于冬雪，喬世舉

1 遼寧中醫(yī)藥大學 遼寧沈陽 110000

2 遼寧中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院 遼寧沈陽 110000

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的呼吸道疾病，我國40歲以上人群患病率為13.7%，有近一億患者正在經(jīng)受COPD困擾[1]，預計在未來40年發(fā)病率與死亡率仍會繼續(xù)上升[2]，在慢性病防治工作中的地位不容小覷。

眾多學者基于臨床研究、統(tǒng)計學分析已經(jīng)逐漸認識到脾胃在肺系疾病發(fā)展過程中的重要地位，兩者關(guān)系在證型提出中已有所體現(xiàn)。最早期的慢阻肺中醫(yī)證候診斷標準已經(jīng)概括總結(jié)出包括肺氣虛、脾氣虛在內(nèi)的基礎(chǔ)證，以咳嗽、喘息、氣短伴神疲、乏力、納差、痞滿、腹脹、便溏等肺脾氣虛表現(xiàn)的復合證型出現(xiàn)頻率較高。

慢性阻塞性肺疾病與脾胃學說的關(guān)系體現(xiàn)在宗氣、衛(wèi)氣、痰飲、呼吸肌四個方面。宗氣積于胸中，由肺吸入的自然清氣和脾運化的水谷精微合和而來；肺脾氣虛則機體易受外邪入侵，衛(wèi)外功能失司；脾虛生痰，上漬犯肺；脾主肌肉，脾虛則易造成呼吸肌、膈肌收縮無力[3]?？傊?，COPD雖病在肺，就其本質(zhì)當以脾論治。中醫(yī)認為肺為氣之主，司呼吸，且肺為嬌臟，開竅于鼻，故外邪可從口鼻入侵；外合皮毛，當主表、衛(wèi)外功能失司時，邪氣又可從皮毛入侵，首先犯肺?！端貑枴た日摗分兄赋觯猴L、暑、濕、燥、寒為五氣，五氣受病，肺為咳，但不限于肺，五臟六腑各以其時受病，功能失約均可致咳，非獨肺也。從五臟相生理論而言，脾生肺，脾虛運化失健，不能輸送精微以養(yǎng)子臟，導致水谷不從正反化為痰飲而干肺，則氣逆作喘，咳嗽多痰，病程纏綿；且就經(jīng)絡(luò)分布來說，肺脈起自中焦，絡(luò)大腸，循胃口。因此重視培脾土生肺金，加用補脾益氣方藥共奏止咳定喘之功，這一思路在治療呼吸系統(tǒng)疾病中有重要臨床意義。

脾胃學說的歷史沿革

脾胃學說從先秦發(fā)展至今，在漸趨完整的基礎(chǔ)上逐漸成為中醫(yī)學術(shù)體系中至關(guān)重要的精華部分之一。初步提出見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，有”五臟六腑皆稟氣于胃”的觀點，其中從“飲入于胃”到“上輸于脾”“上歸于肺”“下輸膀胱”，全面呈現(xiàn)了脾胃運化狀態(tài)；至東漢仲景時期已成雛形，《傷寒論》中論述了“四季脾旺”方可不受邪，隋朝巢元方論述了痰飲的生成是由于“脾胃虛弱之人，不能克消水漿”，認為脾胃元氣充沛，則陰氣衰退，堵生痰之源，邪不可犯，為治療上策；金元時期，伴隨著《脾胃論》的成書，中土清陽之氣在疾病發(fā)生發(fā)展中的地位逐步上升。其作者李東垣基于《內(nèi)經(jīng)》理論和臨床實踐進行總結(jié)升華，成為“補土派”的重要代表人物，認為“解表藥”與“補氣健脾藥 ”合用可發(fā)揮協(xié)同作用[4]。升陽益胃湯也出自東垣之手，臨床用于脾陽虛且痰濕壅盛的患者[5]。現(xiàn)代苗青主任將升陽益胃湯應用于慢阻肺（B級）患者，療效確切[6]；朱丹溪謂： “理脾如烈日當空，，濁陰下降，陽氣健運，陰凝痰濁自散”，所以應當注重健運脾陽；直至明清時期，張景岳有言，若要成為延續(xù)生命的“補天之手”，必須善治痰，水谷津液自得其正，能使痰不生，說明了截痰止源當為重要治療思路；葉天士總結(jié)自己一生的行醫(yī)經(jīng)驗對東垣理論進行補充，提出了胃中陰陽的不同治法。胃為陽土，喜涼喜潤，主張運用甘平或甘涼濡潤之劑，方可保護胃陰，忌概用升補脾陽之法[7]。

“脾為生痰之源”理論依據(jù)

脾胃不足的根源乃陽氣不足，浮動于上失于制約造成氣火陰陽失調(diào)產(chǎn)生“陰火”，即病理性壯火，火不能生土反乘其土位，更傷元氣。而五臟六腑之咳，責之于寒邪入胃，循胃口上端，上干于肺，阻遏肺氣，“皆聚于胃，關(guān)于肺”是對寒冷飲食入胃，循肺脈上至于肺的呼應，“感于寒脾先受之”，脾胃地處中焦，在氣的升降中處于樞紐地位，脾陽一虛，則上不能輸送氣血精微以養(yǎng)肺氣，亦不能通過心肺的作用化生氣血以養(yǎng)全身，水谷不從正化，聚為痰飲上干于肺，使肺無法接納精微而布散；向下先后天不能互相資生，難以溫腎陽以利水化飲，且腎為主水之臟，脾陽虛衰則水寒之氣反傷腎，以致“上焦主納”“下焦主出”均受到影響，水液流溢全身，形成痰、飲等病理產(chǎn)物，五臟六腑、四肢百骸、皮膚肌腠均可受累，故有”脾為生痰之源”之說[8]。維持三焦通調(diào)功能的關(guān)鍵是中焦脾胃納運是否得當，COPD的治療當抓住這一重要轉(zhuǎn)折點[9]。馬騰洲[10]將COPD模型大鼠的肺組織病理表現(xiàn)及包括免疫炎癥機制在內(nèi)的其他指標作為分析因素，從有形之痰的角度探討培土生金理論的現(xiàn)代藥理學意義，實驗證實了脾虛和健脾藥物對肺臟的正性影響，對“脾為生痰之源”這一理論進行現(xiàn)代解讀。

治脾之法的具體應用

1 “培土生金”理論在急性加重期的意義

理肺調(diào)脾之法臨床應用時，應結(jié)合辨證，將疾病分期分型考慮在內(nèi)靈活化裁，對已經(jīng)形成的疾病要防止其向下一階段發(fā)展惡化。COPD急性加重期若治療不當會合并呼衰、重癥肺炎甚至造成全身的器官功能衰竭，研究發(fā)現(xiàn)胃食管反流病[11]也可作為慢性阻塞性肺疾病的合并癥出現(xiàn)。因此重視固護胃氣對于提高患者免疫功能，控制慢阻肺急性期病情惡化，保證肺臟的通氣換氣功能正常，防止呼吸肌過度疲勞，減少發(fā)作期次數(shù)尤為重要。國內(nèi)自上世紀50年代以來，開展了關(guān)于病因病機的中西醫(yī)結(jié)合研究。實驗證實急性發(fā)作期常并發(fā)感染，呈急性應激狀態(tài)，神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，胃腸道瘀血，血中二氧化碳濃度升高，氧含量降低?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，此處所指的“正氣”相當于現(xiàn)代醫(yī)學所稱的“免疫力”[12]，是人體自身的防御機制，從而保障正常生命活動功能，長期應用激素類藥物及大劑量抗生素可導致胃腸道菌群失調(diào)，微生態(tài)失衡[13]，損傷腸粘膜免疫系統(tǒng)引發(fā)慢性炎癥，優(yōu)勢菌群減少直接或間接影響著肺功能、氣道重塑等病理改變，患者易出現(xiàn)食欲減退、大便溏、面色萎黃、四肢無力，舌淡脈弱等脾胃氣虛的表現(xiàn)以及諸多副作用。溫敏勇等人[14]在對照組基礎(chǔ)上加用健脾益胃化痰中藥（太子參、薏苡仁、全瓜蔞、淮山藥、茯苓、 紫蘇子、 白扁豆、北杏仁、白術(shù)、 砂仁、陳皮、炙甘草等為主方）治療，對比兩組的中醫(yī)證候積分、免疫功能相關(guān)指標及脫機成功率，經(jīng)統(tǒng)計學分析證實了中藥輔助治療COPD急性加重期呼吸衰竭機械通氣患者的顯著療效。艾瑞東[15]實驗組用自擬健脾溫中方（黃芪、砂仁、黨參、山藥、芡實、薏苡仁、白術(shù)、白茯苓、白扁豆、陳皮、當歸、木香、桔梗、法半夏、甘草）早、晚各1次鼻飼，實驗組呼吸功能相關(guān)指標、營養(yǎng)相關(guān)指標、炎性指標、免疫功能等較對照組改善。胃腸功能是否正常是導致COPD病理的重要機制之一。研究表明，健脾方藥可以調(diào)節(jié)胃腸，促進營養(yǎng)物質(zhì)吸收；增強免疫力，補充免疫球蛋白及人體所缺的微量元素，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，既解決了抗生素傷胃之弊，又能發(fā)揮中醫(yī)藥綜合抑菌化痰之效。古語云：“有一分胃氣，就有一分生機”，脾胃之氣充，元氣盛，則諸病之所不生也。在這一方面，可應用健脾中藥配合滋陰、化瘀、燥濕等方有的放矢、靈活化裁，來縮短住院時間。

總之，在急性發(fā)作期往往夾有不同程度的虛象，并不是清一色的實證，祛邪化痰的同時也需重視調(diào)理脾胃，故當以健脾與祛邪并舉。

2 “培土生金”理論在穩(wěn)定期的意義

在疾病好轉(zhuǎn)治愈之時，仍要積極防止COPD的反復發(fā)作，除邪務(wù)盡，疾病穩(wěn)定期更當重視調(diào)理脾胃，重視“瘥后防復”這一治未病思想。COPD后期出現(xiàn)“營養(yǎng)障礙”[16]，表現(xiàn)為面色萎黃，食少納差，精神疲乏等脾弱的證候，中醫(yī)古籍中補益后天方劑性質(zhì)可分甘涼、甘溫、甘平，頻次較高的有麥門冬湯、黃芪建中湯、補中益氣湯、六君子湯、參苓白術(shù)散等[17]。洪廣祥教授[18]將宗氣理論用于慢阻肺穩(wěn)定期的治療，認為想要直接達到補益宗氣的目的，那么補益肺脾為關(guān)鍵，其中補中益氣湯[19]經(jīng)過臨床觀察可作為核心方藥。張覺人教授的臨床醫(yī)案中有運用參苓白術(shù)散治療慢阻肺的療效確切的記錄[20]，且加減方（生曬參、茯苓、炒白術(shù)、白扁豆、陳皮、蓮子肉、淮山藥、砂仁、薏苡仁、桔梗、焦山楂、建曲、厚樸、炙甘草）對急性加重期患者的免疫功能有積極意義[21]。鄧鐵濤教授[22-23]在“五臟相關(guān)說”理論中強調(diào)加強肺脾同治以指導臨床實踐的重要性，指出穩(wěn)定期以肺、脾、腎三臟虛損為主，涉及到元氣和宗氣的虛衰，創(chuàng)立鄧氏氣腫方加減以補益肺、脾、腎氣陰陽。張沛虬教授[23]在臨床選方用藥中重視“理肺兼顧脾胃，補土以生金”，認為體虛補先天不若補后天，常先以二陳湯理氣化痰，酌選白術(shù)、茯苓，脾健則痰自消，食谷不香者加生谷芽以養(yǎng)胃氣。在李祥仁的臨床實驗中[24]，穩(wěn)定期肺脾氣虛型患者服用自擬補肺固體湯（黨參、靈磁石、生黃芪、熟地、丹參、款冬花、五味子、桑白皮、蘇子、陳皮、紫菀、半夏、前胡、炙甘草）堅持服用12周，效果佳。隨著脾胃理論在臨床取得越來越喜人的臨床效果，如劉小虹[25]等人將58例患者隨機分為2組，補益肺脾腎組在臨床癥狀、肺功能、6min行走距離的改善明顯優(yōu)于對照組，證實在肺腎雙補的基礎(chǔ)上加用健脾化痰方（人參、白術(shù)、炙甘草）對慢阻肺緩解期治療有重要意義。吳蕾[26]等人通過療程2個月，隨訪四個月的臨床實驗，證實了中藥健脾益肺Ⅱ號對 COPD穩(wěn)定期的療效和安全性；袁燕芳等[27]基于“培土生金法”創(chuàng)制了健脾化痰湯，該方由四君子湯和三子養(yǎng)親湯化裁，取效甚佳。綜上，各名家均認為通過健運脾胃，使水濕不聚中州，脾堅則臟安難傷，痰濁無由而生則肺金得養(yǎng)，注重培正氣、顧營衛(wèi)、實脾胃，主張“培土生金”法為臨床治療肺虛屢試不爽之良法[28-29]。

脾胃學說在外治法中的應用

當然，COPD的治療不僅僅在于內(nèi)服中醫(yī)湯劑及西醫(yī)藥物，多數(shù)情況下酌情聯(lián)合外治法效果更佳[30]。肺康復是基于對患者的全面評估制定的一種綜合性干預治療方案，穩(wěn)定期的運動康復得到了普遍認同[31]。鄧艷芳等[32]選取穩(wěn)定期患者64例，經(jīng)過為期三個月的八段錦第三式調(diào)理脾胃須單舉功法練習，實驗及隨訪回收率達到100%，說明了傳統(tǒng)功法不僅對肺康復有積極作用且中小強度的練習也易于被患者長期接受；肖鵬云等[33]用四君子湯健脾益氣聯(lián)合針灸治療COPD應用無創(chuàng)通氣后并發(fā)的腹脹，療效滿意；童娟等[34-35]探討針刺輔助對于慢阻肺穩(wěn)定期肺康復中的作用效果，取脾胃經(jīng)以及任脈上的穴位為主要穴位，結(jié)果證實針刺可以減輕運動疲勞等副反應，提高骨骼肌運動能力，改善肺通氣能力，治療后的癥狀評分有統(tǒng)計學意義；汪靖羽等人[36]選用足三里、豐隆、三陰交、大橫、中脘、上脘、氣海、關(guān)元、太淵、尺澤、孔最、定喘穴為培土生金針灸法的基本穴，并在雙側(cè)足三里施灸，膻中隔姜灸。實驗結(jié)果為，培土生金針灸療法治療組總有效率為87.50%；朱曉琳[37]認為加味補肺納氣湯（現(xiàn)代藥理學認為可以降低血IL-8、TNF-α及hs-CRP含量，升高IL-10水平[38]，方中黃芪、黨參、白術(shù)長于益氣健脾）聯(lián)合黃芪注射液穴位注射以固表、補肺、納氣，對穩(wěn)定期肺脾氣虛證有積極的治療意義。

歷觀諸篇而參考之，胃者，為水谷之海，后天之本，五藏之本也，安谷則昌，絕谷則亡。中焦接受水谷，取其精華上注于肺脈，然后化生而成為血液，以奉生身。所以慢阻肺治療臨床選方用藥要把補脾胃、護胃氣貫穿治療的全過程，避免傷及元氣宗氣以及營衛(wèi)之氣，重視飲食有節(jié)，起居有常，避免疾病發(fā)展最終呈現(xiàn)脾胃衰敗、惡病質(zhì)的局面。因此我認為，“培土生金”理論可以對發(fā)揮中醫(yī)藥治療慢阻肺、提高患者生存質(zhì)量、提高自身對疾病的抵抗能力和控制疾病發(fā)展提供有效支持，就“顧胃氣”思想規(guī)律系統(tǒng)應用于慢阻肺治療中會大大提高臨床療效。