汪 瑛

安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 安徽合肥 230000

糖尿病胃輕癱 （diabetic gastroparesis，DGP） 是糖尿病常見的消化系統(tǒng)慢性并發(fā)癥之一，是指胃在沒有機械性梗阻的情形下出現(xiàn)胃動力障礙，導致胃排空延緩的一組臨床綜合征，又稱之為糖尿病胃麻痹或糖尿病胃潴留[1，2]。研究顯示約50%以上的糖尿病患者出現(xiàn)不同程度的胃輕癱，尤其以老年糖尿病患者更為常見，對糖尿病患者的生活質量造成嚴重的影響[3，4]?；颊叱霈F(xiàn)胃排空延緩，影響食物、藥物的吸收代謝，主要臨床癥狀為餐后胃脹、腹脹、早飽、噯氣、惡心、嘔吐、腹痛等，患者常出現(xiàn)營養(yǎng)失衡、血糖波動和代謝紊亂，不利于糖尿病患者血糖的控制[5-7]。西醫(yī)治療本病主要以促胃動力藥物為主，配合改善飲食、控制血糖、止嘔、營養(yǎng)神經等對癥治療，以消除胃腸道癥狀[8，9]。但西藥具有一定的副作用，且長期服藥患者難以接受，也不能全面改善患者的臨床癥狀，因此中醫(yī)中藥治療該病得到了患者的廣泛認可[10-12]。馬駿教授為全國名中醫(yī)，全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才導師，從事中醫(yī)臨床、教學、科研工作60余載，尤其擅長中醫(yī)藥治療消化系統(tǒng)疾病，在DGP的中醫(yī)藥治療方面療效顯著。筆者有幸跟師多年，現(xiàn)將馬駿教授治療DGP的部分經驗作簡要總結整理。

中醫(yī)古籍中沒有對糖尿病胃輕癱的專門記載，多散在于對消渴病的描述中?，F(xiàn)根據(jù)其主要臨床癥狀，將其歸入“消渴病”繼發(fā)的“痞滿”、“胃痛”、“胃緩”、“嘔吐”、“反胃”等范疇，病位在中焦脾胃[13-16]。如《赤水玄珠》記載“消渴……飲食減半，神色大瘁……不能食者必傳中滿鼓脹”，文中所言 “中滿“即與糖尿病胃輕癱關系密切；《千金翼方》中也記載“食不消，食即氣滿，小便數(shù)起，胃痹也”，這些也與糖尿病胃輕癱癥狀非常相似。馬駿教授認為本病乃消渴病日久導致脾胃虛弱，升降失調，中焦氣機逆亂，化生痰濕、食滯、血瘀、氣滯等病理產物，引起機體氣機運化停滯，胃失和降，從而出現(xiàn)各種消化不良癥狀?！夺t(yī)門法律·消渴續(xù)論》云“脾氣不濡，胃氣乃濃之意，為消渴之源”，《雜病心法要訣·消渴治法》載“不食而渴，已屬胃虛”，均指出脾胃功能與消渴病的密切關系。現(xiàn)多數(shù)醫(yī)家指出糖尿病胃輕癱為本虛標實，虛實夾雜之證，本虛以脾胃虧虛、氣陰不足為主，標實以痰濕瘀滯為要[17-19]。

虛實兼顧，標本同治

糖尿病胃輕癱是在長期消渴病的基礎上轉化而來的，常見于消渴病的中后期[20]。消渴病為原發(fā)疾病，為本，胃輕癱為消渴繼發(fā)的疾病，為標。馬駿教授認為消渴一病病程纏綿，日久常出現(xiàn)機體陰津虧虛，燥熱偏盛，脾陰受損，脾運失健，而逐漸發(fā)為痞滿證，強調臨證須虛實兼顧，標本互參，辨病與辨證緊密結合，治療時需立足糖尿病基礎病。本病的病機可概括為：脾胃虛弱、氣陰虧虛系其本，肺胃燥熱謂其標，濕熱寒濕為其化，痰濁瘀血是其變。馬駿教授認為消渴初病以肺胃燥熱為主，日久傷陰，陰虛火旺則陰津愈虧。熱極導致陰虛，而陰虛則熱更甚，兩者互為因果關系。陽明為燥土，邪易從燥化，灼傷營陰，胃火熾盛則出現(xiàn)消谷善饑、嘈雜吞酸呃逆。中焦受累，脾胃虧虛則健運無權，升降功能失常，飲食停滯，便出現(xiàn)腹脹、納差等癥。脾失健運，濕邪不化，蘊結中焦，濕邪久郁化熱而成濕熱。素體陽虛或久病陰損及陽，可致中焦脾胃虛寒，臨床可見脘腹冷痛、嘔吐清水等癥。中焦虧虛，日久便因虛致實，導致食滯、濕熱、血瘀等接踵而至。故糖尿病胃輕癱患者常實火、虛火、火郁兼?zhèn)?，寒濕、濕熱、濕郁錯雜，陰虛、氣虛、血虛同存，病性可由實轉虛，或虛實夾雜，臨證時應整體把握，同時考慮消渴原發(fā)病和痞滿合并癥，靈活辨證施治。

糖尿病胃輕癱在臨床上多陰虛燥熱并見，虛實互相間雜，但就其具體思辨而言，往往在不同患者身上有顯著差別，或以陰虛為主，或以燥熱為顯，或以實證居多，或以虛證為著，治療上也有不同的側重。消渴病引起的痞滿除具有痞證的共同臨床特征外，還具有消渴的病機因素，即以陰虛內燥為根本，遣方用藥需注重滋陰生津，以固根本。故馬駿教授治療消渴病常強調養(yǎng)陰潤燥生津，兼清肺胃之火，經過多年醫(yī)療實踐，將益胃湯、生脈散、增液湯、地黃湯、白虎加人參湯等養(yǎng)陰潤燥扶正方劑作為治療消渴病的基礎方，根據(jù)不同的證候表現(xiàn)，不同的胃腸道癥狀配伍不同的方劑。如脾虛氣滯型，患者主要表現(xiàn)為脘腹飽脹，飯后明顯，食少噯氣，面色萎黃，倦怠乏力，舌淡苔白脈沉細，方用香砂六君子湯加減，如氣滯甚者加枳殼、大腹皮、萊菔子等行氣化滯之品。如熱證明顯者加黃連解毒湯、白虎湯、甘露飲等，因此類方劑苦寒傷胃，故應中病即止，不可久服多服，恐加重胃腸道癥狀。如消渴患者嗜酒、恣食肥甘厚味，體型肥胖，血糖控制不佳，癥見胃脘脹滿不適，噯腐吞酸，惡心欲嘔，肢體困重，口渴不欲飲，舌紅苔黃膩、脈滑，則辨為濕熱中阻證，治以清熱除濕，行氣和中，方用溫膽湯合平胃散加減，若濕熱癥重者，可加黃連、黃芩、黃柏，而并非所有消渴患者都一派養(yǎng)陰生津之品。消渴患者如素體陽虛或消渴日久耗傷脾陽，致脾胃虛寒，運化無力，臨床表現(xiàn)為胃脘部冷痛或隱隱作痛，空腹明顯，喜溫喜按，食后則緩，口淡不渴，神疲納呆，手足不溫，大便稀溏，舌淡苔白、脈沉遲或沉細，治以溫中健脾，和胃止痛，方用黃芪建中湯、良附丸、理中湯等加減，常用中藥為高良姜、桂枝、香附、黃芪、烏藥、炒吳茱萸、丁香、干姜等。在病程日久的糖尿病胃輕癱患者中，常存在虛中夾實的瘀血證表現(xiàn)，如長期的陰虛內熱，耗傷營血，則血行瘀滯；氣為血帥，氣能行血，氣虛行血無力也會出現(xiàn)脈道不利，血行滯澀，瘀阻胃絡；濕邪久留，郁而化熱易致血液黏稠凝滯不行；消渴病后期患者常陽虛寒凝，病久入絡或者失治、誤治，皆能致瘀?；颊弑憩F(xiàn)為胃脘刺痛，舌質紫暗或伴瘀點、瘀斑，舌下脈絡青紫或有瘀斑，此類患者也易患胸痹、中風等癥，治療宜從血瘀論治，活血散瘀，方用失笑散、丹參飲、桃紅四物湯等加減，以活血通絡。

分期論治，病證結合

消渴只是部分糖尿病人病程中某個階段的癥狀，很多糖尿病患者并沒有明顯的消渴癥狀。目前糖尿病胃輕癱的中醫(yī)辨證分型并沒有統(tǒng)一的標準，需要根據(jù)疾病實際情況，熟練掌握疾病的演變規(guī)律，熟悉疾病的發(fā)生、發(fā)展及最終轉歸，根據(jù)不同階段的病機特點進行針對性治療。馬駿教授治療糖尿病胃輕癱時強調分期論治與辨病辨證治療相結合，在辨病、辨證的基礎上結合對癥治療往往能做到標本兼顧，提高療效。糖尿病胃輕癱雖然發(fā)病部位在中焦脾胃，但治療應在西藥調控血糖的基礎之上，再有針對性地治療脘腹脹滿、噯氣惡心、食欲減退等消化系統(tǒng)癥狀，做到整體把握和總體辨證。

馬駿教授認為，糖尿病胃輕癱病程早期患者常伴體型肥胖，過食肥甘厚味而致中焦積滯，內生濕熱，加之多食少動，全身氣機郁滯，易表現(xiàn)為氣滯、痰濕、濕熱、食積、胃火等病機特點，患者常出現(xiàn)劇烈嘔吐和腹脹、脘腹痞滿、消谷善肌、大便干或粘膩等急性期癥狀，根據(jù)“急則治其標”原則，此期治療應依據(jù)主要證候予以行氣、祛濕、清熱、消食等治則，常用方如柴胡疏肝散、平胃散、二陳湯、保和丸、半夏瀉心湯、蘇連飲、小承氣湯、清胃散等。糖尿病胃輕癱中期患者常由早期的痰濕、食積、氣郁日久郁積化熱而來，此時應注意正虛與邪實的孰輕孰重，如以正虛明顯，則以補為主，補中有瀉; 如以邪實為甚者，則以瀉為主，同時攻不忘補，做到主次分明，攻補兼施。糖尿病胃輕癱中期體質好的患者常表現(xiàn)為胃脹痛嘈雜、口苦泛酸、口干喜飲、心煩易怒、大便干結等肝胃郁熱、肺胃熱盛、腸道濕熱的癥狀，多屬實證；而中期體質差的患者常先天脾胃功能不足，體型瘦弱，往往在氣血虧虛、陰虛內熱的基礎上兼夾標實癥狀，患者可表現(xiàn)為饑餓而不欲食、口干而不多飲、心煩易怒等癥狀，治療時需標本兼顧，虛實同治，并根據(jù)證候演變適時調整治療方案，切不可一個方子一種思路貫穿始終。絕大多數(shù)糖尿病患者是無法治愈的，隨著病情的進展，糖尿病胃輕癱后期患者常因消渴日久，郁熱傷陰耗氣，致氣陰兩虛，進而陰損及陽，終致陰陽兩虛，此時患者常伴其他多種并發(fā)癥，生活質量進一步下降。此階段火熱已消，正氣受損而臟腑虛衰，其證候表現(xiàn)有氣陰兩虛、脾氣虧虛、胃陰虧虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、陰陽兩虛等，脾虛失運又致痰濕生成，久病入絡致瘀血漸生，此階段病機由實轉虛，以虛證為主，同時兼夾標實。并發(fā)癥多的患者本就脾胃功能極弱，如再遇飲食不慎或勞倦過度，患者則出現(xiàn)嘔吐不止、不能進食癥狀。糖尿病胃輕癱后期患者治療周期較長，在具體用藥時，強調立足原發(fā)疾病，結合患者的具體病情，兼顧調理其他臟腑，依據(jù)正氣之盛衰靈活調整補益藥和祛邪藥之比例?！杜R證指南醫(yī)案》曰： “百日久恙，血絡必傷……經年宿病，病必在絡”，即我們所說的“久病入絡”理論，馬駿教授在病程較長患者重視補消并用，將扶正藥與活血破血藥同時使用，使破血而不傷正，且益于補虛扶正。補虛扶正藥常用黃芪、太子參、黨參等，既能固護中焦使祛邪而不傷正，又能助脾散精，補中焦之虛；活血破血藥常用丹參、當歸、紅花、川芎、五靈脂、三棱、 莪術等，借活血破血藥流通之力，以行補藥之滯，使補藥之力愈強，使瘀去新生起沉疴。

病案舉例

患者陳某，男，安徽合肥人，56 歲，2020年7月28日初診。主訴：胃脘脹痛伴惡心反復發(fā)作2年。病史：患者有2型糖尿病史10年，現(xiàn)口服降糖藥，平時血糖控制不佳，空腹血糖9～10mmol/L，餐后2小時血糖常大于15mmol/L。2年前出現(xiàn)反復發(fā)作胃脘飽脹隱痛，曾就診于多家醫(yī)院，予以制酸護胃、改善胃動力等對癥治療，療效不明顯，癥狀仍反復發(fā)作，并日趨加重。就診時患者胃脘脹痛，餐后尤甚，伴惡心欲嘔、反酸噯氣，精神焦慮，乏力明顯，口干舌燥，飲食量少，大便干結，睡眠差，小便正常。舌紅苔少，脈弦細。輔助檢查：電子胃鏡：淺表性胃炎，反流性食管炎；腹部平片未見明顯異常；空腹血糖8.9 mmol/L；血常規(guī)、肝腎功能、血脂、心電圖、胸部CT平掃未見明顯異常（2020年5月20日，安徽省立醫(yī)院）。西醫(yī)診斷：糖尿病胃輕癱；中醫(yī)診斷：消渴胃痞病，證屬肝氣犯胃，胃陰虧虛，治宜疏肝理氣，養(yǎng)陰和胃，方選柴胡疏肝散加減：柴胡10g，枳實10g，炒白芍12g，川芎10g，香附10g，陳皮10g，姜半夏9g，姜竹茹10g，紫蘇梗10g，天花粉10g，麥冬10g，石斛10g，生地10g，炒山藥10g，炙甘草6g。7劑，水煎服，日1劑。

二診：2020年 8月 5日，患者訴服藥后胃脘脹痛、口干、大便干癥狀有所緩解，飲食量較前增加，仍時有惡心，無嘔吐，夜寐欠安，舌紅苔少，脈弦細。上方姜竹茹調整劑量至20g以加強除煩止嘔功效，加茯苓30g以健脾和胃安神，續(xù)進7劑，每日 1 劑，不適隨診。

三診：2020年8月13日，患者訴各癥狀明顯緩解，無惡心，納可，夜寐安，大便通暢，舌淡紅苔少，脈弦細。囑患者續(xù)服首診處方7劑，以鞏固療效。兩月后隨訪，患者病情平穩(wěn)，無特殊不適，上述癥狀未再發(fā)。囑患者嚴格調控血糖，嚴格遵守糖尿病飲食要求，并配合適量體育鍛煉。

按語：該患者因消渴日久，漸至胃燥太過，胃陰虧虛，復因久病神情焦慮，肝郁氣滯，致肝胃不和，升降失調，胃氣上逆而出現(xiàn)胃脹惡心，胃陰不足而見口干舌燥，大便干結，其病性為本虛標實。本虛為肝胃陰虛，標實以氣郁為主，病變臟腑以脾胃為主，累及肝與大腸。治療主要從肝胃著手，以疏肝氣、和胃氣、養(yǎng)胃陰為主要法則，強調對氣機、陰津的調治，以恢復脾胃升降、濡養(yǎng)功能。處方以柴胡疏肝散配合養(yǎng)陰生津之品，方中柴胡功善疏肝解郁，枳實理氣行滯，白芍、甘草養(yǎng)血柔肝、緩急止痛。柴胡與白芍相配一散一收，柴胡配伍枳實則一升一降，合用肝脾同治，氣血兼顧。香附疏肝理氣止痛，川芎行氣活血止痛，陳皮、姜半夏行氣和胃止嘔，姜竹茹和胃降逆，紫蘇梗行氣寬中止嘔，炒山藥消脹除滿、健脾益氣養(yǎng)陰。天花粉、麥冬、石斛、生地養(yǎng)陰生津，與陳皮、姜半夏相伍，其潤燥同施，能防止滋陰太過礙胃。糖尿病胃輕癱患者其病因為糖尿病，因此胃腸道癥狀緩解后仍需繼續(xù)嚴格控制血糖，以防病情復發(fā)。