李修元，敖素華，唐倩，彭素嵐，劉林潔

西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院 四川瀘州 646000

外感病的中醫(yī)治療，從《黃帝內經(jīng)》至今，經(jīng)過兩千多年的探索與沉淀，積累了無數(shù)的診治策略與方法，而且隨時代變遷不斷完善與更新，每一次新的外感病的發(fā)生，尤其疫病的流行都給中醫(yī)學理論及臨床實踐帶來挑戰(zhàn)，也是我們中醫(yī)學不斷發(fā)展和豐富的重要契機。近現(xiàn)代，諸多醫(yī)家運用中醫(yī)獨特的治法治療感冒及流行性感冒，在臨床實踐中療效顯著，推動了大量中成藥上市，如蓮花清瘟顆粒，金花清感顆粒，同時也推動中醫(yī)學的理論發(fā)展[1]。

2008年以來，本研究團隊通過對感冒及流行性感冒的深入分析，在既往治療急性呼吸道疾病經(jīng)驗方基礎上，查閱經(jīng)典，制定了 “上感顆粒方”，主治外感風熱型普通感冒、流性行感冒等，四川省食品藥品監(jiān)督管理局批準后，設定為瀘州醫(yī)學院院內制劑（川藥制字Z20080299），10余年來，已經(jīng)銷售10余萬盒，療效可觀，安全無毒，成為廣大患者的充分認可?，F(xiàn)將上感顆粒方的組方思路及理論創(chuàng)新闡釋如下。

病因病機

中醫(yī)學將外感熱病定義為感受外邪引起的以發(fā)熱、乏力主證的一類病證，感冒是因感受呼吸道病毒、鼻病毒等病毒而發(fā)，流行性感冒因感染甲型、乙型等流感病毒所罹患，故普通感冒、流行性感冒可概括為外感熱病類，應屬外感病范疇[2]，仲景稱之為“廣義傷寒”，即同《黃帝內經(jīng)·素問》所記載的 “今夫熱病者，皆傷寒之類也”。

明清時期從溫病的角度進行了深入的臨床探索，尤其對“流感”的認識，強調疫病的時令性[3]。對于流行性感冒，現(xiàn)代中醫(yī)多參考“時行病”“時行感冒”“瘟疫”“疫病”等辨證論治?！耙摺钡母拍睿墩f文解字》中記載“疫，民皆疾也”，《黃帝內經(jīng)·素問·刺法論》中記載“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！庇纱宋覀兊贸觥耙摺钡臏蚀_概念是“具有傳染性的外感病的總稱”[4]。流行性感冒為“流感病毒”從口鼻而侵入機體所致，有很強的傳染性，按照內經(jīng)的定義，應參考中醫(yī)學的“疫病”辨證論治[5]。

筆者研究團隊（彭素嵐教授為中心的研究團隊），分析了2003年至2007年期間瀘州市西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院200例門診普通感冒患者及49例輕癥流行性患者的數(shù)據(jù)資料?？偨Y發(fā)現(xiàn)：常見癥狀為： 發(fā)熱142例，占57%；咳嗽92例，占36%；咽痛149例，占60%；咯痰84例，占34%；流涕158例，占63%；鼻塞162例，占65%；頭痛94例，占38%；全身酸痛178例，占71%；乏力196例，占79%。常見證型為：風寒束表證40例，占16%；風熱犯表證129例，占52%；表寒里熱證30例，占12%；暑濕困表證21例，占8%；寒濕困表證14例，占5.6%；肺熱壅盛證15例，占6%。我們分析以上患者的癥候特點，以發(fā)熱、全身酸痛、鼻塞、流涕、咽痛等表證為主，舌質多紅、苔多薄黃也反應了疾病的陽熱屬性，證型以風熱犯表證為主。另外，從本病的發(fā)病季節(jié)看，春季131例，夏季31例，秋季15例，冬季72例，起病于冬春病例最多，可能因春天生發(fā)多風，容易形成風熱邪氣，此時感邪而發(fā)生的熱病，可稱為風溫[6]。

筆者研究團隊總結發(fā)現(xiàn)，瀘州地區(qū)的感冒、流行性感冒是以風熱犯表證為主，其他證型相對較少，而且通過觀察發(fā)現(xiàn)，若風熱犯表證失治或誤治，風熱易內陷發(fā)展為氣分熱盛證或肺熱壅盛證?；静∫蛱卣鳛椋猴L、熱、毒，病位在肺，以肺經(jīng)病變?yōu)橹?，常累及脾胃，若不及時干預，發(fā)生重癥病例的概率大大增加，尤其是流行性感冒的病例。

治則治法

2019年衛(wèi)健委發(fā)布了流感診治方案（2019版）[7]，其中醫(yī)治療部分，按疾病病程將流感分為輕癥、重癥、恢復期，主張輕癥中的風熱犯衛(wèi)證使用銀翹散合桑菊飲加減。對此，筆者團隊認為要把握早期干預、截斷病勢的原則，這是改善本病預后的一個重要環(huán)節(jié)[8]。筆者研究團隊基于對《溫病條辨》中“銀翹散”證病因病機的認識，針對風熱犯衛(wèi)證的感冒和流行性感冒的治療，提出了3個主要治療原則：①著重清熱解表；②清宣透邪不容忽視；③清解氣分宜早。

1 著重清熱解表

中醫(yī)治療外感病，解表祛邪是第一要義[9]，正如清朝吳有可所云“大凡客邪貴乎早逐，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗……欲為萬全之策者，不過知邪之所在，早拔去病根為要耳”（《溫疫論》）。前期研究發(fā)現(xiàn)感冒、流感均以風熱犯衛(wèi)證為常見或主要證型之一，邪氣從表或自口鼻而入，風熱邪氣不除，必生逆變，故祛邪是基本治療原則，清熱解表則是重要的治法。張介賓《類經(jīng)》：“未生者治其幾也，未盛者治其萌也”，風熱犯衛(wèi)證是感冒及流感的輕癥或早期階段，早期控制病勢，遏邪炎炎之勢，防生他變，重在清熱解表，事半功倍，正所謂“治其萌也”。

2 清宣透邪不容忽視

針對風熱型感冒或流感的治療，另外一個重要的治療原則是清宣透邪[10]，正如吳鞠通所述“病自口鼻吸受而生，徒發(fā)起表亦無益也”（選自《溫病條辨》）。筆者認為風熱犯衛(wèi)證的本質是一種特殊類型的“郁熱”，其病位不論是在肺或在肌表，都可學習“火郁發(fā)之” （出自《素問·六元正紀大論》）的原則進行治療，清宣透邪，因勢利導[11]。透解肺中之熱，開達肺郁、舒利氣機是關鍵，使郁熱有透達之路。欲解衛(wèi)表的“風熱之郁”，清輕透宣、開通鬼門至關重要，使表之郁邪有透解之徑。因此，在感冒或流感的風熱證的治療，清熱解表是第一要務毋庸置疑，因勢利導，透邪外達、清宣透解同樣也是貫徹始終的重要原則，這在流感的治療中體現(xiàn)更加顯著。衛(wèi)之風熱，清解首當其沖，輕清舉上，而肺衛(wèi)之風熱，尤其是流感，清解肺衛(wèi)郁熱，同時配合疏達氣機，宣透逐邪，引邪外出，避免閉門 留寇。

3 清解氣分宜早

流感初起病邪雖在肺衛(wèi)分，但病勢兇兇，入氣分之勢猛烈[12]。中醫(yī)古來就主張治未病，未病先防和既病防變，如《靈樞·刺熱篇》：“腎熱病者，顧先赤，病雖未發(fā)，見赤色者刺之，名曰治未病”?！栋苏衩髡摗罚骸吧瞎ぞ绕洹妊俊M調不敗而救之，故曰上工”。《集注》：“萌芽，始發(fā)，見其灑淅動形而即治之，不使有傷三部九候之氣”，清·程云來云：“治未病者，謂治未病之臟腑，非治未病之人也”。從以上古人治未病理論獲得靈感，結合流感病勢兇猛，風熱證易內陷發(fā)展為氣分熱盛證或肺熱壅盛證等特點，筆者團隊主張對風熱犯衛(wèi)證流感早期清解氣分，防病邪入氣分，切斷病勢，避免或減少重癥出現(xiàn)。

上感顆粒的組方思路

在確立了對瀘州地區(qū)外感病尤其是流感的治則治法的基礎上，西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院肺病科研究團隊中的彭素嵐教授通過回顧過往10余年治療流感臨證處方，查閱經(jīng)典，研制了“上感顆粒方”，10余年來已經(jīng)銷售10余萬盒，療效可觀，安全無毒，受到廣大患者的充分認可。

上感顆粒組成為山銀花、連翹、黃芩、苦杏仁、薄荷、粉葛、板藍根、石膏。功效與主治：解表清熱，輕宣透邪。主治上呼吸道感染、流行性感冒、四時感冒的外感風熱證者。方中山銀花，甘、寒，歸肺、心、胃經(jīng)，解毒清熱，疏解風熱；連翹，苦、涼，歸肺經(jīng)，辛涼宣透，輕靈散邪，二者共為君，共奏解表宣透之功。粉葛，甘、辛、涼，歸脾、胃經(jīng)，退熱解肌，清宣透疹祛邪；薄荷，辛、涼，歸肺經(jīng)、肝經(jīng)，疏風解熱，透疹利咽，清利頭目，二藥共助君藥清熱解表透邪為臣藥。石膏，甘、辛，大寒，歸肺經(jīng)、胃經(jīng)，瀉火清熱，止渴除煩；黃芩，苦，寒，入肺經(jīng)，清熱解毒，瀉火除煩，石膏、黃芩協(xié)同清解氣分，攔截風熱邪氣內陷氣分，發(fā)生氣分實熱，共為臣藥；苦杏仁，溫、苦，歸肺、大腸經(jīng)，降氣止咳；板藍根，苦、寒，歸心、胃經(jīng)，清熱涼血，解毒利咽，二者共為佐藥。全方共奏衛(wèi)氣同治、清熱透表之功效。此方純然清肅上焦，不犯中下，無開門揖盜之弊，有清以去實之能。

上感顆粒的理論創(chuàng)新

總結上感顆粒方的研發(fā)過程，該方展現(xiàn)了一些對中醫(yī)經(jīng)典的繼承，對中醫(yī)理論的探索和創(chuàng)新。主要包括：①本方確立山銀花與連翹為君藥是遵守《內經(jīng)》中“風淫于內，治以辛涼，佐以苦甘；熱淫于內，治以咸寒，佐以甘苦”的訓誡。即山銀花，甘、寒，歸肺、心、胃經(jīng)，疏散風熱，清熱解表；連翹，苦、涼，歸肺經(jīng)，辛涼輕宣，宣透散邪。②從中醫(yī)“治未病”理論獲得靈感，在外感病衛(wèi)分證階段，以解表治衛(wèi)為主，同時果斷應用石膏、黃芩清解氣分藥物，是在“截斷療法”為指導下，跳出了衛(wèi)氣營血辨證的思維模式，不拘泥于“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”的辨證診療規(guī)律，而是在疾病初期盡早使用清解氣分藥物以攔截病勢，先安未受邪之地，先證而治，這在急性外感熱病中有重要的指導意義，體現(xiàn)了中醫(yī) “截斷扭轉” 的治病理念。③重視透邪，在君藥山銀花、連翹清熱解表的同時，加薄荷、粉葛解肌退熱透邪，注重解表透邪外達，清透肺衛(wèi)“郁熱”，給邪氣以出路，防閉門留寇，將透邪治療理念貫徹于治療全程。

目前本課題組為了更深層次挖掘上感顆粒的作用機理等，正在進行多方面的動物實驗，初步結果發(fā)現(xiàn)上感顆粒在抑制流感病毒的復制、提高機體的免疫應答、等方面具有獨特優(yōu)勢，有廣闊的研發(fā)和應用前景。上感顆粒方已經(jīng)在西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)院及地方區(qū)級多家醫(yī)院臨床中使用10余年，銷售約15萬余盒，總結10余年臨床觀察，患者服藥后發(fā)熱、乏力、咽痛、周身不適等臨床癥狀改善，可明顯縮短感冒或輕癥流感患者的病程；早期使用本方，可降低重癥感冒、重癥流感病例發(fā)生率。上感顆粒方的形成是在中醫(yī)學理論、特別是“內經(jīng)”“溫病學”理論指導下治療外感病的探索和創(chuàng)新，為應對上呼吸道感染及呼吸道傳染病提供了新的思路。