼痰中帶血者,加仙鶴草、三七、茜草炭活血止血;兼痰多色黃者合千金葦莖湯清肺化痰;兼氣陰兩虛癥見口干,烘熱汗出者,合生脈散加減;兼肺氣虛寒,吹冷氣則咳嗽加重,時有清涕者,加干姜、細(xì)辛、五味子溫肺,取小青龍湯之意;兼睡眠差,合百合地黃湯或酸棗仁湯加減;兼濕邪偏盛,加桃仁、澤蘭活血利水,正所謂“血不利則為水”;兼大便稀者,合分水丹(麩炒白術(shù)、車前子)加減;久病入絡(luò),加土鱉蟲、王不留行祛瘀通絡(luò),加全蝎緩解支氣管平滑肌痙攣;為防止其癌變,加白花蛇舌草、白英、貓爪草清熱消積,攻毒散結(jié)。

        2.6 把握主癥,守方治療 肺結(jié)節(jié)病的臨床表現(xiàn)因疾病累及的組織器官不同而具有多樣性[10]。李師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗,認(rèn)為肺結(jié)節(jié)病凡癥見咳嗽咳痰,氣短,乏力,呼吸不利,或努力呼吸以自救,或似乎喘,或怔忡,滿悶,口渴,左右寸脈沉遲微弱者,皆可以升陷湯為基本方加減治之。鑒于肺結(jié)節(jié)病是一種原因不明的慢性病,都是由漸而來,非一朝一夕所致,加之主癥有相對的穩(wěn)定不變,故針對此慢性病不但有方,還需要有守。審證既確,當(dāng)守方勿替。肺結(jié)節(jié)病術(shù)后亦處于機體虧虛,亟待慢性恢復(fù)的狀態(tài),病程長,均需守方治療,由量變達(dá)質(zhì)變以期收效。

        3 驗案舉隅

        3.1 驗案1 患者,女,39歲,2019年4月30日初診。主訴:體檢發(fā)現(xiàn)雙肺結(jié)節(jié)2個月余。2019年2月因體檢發(fā)現(xiàn)肺部CT雙肺結(jié)節(jié)影,直徑2.4 mm,縱膈和肺門淋巴結(jié)稍腫大2個月余,未行治療。刻診:形胖,微咳無痰,乏力,工作勞累,手腳涼,平素痰多,經(jīng)來疼痛甚,色暗,血塊多;舌暗,舌尖紅,舌體胖,脈弦滑略澀。既往胃炎、乳腺結(jié)節(jié)。西醫(yī)診斷:肺結(jié)節(jié)病。中醫(yī)診斷:痰核(痰瘀阻絡(luò)證)。治以化痰行瘀,通絡(luò)散結(jié),方用雙合湯加減。處方:黃芪30 g,當(dāng)歸12 g,桃仁12 g,紅花6 g,黨參12 g,麩炒白術(shù)15 g,澤蘭15 g,杜仲15 g,炒麥芽15 g,土鱉蟲12 g,陳皮10 g,焦山楂15 g,白花蛇舌草30 g,法半夏12 g,膽南星9 g,桂枝10 g。30劑,1劑/d,水煎服,分早晚兩次溫服。

        2診:2019年6月2日,患者自訴服藥后無任何不適,手腳涼改善,痛經(jīng)減輕,體質(zhì)量減輕4 kg。予上方加貓爪草15 g,膽南星增至12 g。30劑,1劑/d,水煎服,分早晚兩次溫服。囑加強鍛煉,服藥后復(fù)查肺部CT。

        3診:2019年7月15日。2019年7月12日肺部CT顯示正常,結(jié)節(jié)已消失。遂停藥,囑定期復(fù)查,不適隨診。

        按語:患者體胖,提示痰濕盛,結(jié)合月經(jīng)史,辨知體內(nèi)有瘀血,痰瘀互結(jié)固生結(jié)節(jié),考慮治療當(dāng)結(jié)合體質(zhì)。患者癥狀輕微且結(jié)節(jié)較小,當(dāng)屬肺結(jié)節(jié)病初期,病程短,易消散。治療以雙合湯為基本方,因乏力、工作勞累,故用當(dāng)歸補血湯增強體質(zhì),黨參、白術(shù)健脾利濕,桃仁、澤蘭活血利水,紅花、土鱉蟲、桂枝行瘀通絡(luò),半夏、膽南星化痰力強,白花蛇舌草解毒散結(jié),陳皮、炒麥芽、焦山楂護(hù)胃和中。2診時患者癥狀好轉(zhuǎn),考慮辨證準(zhǔn)確,仍從“痰瘀”為治療的切入點,并予貓爪草、膽南星加強抗癌、化痰力量。全方考慮周全,守方治療2個月余,加之患者自覺配合,故顯奇效。

        3.2 驗案2 患者,女,53歲,2019年9月30日初診。主訴:體檢發(fā)現(xiàn)雙肺結(jié)節(jié)3個月余。2019年7月因體檢發(fā)現(xiàn)雙肺結(jié)節(jié)3個月余,遂前往醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院就診,胸部CT示左肺上葉尖后段可見實性灶,大小約2.5 cm×2.0 cm×2.6 cm,右肺上葉后段見一磨玻璃結(jié)節(jié),直徑約0.7 cm。2019年9月2日在全麻下行VATS右肺局部切除術(shù)+左肺上葉切除術(shù),術(shù)后病理提示雙肺結(jié)節(jié)病。刻診:咳嗽痰黃,咽癢,呼吸不利,乏力,自覺胸悶,口干口苦,烘熱汗出甚,納少,眠差,入睡困難,二便調(diào),月經(jīng)正常;舌暗淡,邊有齒痕,苔薄黃,脈沉細(xì)濡微數(shù),兩寸脈明顯。西醫(yī)診斷:肺結(jié)節(jié)病術(shù)后。中醫(yī)診斷:肺積(大氣下陷證)。治以益氣升陽舉陷,化痰通絡(luò)散結(jié),方用升陷湯加減。處方:黃芪30 g,知母12 g,柴胡10 g,升麻10 g,桔梗10 g,麩炒白術(shù)20 g,茯苓15 g,薏苡仁30 g,益母草15 g,女貞子15 g,墨旱蓮15 g,酸棗仁30 g,白花蛇舌草30 g,貓爪草15 g,牡蠣30 g,莪術(shù)15 g。30劑,1劑/d,水煎服,分早晚兩次溫服。

        2診:2019年11月2日,患者咳嗽咳痰減輕,呼吸困難好轉(zhuǎn),仍烘熱汗出,納少,眠差。予前方去益母草,加生地黃15 g,百合15 g,炒麥芽15 g,雞內(nèi)金15 g。30劑,1劑/d,水煎服,分早晚兩次溫服。

        3診:2019年12月4日,患者納、眠差好轉(zhuǎn),偶有烘熱汗出,苔薄白。2019年11月18日肺部CT示:左肺術(shù)后,右肺纖維灶。予2診方去茯苓、莪術(shù)、雞內(nèi)金,麩炒白術(shù)減量,加杜仲15 g,川牛膝15 g,仙茅10 g,土鱉蟲12 g。30劑,1劑/d,水煎服,分早晚兩次溫服。

        4診:2020年1月3日,患者自述諸癥皆好轉(zhuǎn)。囑上方繼服2個月后可暫停服,定期復(fù)查。

        按語:本例患者年輕時有過度勞累史,復(fù)經(jīng)手術(shù)治療后正氣更虛,大氣下陷。根據(jù)其臨床癥狀,辨證為升陷湯證,且有陰虛內(nèi)熱之象,適當(dāng)加減后,療效顯著。舌暗淡,邊有齒痕,苔薄黃,脈沉細(xì)微數(shù),左右寸脈明顯。為大氣虛極下陷,無力推動氣血津液運行,脈道痹阻、虛熱內(nèi)生之象。2診中患者烘熱汗出、眠差,考慮久病傷陰,用經(jīng)方百合地黃湯養(yǎng)陰清熱,補益心肺;炒麥芽、雞內(nèi)金健脾開胃。3診時患者出現(xiàn)右肺纖維灶,考慮已到病變嚴(yán)重階段,累及肺腎陰陽,酌減健脾利水藥,加補肝腎、活血入絡(luò)之品。治病時李師除注重益氣升陽舉陷外,還重視調(diào)治脾胃,常用炒麥芽、雞內(nèi)金助藥食之運化。

        3 驗案3

        患者,男,58歲,2018年12月11初診。主訴:體檢發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)2年余。2016年12月13日體檢發(fā)現(xiàn)右肺下葉大泡約40 mm×26 mm,周邊可見磨玻璃密度為主片絮影,內(nèi)側(cè)呈實性結(jié)節(jié)部分約15 mm×8 mm,其上方劍斜裂胸膜稍牽拉下移。2017年3月15日胸部X線示:右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)增大,同時可伴有肺門淋巴結(jié)增大,呈分葉狀腫塊影,邊界清晰;淋巴結(jié)多呈中等增大,邊緣清楚,多發(fā)性結(jié)節(jié)呈土豆塊狀。病理提示肺腺癌,分期為T2aN0M0 1b期。2017年1月22日于某腫瘤醫(yī)院行胸腔鏡右肺下葉切除術(shù),淋巴結(jié)清掃術(shù),后行輔助化療,化療方案為培美曲塞+奈達(dá)鉑??淘\:患者面色蒼白,咳嗽咳痰,偶有喘憋,下肢腫,背寒如掌大,全身怕冷,納差,胃脹滿,眠一般,夜尿2次,大便可;舌淡胖,苔薄白膩,脈沉弱。西醫(yī)診斷:肺腺癌病術(shù)后化療后。中醫(yī)診斷:積證(肺腎陽虛證)。治以補肺益氣,溫腎助陽,方用真武湯加減。處方:黑順片10 g,茯苓15 g,白芍15 g,炙甘草10 g,麩炒白術(shù)20 g,炮姜10 g,細(xì)辛3 g,醋五味子10 g,熟地黃15 g,白花蛇舌草15 g,黃芪30 g,杜仲15 g,桃仁12 g,澤蘭15 g,雞血藤20 g,炒麥芽15 g,川牛膝15 g。14劑,1劑/d,水煎服,分早晚兩次溫服。

        2診:2019年1月15日,患者訴后背冷、身冷好轉(zhuǎn),咳嗽咳痰較前減輕,仍食欲不振??紤]化療后大傷胃氣,予真武湯合香砂六君子湯加減。處方:木香9 g,砂仁6 g,黨參12 g,麩炒白術(shù)15 g,茯苓15 g,炙甘草9 g,黑順片10 g,細(xì)辛3 g,炮姜9 g,白芍15 g,黃芪20 g,炒麥芽15 g,陳皮9 g,川牛膝15 g。囑少食多餐,進(jìn)食易消化之物。14劑,1劑/d,水煎服,分早晚兩次溫服。

        3診:2019年3月1日,患者家屬訴進(jìn)食較前增多,食欲差改善,精神狀態(tài)好轉(zhuǎn),繼續(xù)予上方加仙鶴草20 g,貓爪草15 g。繼服30劑,1劑/d,水煎服,分早晚兩次溫服。患者至今仍在門診隨診。

        按語:患者因使用寒涼化療藥損傷陽氣,初病在肺,病久及腎,終致肺腎陽虛。肺主氣司呼吸,腎主納氣,肺腎虧虛則見咳嗽咳喘;陽虛水不利則見水腫;陽虛失于溫煦故見怕冷;陽虛脾胃健運失司,故見納差腹?jié)M;舌淡胖,苔薄白膩,脈沉弱亦為陽虛之征。初診中,李師主要以真武湯溫腎陽;2診時患者自訴食欲差,李師認(rèn)為脾胃強則體壯,此時健脾胃當(dāng)為先,遂在真武湯基礎(chǔ)上加香砂六君子湯運脾胃,方中黑順片、細(xì)辛、炮姜溫陽,黃芪、黨參、麩炒白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮補益脾胃,炒麥芽助消導(dǎo),桃仁、澤蘭給水邪以出路,杜仲、川牛膝補肝腎,木香、砂仁醒脾胃。3診時諸癥好轉(zhuǎn),遂在原方基礎(chǔ)上稍加強補虛、散結(jié)之力,后守方治療。全方有補有攻,以補為主,但又不滋膩,基于化療后的全身狀態(tài)而擬,對脾胃功能差者收效甚好。

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