沈宇明，文繼紅，沈家驥

（云南省中醫(yī)中藥研究院，云南 昆明 650023）

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種以中軸關節(jié)和肌腱韌帶骨附著點的慢性炎癥為主的全身性疾病，以炎性腰痛、肌腱端炎、外周關節(jié)炎和關節(jié)外表現為特點[1]。本病病程較長，易反復發(fā)作，嚴重影響患者的生活質量。目前，AS的發(fā)病機制尚不明確，西醫(yī)主要給予非甾體抗炎藥、生物制劑等治療，療效欠佳，且毒副作用較大。中醫(yī)治療本病注重整體調節(jié)，具有提高臨床治療效果、減輕西藥毒副作用的優(yōu)勢[2-4]。沈家驥（以下尊稱沈老），主任醫(yī)師，云南省榮譽名中醫(yī)，沈家驥全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室導師，第四批及第六批全國名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師。在六十余年的臨床、教學、科研實踐中采諸家之長，積累了豐富的臨床經驗。沈老認為，督脈是陽脈的總綱，循行于人體背部的督脈調節(jié)一身陽經之氣血，其出腎循腰。再者“腎為先天之本，腰為腎之府”，因此本病的發(fā)病特點、臨床證候與督脈及腎有著密切的關系，補腎與強督始終貫穿于該病的治療主線中。筆者有幸侍診，受益匪淺，現將其治療AS的經驗介紹如下。

1 病因病機

古代醫(yī)籍中沒有“強直性脊柱炎”病名的記載，根據臨床表現將其歸屬于“痹證”“骨痹”“腎痹”“大僂”等范疇。《素問·痹論篇》曰：“以冬遇此者為骨痹……骨痹不已，復感于邪，內舍于腎……腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭?！盵5]認為本病當屬“骨痹”“腎痹”，其脊柱彎曲畸形與AS晚期臨床特點相符。大僂之病名，最早見于《黃帝內經》，《素問·生氣通天論篇》說：“陽氣者，精則養(yǎng)神……寒氣從之，乃生大僂”[6]。后世醫(yī)家焦樹德根據強直性脊柱炎的發(fā)病特點也將其命名為“大僂”，主要指病情深重，脊背曲俯的病名。

本病臨床表現主要為腰骶脊背疼痛、脊柱僵硬彎曲、晨僵、活動受限。中醫(yī)學認為腎主骨，腰為腎之府，肝腎同源，故本病的發(fā)生與肝腎密切相關?！吨T病源候論·背僂候》云：“肝主筋、藏血，血為陰，氣為陽……冷則攣急，故令背僂。”《諸病源候論·腰痛不得俯仰候》謂：“腎主腰腳，而在三陽、十二經、八脈，有貫腎絡于腰脊者……又為寒冷所侵，血氣搏擊，故腰痛也。陽病者，不能俯，陰病者，不能仰，陰陽俱受邪者，故令腰痛不能俯仰。”[7]明確指出了肝腎不足，寒邪入侵的病機。后世醫(yī)家在此基礎上多有發(fā)揮，焦樹德[8]認為腎督陽虛是本病的內因，寒邪入侵是其外因，內外合邪，陽氣不化，寒邪內盛，而致脊柱傴僂；彭江云[9]認為本病主要為“陽虛邪湊”；金實[10]則認為絡病是AS發(fā)生發(fā)展的重要病理基礎，主張從絡論治。

沈老基于前賢對AS發(fā)病機理的闡釋，結合多年的臨床實踐，認為本病的病因為先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)導致肝腎虧虛、正氣不足致骨失溫養(yǎng)，風、寒、濕、熱之邪乘虛而入，邪氣侵犯腰背，筋脈失養(yǎng)而發(fā)病。病機特點主要為：（1）肝腎虛損，督脈虧空是發(fā)病之本。本病病位多在筋骨，肝藏血主筋，腎主骨，藏精生髓，而筋骨有賴于精血之濡養(yǎng)，方能筋健骨充；若肝腎不足，則筋骨失養(yǎng)，易發(fā)本病。本病臨床特點為腰骶脊背疼痛、后期則見脊柱強直。其部位督與脈循行路線相一致[11]?！鹅`樞·營氣》云：“上額，循巔，下項中，循脊，入骶，是督脈也。”[12]督脈起于腎下胞中，腎督相聯。若腎虛，則督脈亦虛?！稏|醫(yī)寶鑒》論“背傴”時曰：“中濕背傴僂，足攣成廢，腰脊間骨節(jié)突出，亦是中濕。老人傴僂乃精髓不足而督脈虛也?！盵13]《醫(yī)學衷中參西錄》曰：“凡人之腰痛，皆脊梁處作痛，此實督脈主之……腎虛者，其督脈必虛，是以腰疼?！盵14]也指出了腎虛督虧，易致AS。（2）寒濕痹阻是病機關鍵。寒濕俱為陰邪，寒性陰寒、凝聚，濕性黏膩、重滯。督脈乃“陽脈之海”，寒濕之邪易入侵，阻遏氣機，氣機郁滯，不通則痛?？傊静楸咎摌藢嵵C，肝腎不足，腎虛督虧，寒濕之邪乘虛而入，直中伏脊之脈，氣血凝滯，筋骨失養(yǎng)，痿廢不用。（3）濕熱阻絡患者多因久居濕熱之地或患者素來陽熱亢勝，感受寒濕之邪從陽化熱，侵犯腰骶經脈而發(fā)病。沈老認為，AS在發(fā)病初期，以寒濕之邪侵襲為主而致經絡痹阻，但本病屬虛，祛邪應兼顧扶正；中晚期以肝腎不足，腎虛督虧為主，久病則不斷耗傷正氣，導致機體氣虛，當以扶補正氣為主。

2 辨治特色

2.1 分型論治

2.1.1 寒濕侵襲證 疾病初期以寒濕之邪致病，癥見：肩背困，身重，活動后減輕；項強頭痛，腰脊疼痛，難以轉側；四肢晨僵較為嚴重；惡風，夜臥喜添加衣被，喜熱飲；舌質淡，苔薄白，脈浮滑。證候分析：感受寒濕之邪，氣血運行受阻，以致肩背困，身重，項強頭痛，腰脊疼痛，難以轉側，四肢晨僵，惡風，舌質淡，苔薄白，脈浮滑。治法：祛寒除濕，補腎活血。方藥：自擬三烏蠲痹湯合桂枝湯化裁。制附片（常用白附片）30 g，制川烏15 g，制草烏15 g，獨活15 g，鹽杜仲15 g，桑寄生15 g，酒續(xù)斷15 g，牛膝15 g，麻黃10 g，細辛3 g，薏苡仁30 g，川芎15 g，桂枝15 g，芍藥10 g，大棗15 g，炙甘草30 g，雞血藤30 g，生姜3片。

沈老臨證善用“三烏”為君藥，以祛寒除濕止痛。其中制附片氣雄性悍，走而不守，能溫通經絡，散寒止痛。凡風寒濕痹、周身骨節(jié)疼痛者皆可運用。因其性大熱，故尤善治寒痹痛劇者。制川烏長于祛風除濕，溫經止痛，為治風寒濕痹之佳品，其驅逐寒濕之力甚捷?！侗静輩R言》言其“氣鋒銳且急，能通經絡，利關節(jié)，尋蹊達徑，而直抵病所”。制草烏功似川烏，但止痛更著?，F代藥理研究，三者皆有抗炎、鎮(zhèn)痛等功效[15]，合而用之功專力宏。因附子、川烏、草烏有大毒，孕婦忌用，處方時務必用其炮制品。麻黃、細辛、桂枝溫經散寒，配鹽杜仲、桑寄生、酒續(xù)斷、牛膝補肝腎，強筋脊，共為臣藥。薏苡仁除濕，雞血藤活血祛瘀，芍藥鎮(zhèn)痛、解痙，為佐藥。大棗、炙甘草、生姜緩和藥性，調和諸藥，為使藥。全方祛寒除濕，補腎活血。

2.1.2 肝腎督虧證 中晚期邪氣雖除，但正氣受損，癥見：腰骶脊背空痛，痛連頸項，背冷畏寒，脊柱僵硬彎曲，直腰、彎腰受限，兩腿活動受限，下蹲受限，遇勞遇寒加重，得溫得養(yǎng)痛減；舌苔薄白，脈沉細，或沉稍弦。證候分析：肝主筋，肝血不足，筋無所養(yǎng)；腰為腎之府，腎失真陰與元陽，經脈無其所養(yǎng)則不能溫熙、濡養(yǎng)腰骶、脊柱和四肢，出現腰骶脊背空痛，痛連頸項，背冷畏寒，脊柱僵硬彎曲，直腰、彎腰受限，兩腿活動受限，下蹲受限，遇勞遇寒加重，舌苔薄白，脈沉細，或沉稍弦。治法：調補肝腎，溫通督脈，活血止痛。方藥：自擬三烏蠲痹湯合獨活寄生湯化裁并輔以“腰四味”。麻黃10 g，細辛3 g，制附片30 g，羌活15 g，川芎15 g，獨活10 g，仙茅15 g，淫羊藿15 g，制川烏15 g，制草烏15 g，當歸15 g，黃芪30 g，鹽杜仲15 g，酒續(xù)斷15 g，桑寄生15 g，牛膝15 g，桂枝10 g，白芍15 g，三棱10 g，莪術10 g，炙甘草30 g。

方中獨活、桑寄生祛風除濕，養(yǎng)血和營，配附子、川烏、草烏、桂枝溫通督脈為君藥。肝腎不足，筋骨痿軟，易致AS。沈老臨證時常以鹽杜仲、酒續(xù)斷、桑寄生、牛膝組成隊藥“腰四味”，補肝腎，強筋骨以治其本，為臣藥。其中鹽杜仲溫補肝腎，強壯筋骨，經鹽炮制入腎壯骨更專?！端貑枴す强照撈分赋觯骸岸矫}生病，治督脈，治在骨上”[16]。續(xù)斷補益肝腎，《本草正義》言其“宣行血脈，通利關節(jié)。凡經絡筋骨血脈諸病，無不主之。而通痹起痿，尤有特長”。經酒炮制，走竄之性更強，通絡散寒，宣行藥勢，通血脈，續(xù)筋骨。桑寄生祛風濕，作用緩和。長于補益肝腎，強筋健骨，為強壯性祛風濕藥?！渡褶r本草經》言其“主腰痛，小兒背強，癰腫，安胎，充肌膚”。懷牛膝既能“益肝腎，強筋骨”，又能通血脈，利關節(jié)?！渡褶r本草經》言其“主寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈伸，逐血氣”。長于逐血瘀，通經脈，以達補而不滯、除瘀生新之功。羌活、川芎、當歸、黃芪、芍藥補血活血；三棱、莪術祛瘀生新，又佐以麻黃、細辛搜風治痹。使以淫羊藿走肝、腎二經，補命門、益精氣、強筋骨；甘草調和諸藥。全方標本兼顧，強督通痹。

2.1.3 濕熱阻絡證 南方及氣候多濕地區(qū)易兼夾濕熱，癥見：全身大關節(jié)酸楚或腫痛，局部有發(fā)熱感；喜涼爽，皮膚不紅，常伴有腰膝乏力、晨僵，也可有低熱或午后潮熱經久不愈；病患關節(jié)有自內而外的熱蒸痛脹感，或不同程度的變形；舌苔黃膩或白厚中根偏黃，脈弦滑稍數。證候分析：濕熱之邪壅滯背、腰、腿部，經脈痹阻，瘀血阻滯經脈，以致氣血不通，而致全身大關節(jié)酸楚或腫痛，局部有發(fā)熱感，喜涼爽，皮膚不紅，常伴有腰膝乏力、晨僵，也可有低熱或午后潮熱經久不愈，舌苔黃膩或白厚，中根偏黃，脈弦滑稍數。治法：清熱除濕，補腎活血。方藥：二妙散合補腎活血湯化裁。黃柏15 g，麩炒蒼術15 g，茯苓30 g，炒澤瀉10 g，熟地黃30 g，鹽杜仲15 g，枸杞子30 g，炒菟絲子15 g，當歸15 g，紅花10 g，羌活15 g，獨活15 g，肉蓯蓉15 g，鎖陽15 g，青蒿15 g，炙甘草30 g。

方中黃柏苦以燥濕，寒以清熱，其性沉降，長于清下焦?jié)駸?，輔以蒼術，辛散苦燥長于健脾燥濕，二藥為君，合茯苓、澤瀉加強清熱除濕之力。熟地黃、杜仲、菟絲子、枸杞子、肉蓯蓉、鎖陽填補精血，強督壯筋骨為臣，標本兼顧。配以當歸、紅花、獨活、羌活通絡止痛，活血祛瘀為佐，治痹阻之余患，且可監(jiān)制上述補益之品，以免滋膩之弊。青蒿清退低熱或午后潮熱經久不愈。甘草調和藥性。

2.2 活血通絡，貫穿始終 肝腎受損，氣血虧虛，氣虛而致血瘀。所以活血化瘀貫穿本病的前、中后期。也即“久病必虛”“久病致瘀”。因此，血瘀貫穿于本病的發(fā)生、發(fā)展過程。沈老臨證常用雞血藤、三棱，莪術、紅花，治以活血通絡，化瘀止痛。雞血藤善于補血通絡，紅花善于祛瘀通絡，二藥合用補血不留瘀，祛瘀不傷正。三棱為血中氣藥，長于破血中之氣；莪術善破氣中之血；二藥伍用，氣血雙施。方中配以上藥，脈絡得以修復，暢通無阻，以此新鮮血液、藥物才能源源不斷地輸送到被破壞的脈絡組織中，被破壞的脈絡筋肉得以康復，所謂藥到病除。

3 病案舉隅

3.1 驗案1 患者，男，30歲，2018年11月20日初診。主訴：腰及項背痛1年余伴指關節(jié)晨僵8個月?；颊?年前因工作時搬運磚瓦后出現腰痛伴項背痛，以腰骶部癥狀更為明顯，雙手指晨僵時作時止。工作中寒濕不節(jié)，腰及背板硬，四肢大關節(jié)酸楚重著，遇冷加重。經服治風濕藥“正清風痛靈”“追風透骨丸”后癥狀無明顯減輕。在當地多家綜合醫(yī)院診治，查HLAB27（人類白細胞抗原B27）（+），血沉65 mm/h，X線示：脊柱胸腰段曲度減小，骶髂關節(jié)變形。西醫(yī)診斷為“AS”。改服“甲氨喋呤”“尼美舒利”，癥狀時輕時重，停藥后易出現腰背部活動受限，同時出現全身不適，乏力，食欲減退，眠差。遂來本院求診。刻診：脊背僵痛，彎腰、背部側曲疼痛加劇且困難，腕關節(jié)及膝關節(jié)腫痛，晨起活動不靈，惡冷，易感冒；舌淡質暗、苔薄白，脈沉遲。患者其母曾患強直性脊柱炎。西醫(yī)診斷：AS。中醫(yī)診斷：骨痹（腎虛寒凝，督脈瘀阻）。治以溫腎祛寒，活血通督，方用自擬三烏蠲痹湯合桂枝湯化裁。處方：白附片60 g，制川烏15 g，制草烏15 g，獨活15 g，鹽杜仲15 g，桑寄生15 g，酒續(xù)斷15 g，牛膝15 g，麻黃10 g，細辛3 g，薏苡仁30 g，川芎15 g，桂枝15 g，芍藥10 g，大棗15 g，炙甘草30 g，雞血藤30 g，生姜3片。7劑，1劑服3 d。煎服法：頭煎用開水先煎制附片、制川烏、制草烏4 h，口嘗無麻、辣、鎖喉等感覺后再加入其它藥（水不夠須添加開水）煎開30 min，濾出；以后每煎加開水漫過藥面約2 cm，中火煎開15 min，濾出。煎3次，藥液混合，分3 d服，3次/d，250 mL/次。忌食生冷、豆類食物。

2診：2018年11月27日。服藥后患者兩膝關節(jié)疼痛明顯好轉，手指晨僵時間縮短，腰背疼痛仍存，偶有腹脹；舌淡紫，苔薄白，邊有齒痕，脈細稍弦。予前方加炒雞內金15 g，茯苓30 g。續(xù)服3劑，1劑服3 d，煎服法同前。

3診：2018年12月5日?；颊叱拷┡及l(fā)，腰背重著感夜甚晝輕，四肢關節(jié)有冷涼感；舌淡、苔薄白膩、邊有齒痕，脈細稍滑。予2診處方，生姜改為干姜10 g以助陽化濕。3劑，1劑服3 d，煎服法同前。

4診：2018年12月13日。兩手指晨僵已未發(fā)作，腕關節(jié)及膝關節(jié)腫痛已消失，腰部久坐后突然站立時有困難但亦較前有所好轉，背部困重感亦減，腹脹已愈；舌質淡紅，苔薄黃。予3診處方減雞內金、茯苓、干姜。5劑，1劑服3 d煎服法同前。

5診：2019年1月5日。患者訴近日由于家中有事停服藥物，加之時逢隆冬，四肢關節(jié)部分腫脹，晨僵又作，納眠可，大小便調勻；舌質淡，苔薄白。以原法化裁。處方：制附片50 g，制川烏20 g，制草烏20 g，麻黃10 g，細辛5 g，當歸15 g，黃芪30 g，鹽杜仲15 g，酒續(xù)斷15 g，桑寄生15 g，牛膝15 g，炙甘草30 g，雞血藤30 g，葛根30 g，大棗30 g。3劑，1劑服3 d，煎服法同前。

6診：2019年1月18日?；颊咴V背部疼痛消失，腰骶向左側屈曲時可有牽拉痛，手指關節(jié)晨僵未發(fā)生，納可眠佳，二便調；舌淡、苔薄白，脈細?；颊咭蟀?診處方再開5劑，1劑服3 d，煎服法同前。

7診：2019年2月5日。服藥后，患者自行到云南省某人民醫(yī)院風濕免疫科復查，HLA-B27 9.4 U/mL，血沉18 mm/h。經治4個月，相關檢查指標均已正常，效果明顯，予5診處方減附子、川烏、草烏，加伸筋草15 g。5劑，1劑服3 d，冷水煎服，3次/d，200 mL/次。隨訪3個月，患者諸癥均未發(fā)作，活動已基本恢復正常，囑避風寒，勿過勞。

按語：患者長期工地工作，過勞且寒濕不節(jié)，肝腎受損，氣血運行受阻，以致肩背困，身重，項強頭痛，腰脊疼痛，難以轉側，四肢晨僵。惡風，舌質淡，苔薄白，脈浮滑為寒證和虛證的表現。治以祛寒除濕，補腎活血，方用自擬三烏蠲痹湯合桂枝湯化裁。本病案充分體現了沈老對于附子類藥物的靈活運用。附子為中藥“四維”之一，能在確定患者是陰證的情況下合理使用附子是關鍵。吳佩衡有辨識陰證16字訣：“身重惡寒、目瞑嗜臥、聲低息短、少氣懶言”[17]。此外黃煌亦總結使用附子的脈象為：脈微弱、沉伏、細弱，或脈突然浮大或空軟無力[18]。對比此病案，患者癥狀均能對應上，聯系《素問·至真要大論篇》“諸寒收引，皆屬于腎”，因此患者病位在腎，病性為寒凝陽虛。三烏蠲痹湯為大烏頭煎合麻黃附子細辛湯加減化裁，其中大烏頭煎中附片、川烏、草烏合用為君藥，辛溫之力峻猛，同時用炙甘草及久煎減輕其毒副作用。麻黃細辛附子湯出自《傷寒論》：“少陰病始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃細辛附子湯主之?！盵19]這里使用此方劑對應患者惡寒、易感冒的陽虛易感癥狀，用麻黃、細辛將寒邪發(fā)越透達，白附片搜風之力減弱，溫陽之力上升有回陽救迎、溫腎助陽、祛寒止痛的功效。另外痹證之部位有上下之偏，藥物的作用部位也各有不同，患者腰骶部癥狀更為明顯，故沈老臨證中注重藥物的選擇應用，用藥以“腰四味”（鹽杜仲、酒續(xù)斷、牛膝、桑寄生）壯腰健腎強筋骨。麻黃、細辛配桂枝、鹽杜仲、桑寄生、酒續(xù)斷、牛膝、淫羊藿、仙茅補肝腎，強筋脊，共為臣藥。葉天士“久病入絡”與骨痹纏綿難愈的病情相合，以三棱、莪術活血化瘀通絡，用以增強療效，為佐使藥。2診時，為減輕方中峻猛之藥的腹脹等胃腸道副作用，加健脾除濕藥雞內金、茯苓。3診時，依舊還有寒象，于是加入干姜，以“附子無姜不熱”的立論組成四逆湯使寒象迅速減退。5診時，原方合衛(wèi)生湯。衛(wèi)生湯組成為當歸、白芍、黃芪，該方出自《三因及一病證方論》，功能補虛勞，強五臟，除煩養(yǎng)真，安和神智，潤澤顏色?；蚩山鉃辄S芪桂枝五物湯的運用，桂枝溫通血脈，黃芪補氣，芍藥加甘草酸甘化陰，滋肝陰。7診時，減去大辛、大熱、辛溫燥烈的草烏、川烏、附片，代以伸筋草15 g祛風除濕，舒筋活絡，全方更改為滋補肝腎、養(yǎng)血伸筋的組方思路，繼以調養(yǎng)，而獲良效。

3.2 驗案2 患者，男，21歲，2017年1月10日初診。主訴：腰骶部疼痛伴右膝關節(jié)疼痛2年，加重6個月?；颊哂?年前出現腰骶部酸麻疼痛，右膝關節(jié)針刺樣疼痛，服“布洛芬緩釋膠囊”后疼痛逐步控制。6個月前因搬家負重出現腰骶脊背空痛，痛連頸項，背冷畏寒，陰雨天尤甚。在某社區(qū)衛(wèi)生服務中心以“類風濕關節(jié)炎”治療，疼痛稍有緩解，但時作時止，呈進行性加重。遵醫(yī)囑到上級醫(yī)院檢查示：腰背部活動部分受限，類風濕因子和抗“O”（-），HLA-B27（+），血沉55 mm/h，C反應蛋白（+），X線攝片示骶髂關節(jié)間隙變窄。因擔心“激素”類藥物副作用，遂來診治?？淘\：耳鳴，脊柱僵硬彎曲，直腰、彎腰受限，兩腿活動受限，下蹲受限，遇勞遇寒加重，得溫得養(yǎng)痛減；舌苔薄白，脈沉細。西醫(yī)診斷：AS。中醫(yī)診斷：腰痹（肝腎督虧證）。治以調補肝腎，溫通督脈，活血止痛，方用自擬三烏蠲痹湯合獨活寄生湯化裁。處方：白附片30 g，制川烏15 g，制草烏15 g，獨活10 g，桑寄生15 g，麻黃10 g，細辛3 g，羌活15 g，川芎15 g，仙茅15 g，淫羊藿15 g，當歸15 g，熟地黃30 g，鹽杜仲15 g，酒續(xù)斷15 g，牛膝15 g，桂枝10 g，白芍15 g，三棱10 g，莪術10 g，伸筋草15 g，炙甘草30 g。3劑，1劑服3 d。煎服法：頭煎用開水先煎制附片、制川烏、制草烏3 h，口嘗無麻、辣、鎖喉等感覺后再加入其它藥（水不夠須添加開水）煎開30 min，濾出。以后每煎加開水漫過藥面約2 cm，中火煎開15 min，濾出。煎3次，藥液混合，分3 d服，3次/d，250 mL/次。忌食生冷、豆類食物。

2診：2017年1月17日?；颊叻幒蟀Y情稍有緩解，腰、脊、髖部酸麻痛略有好轉，仍有惡寒畏風，脅脹；舌質淡紅，脈弦稍細。查HLA-B27 170U/mL，ESR 26mm/h。予前方5劑，1劑服3d，煎服法同前。

3診：2017年2月6日。患者因春節(jié)期間停藥后癥情有所反復，前日不慎淋雨后腰骶部脹痛時輕時重，惡冷喜溫，頭痛、欲嘔，清涕，二便調。予前方減“三烏”、仙茅、淫羊藿，加生姜3片。3劑，1劑服3 d，煎服法同前。

4診：2017年2月22日。藥后感冒愈，余癥亦明顯好轉，久坐臥后仍腰、頸肩較痛，稍活動后減輕，大小便正常；舌苔白，脈細。查白細胞5.20×1012個/L，HLA-B27 80 U/mL。予3診方加葛根15 g，制附片50 g，制川烏20 g，制草烏20 g。10劑，1劑服3 d，煎服法同前。

5診：2017年3月22日。患者來診稱藥后癥情改善，唯口干喜溫飲；舌質紅，苔薄白，脈細弦。繼服10劑，1劑服3 d，煎服法同前。查血沉12 mm/h，C反應蛋白陰性。6個月后電話隨訪，自述癥狀無復發(fā)，外院X線片與治療前比較骶髂關節(jié)病變無明顯發(fā)展，病情穩(wěn)定。

按語：患者腰骶部疼痛伴右膝關節(jié)疼痛已2年，因搬家負重而致氣血受損。肝主筋，肝血不足，筋無所養(yǎng)；腰為腎之府，腎失真陰與元陽，經脈無其所養(yǎng)則不能溫熙、濡養(yǎng)腰骶、脊柱和四肢，出現腰骶脊背空痛，痛連頸項，背冷畏寒，脊柱僵硬，遇勞遇寒加重，舌苔薄白，脈沉細，為肝、腎、督虧空之象。治以調補肝腎，溫通督脈，活血止痛，方用自擬三烏蠲痹湯合獨活寄生湯化裁。方中獨活、桑寄生祛風除濕，養(yǎng)血和營，配附片、川烏、草烏、桂枝溫通督脈，為君藥。牛膝、杜仲、續(xù)斷、仙茅補益肝腎，強壯筋骨，為臣藥。羌活、川芎、當歸、黃芪、芍藥補血活血；三棱、莪術祛瘀生新又佐以麻黃、細辛搜風治痹。使以淫羊藿走肝、腎二經，補命門、益精氣、強筋骨；甘草調和諸藥。全方標本兼顧，強督通痹。3診時，患者由于外感表邪，方中減“三烏”及“二仙”加生姜以解表和中。4診時，患者述感冒愈，久坐臥后仍腰、頸肩較痛，方中去生姜，加入葛根，根據臨證經驗增加“三烏”藥量，加強溫陽解肌的功效。經以上治療，半年后隨訪，X線片與治療前比較骶髂關節(jié)病變無明顯發(fā)展，病情穩(wěn)定。病因為肝腎精血不足、腎督陽氣不足導致骨失溫養(yǎng)，引起腰背疼痛，最終導致脊柱疼痛僵硬，強直變形，治療應以補肝益腎、強筋骨為主，獨活寄生湯是治療肝腎兩虧，氣血不足的有效方劑，

3.3 驗案3 患者，女，30歲，2018年11月15日初診。主訴：頸、背、腰骶痛2年余?；颊哂?年前開始出現頸、背、腰骶等部位疼痛不適，局部有發(fā)熱感。喜涼爽，皮膚不紅，輕度晨僵，午后潮熱經久不愈。在當地人民醫(yī)院查X片示：骶髂關節(jié)炎。HLAB27 180 U/mL，ESR 18 mm/h。西醫(yī)診斷為“AS”。經治療1年余療效不明顯，經病友介紹前來就診?？淘\：病患關節(jié)有自內而外的熱蒸痛脹感，不同程度變形；舌苔黃膩，脈弦滑稍數。西醫(yī)診斷：AS。中醫(yī)診斷：痹證（腎虛督痹，濕熱內蘊）。治以清熱除濕，補腎活血，方用二妙散合補腎活血湯化裁。處方：黃柏15 g，麩炒蒼術15 g，薏苡仁30 g，茯苓20 g，炒澤瀉15 g，熟地黃30 g，鹽杜仲15 g，枸杞子30 g，炒菟絲子15 g，當歸15 g，紅花10 g，羌活10 g，獨活15 g，肉蓯蓉15 g，鎖陽20 g，黃芩15 g，青蒿15 g，炙甘草30 g。5劑，1劑服2 d，開水煎服，3次/d，250 mL/次。囑適當結合個人鍛煉。

2診：2018年11月28日。患者服藥后癥有所減，頸腰痛，口咽干燥，怯冷，正值經期第1天，經量少有血塊，腰酸愈發(fā)明顯。予前方加益母草15 g。5劑，1劑服2 d，開水煎服，3次/d，250 mL/次。

3診：2018年12月11日。患者服藥后第3天月經量增加，血塊減少?，F納食差，大便黏膩；舌質紅苔薄中根黃，脈細弦。予2診處方減益母草，加炒雞內金15 g，麩炒蒼術加量至20 g。5劑，250 mL/次。

4診：2018年12月25日。服上方后，自覺納食增加，關節(jié)疼痛較前減輕，右小腿疼痛，口舌干燥仍存；舌紅苔薄黃，脈弦。予3診處方加天花粉15 g。10劑，250 mL/次。

5診：2019年1月29日。藥后病情時輕時重，口干明顯好轉，大便黏膩；舌邊尖紅，苔薄微黃，脈滑稍數。予4診處方3劑，250 mL/次。

6診：2019年2月12日。患者藥后關節(jié)痛較前緩解，局部關節(jié)午后燒熱感。予5診處方青蒿調至20 g。5劑，1劑服2 d，開水煎服，3次/d，250 mL/次。。

7診：2019年3月5日。藥后患者關節(jié)癥狀減輕，長時間蹲起亦較往常靈活，胃脹時作，二便正常；舌質淡，苔薄白，脈細弦。10劑，1劑服3 d，開水煎服，3次/d，250 mL/次。3個月后隨訪患者效果良好，唯蹲起時稍覺不利，腰脊疼痛已極少發(fā)作，其在外院復查HLA-B27 20.9U/mL，ESR 11mm/h。

按語：患者頸、背、腰骶痛2年余，且長期從事伏案工作，易致腎虛督虧疼痛不適。濕熱之邪壅滯頸、背、腰、腿部，經脈痹阻，瘀血阻滯經脈，以致氣血不通，而致全身大關節(jié)酸楚或腫痛，局部有發(fā)熱感，輕度晨僵。濕熱內蘊可有午后潮熱經久不愈，舌苔黃膩，中根偏黃，脈弦滑稍數。治以清熱除濕，補腎活血，方用二妙散合補腎活血湯化裁。方中黃柏苦以燥濕，寒以清熱，其性沉降，長于清下焦?jié)駸?，輔以蒼術，辛散苦燥長于健脾燥濕，二藥為君，合薏苡仁、茯苓、澤瀉加強清熱除濕之力。熟地黃、杜仲、菟絲子、枸杞子、肉蓯蓉、鎖陽填補精血，強督壯筋骨為臣，標本兼顧。配以當歸、紅花、獨活、羌活通絡止痛，活血祛瘀為佐，治痹阻之余患，且可監(jiān)制上述補益之品，以免滋膩之弊。黃芩、青蒿清退低熱或午后潮熱經久不愈。甘草調和藥性為使藥。2診時，患者正值經期，素有腎虛瘀滯導致經量少有血塊，可加活血調經的益母草。3診時，患者服藥第3天月經改善，唯出現納食差，大便黏膩，為濕濁中阻，方中加入雞內金，蒼術加量至20 g，燥濕健脾消食。4診時，腰脊疼痛明顯減輕，口干反復發(fā)作為濕熱不凈，方中加入清熱生津之天花粉收效明顯。本例患者服藥治療結合個人鍛煉近4個月，唯蹲起時稍覺不利，腰脊疼痛已極少發(fā)作。

4 小 結

中醫(yī)學認為強直性脊柱炎屬于“骨痹”“腎痹”范疇。腎主骨生髓，藏精，精生髓，如腎精充足則骨髓生化有源，骨骼得髓之養(yǎng)故堅固有力；反之，如腎精不足則骨髓生化無源，骨骼脆弱無力。腎陽虛，則陽氣衛(wèi)外不固，容易感受外邪，風濕寒邪乘虛而入，即發(fā)生骨痹。

強直性脊柱炎是風濕免疫科常見的難治性疾病，具有較高的致殘率?，F代醫(yī)學認為與遺傳、免疫、感染和環(huán)境等有關[20]。中醫(yī)治療本病具有一定的優(yōu)勢。沈老結合對焦樹德醫(yī)籍的研究及早年跟隨吳佩衡學習心得，臨證時將本病分為寒濕侵襲證、肝腎督虧證、濕熱阻絡證3型，治療注重祛寒除濕，補腎強督，活血通絡。處方用藥靈活，擅用強筋健骨之“腰四味”，祛寒除濕之“三烏”，臨床療效較好。