張偉，張艷，康伊，張洋，徐瑤，孫曉寧

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧沈陽(yáng)110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng)110032；3.清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院，北京100000；4.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧大連116027

慢性心力衰竭（Chronic heart Failure，CHF）患者血流灌注不足，可影響包括腸道在內(nèi)的多種器官的功能。隨著病情進(jìn)展，會(huì)進(jìn)一步損傷腸道屏障功能，導(dǎo)致腸道水腫，引起菌群失調(diào)。與此同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)腸道菌群可通過(guò)炎癥、免疫、代謝等多種途徑加速心力衰竭的病理進(jìn)程，致使心力衰竭病情惡化［1-3］。CHF屬于中醫(yī)學(xué)“心水”“水腫”等疾病范疇，中醫(yī)辨證多屬氣血失和、血瘀水停證?；颊叱貝炌?、氣短、雙下肢水腫等常見(jiàn)癥狀，多伴有惡心納呆、胃脘不適、腹痛腹脹等胃腸道癥狀。研究證實(shí)這些癥狀與腸道菌群失調(diào)關(guān)系密切。近年來(lái)，中醫(yī)藥防治CHF取得一定進(jìn)展，但其精準(zhǔn)機(jī)制、靶點(diǎn)尚需深入探索研究。為此，筆者結(jié)合西醫(yī)腸道菌群及其代謝產(chǎn)物的最新研究成果，基于“心合小腸”理論探討CHF與腸道菌群的關(guān)系，以期為從小腸論治CHF提供堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

1 中醫(yī)“心合小腸”的理論內(nèi)涵

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是有機(jī)的整體，臟腑之間既有分工又有協(xié)作?！鹅`樞·本輸》云:“心合小腸”，是指心與小腸生理上相互為用，經(jīng)絡(luò)上相互溝通，病理上相互影響。

1.1 心與小腸生理上相互為用在生理狀態(tài)下，心與小腸解剖位置相距較遠(yuǎn)，功能卻相互為用，同是人體生命力之源，一為火臟，一為火腑，一臟一腑互為表里［4］?！峨y經(jīng)》曰:“心營(yíng)、肺衛(wèi)，通行陽(yáng)氣，故居在上；大腸、小腸，傳陰氣而下，故居在下，所以相去而遠(yuǎn)也”。心主血脈，為“陽(yáng)中之太陽(yáng)”，心血濡潤(rùn)，心陽(yáng)溫煦，有助于主宰小腸受盛化物的生理功能；小腸受盛化物，吸收水液及水谷精微，小腸泌清將精微部分經(jīng)脾氣散精轉(zhuǎn)輸于心以養(yǎng)心脈，奉心化赤以充心血，小腸別濁以排泄廢物［5］。正如《本草述鉤元》云:“心不司氣化，而小腸為心司氣化之權(quán)，又心生血，而小腸即為血化之府?！比粜∧c受盛化物失常，將產(chǎn)生水、濕、痰、飲等病理產(chǎn)物，痰飲水濕阻遏胸陽(yáng)，停滯心脈為心水的病機(jī)關(guān)鍵。

1.2 心與小腸經(jīng)絡(luò)上相互溝通在經(jīng)絡(luò)上，心與小腸相互溝通，相互絡(luò)屬構(gòu)成表里關(guān)系。手太陽(yáng)小腸經(jīng)屬小腸絡(luò)心，手少陰心經(jīng)屬心絡(luò)小腸，正如《靈樞·經(jīng)脈》曰:“小腸手太陽(yáng)之脈，起于小指之端……絡(luò)心，循咽，下膈，抵胃，屬小腸?！薄靶氖稚訇幹}，起于心中，出屬心系，下膈絡(luò)小腸。”《類經(jīng)》云:“小腸屬丙火，與心為表里?！睆难ㄎ恢髦涡芸?，手太陽(yáng)小腸經(jīng)腧穴主治神志病，古代針灸文獻(xiàn)記載頗多。如《針灸大成》《靈樞·本輸》《針灸甲乙經(jīng)》記載前谷可治“熱病汗不出，狂引癲疾”；《針灸聚英》《針灸大成》認(rèn)為后溪可治“卒狂”“發(fā)狂”；《針灸聚英》《針灸資生經(jīng)》中認(rèn)為腕骨、小?？芍巍鞍d疾”“瘛疭”；教材《腧穴學(xué)》中記載有神門(mén)、少?zèng)_可治“大便膿血”，證實(shí)心經(jīng)腧穴可治小腸病證?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》云:“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內(nèi)痛”。從臨床癥狀來(lái)看，心痛者疼痛部位往往放射到肩胛區(qū)域，這與小腸經(jīng)絡(luò)循行路徑十分吻合；小腸疾病多伴有抑郁、焦慮等身心疾病，研究證實(shí)小腸疾病可沿經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，導(dǎo)致心主神明功能失常。諸多研究表明，督脈、手太陽(yáng)、足陽(yáng)明等多條經(jīng)脈經(jīng)絡(luò)走勢(shì)互相聯(lián)通，共同構(gòu)建了機(jī)體“心合小腸”相關(guān)聯(lián)的經(jīng)脈網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)［6-7］。

1.3 心與小腸病理上互相影響病理表現(xiàn)上，心病可傳小腸，如心火移熱于小腸，引起小腸泌別清濁功能失司，導(dǎo)致小腸火邪隨水液經(jīng)三焦下注膀胱，引起尿赤、尿痛、尿少、尿血等癥。《血證論》明確指出:“心與小腸相為表里，遺熱于小腸則小便赤澀?！薄夺t(yī)宗金鑒》曰:“心與小腸為表里也，然所見(jiàn)口舌生瘡，小便赤黃，莖中作痛，熱淋下利等證，皆心移熱于小腸之證?！迸R床上治療此類病證，多采用導(dǎo)赤散利小便以清心火，療效頗佳。吳謙《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》云:“心移熱于小腸之證，不可用黃連直瀉其心，心與小腸互為表里，應(yīng)使用木通通利小腸，心經(jīng)之熱自然可導(dǎo)。”

病理上，小腸之病亦可上傳于心，若小腸火邪循經(jīng)上炎，上犯于心，可導(dǎo)致心煩、失眠、舌赤生瘡等證。《諸病源候論》［8］曰:“心痛而多唾者，停飲乘心之絡(luò)故也，停飲者，水液之所為也……小腸，心之腑也，其水氣下行于小腸，為溲便，則心絡(luò)無(wú)有停飲也……”說(shuō)明了小腸具有助心行氣利水的生理功能。小腸泌別清濁功能正常，可將津液等精微物質(zhì)轉(zhuǎn)輸至周身，將濁者傳入大腸，一旦功能失調(diào)，將導(dǎo)致水液代謝紊亂，飲停于內(nèi)，上犯于心。諸多中醫(yī)經(jīng)典條文證實(shí)，小腸之熱上乘于心，可使心主神明功能失常，《王氏醫(yī)存》曰:“臟中，小腸熱皆上行，故不能眠也”?！秱摗分刑?yáng)蓄血之抵當(dāng)湯證，是太陽(yáng)經(jīng)證失治導(dǎo)致邪熱隨經(jīng)內(nèi)傳，邪熱與瘀血膠結(jié)于下焦少腹（手太陽(yáng)小腸腑），循經(jīng)上擾心神，導(dǎo)致發(fā)狂之證。

2 “心合小腸”功能正常是氣血調(diào)和、心脈暢達(dá)的重要條件

心主血脈，則五臟得養(yǎng)，對(duì)人體生命進(jìn)程起著至關(guān)重要的作用。小腸泌別清濁，方可化心血、養(yǎng)心脈；心合小腸，則心得所養(yǎng)，氣血調(diào)和，心脈暢達(dá)。若心與小腸功能失合，則見(jiàn)痰飲、血瘀、水飲等停滯血脈，心脈瘀滯，發(fā)為心力衰竭。

《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰:“小腸者，受盛之官，化物出焉?！鼻宕t(yī)家高士宗亦說(shuō)到:“小腸受胃之濁，水谷未分，猶之受盛之官，腐化食物，先化后變，故化物由之出焉”，說(shuō)明小腸功能正常，則水谷水液得納，精微可經(jīng)脾入心以化心血、養(yǎng)心脈，心主血脈，血液得以營(yíng)養(yǎng)周身。此外，小腸泌別清濁功能正?？蓪⒃闫膳判贵w外。張介賓在《類經(jīng)》也說(shuō)到:“小腸居胃之下，受盛胃中水谷而分清濁，水液由此而滲于前，糟粕由此而歸于后?！敝赋鲂∧c“泌別清濁”功能正常是人體消化吸收精微物質(zhì)，排泄糟粕雜液的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是氣血調(diào)和、心脈暢達(dá)、陰陽(yáng)平衡的重要條件［9-10］。

若小腸失“受盛化物”之功，則精微不生，心失所養(yǎng)，血脈不充，導(dǎo)致氣血虧虛，血液運(yùn)行遲緩?fù)}中，瘀血阻滯，發(fā)為心力衰竭。若小腸失于“泌別清濁”之功，則清者不升，濁者不降，心失所養(yǎng)，心血乏源，心主血脈功能失常，水液糟粕留滯脈中，濁者入血釀生痰濁、瘀血，使得氣血失和，脈失所養(yǎng)，心脈失調(diào)，痰瘀水相互夾雜于脈中，發(fā)為心力衰竭。由此可以看出，“心合小腸”的生理功能失常可導(dǎo)致氣血失和，痰濁、瘀血、水飲內(nèi)停，心脈不暢，發(fā)為心力衰竭，這為從小腸防治慢性心力衰竭提供確切的理論依據(jù)。

3 “心合小腸”理論可闡釋慢性心力衰竭與腸道菌群的關(guān)系

現(xiàn)代研究表明，腸道菌群及其代謝產(chǎn)物與心力衰竭（HF）的病情進(jìn)展關(guān)系密切［11-13］?；谥嗅t(yī)“心合小腸”理論和西醫(yī)腸道菌群及其代謝產(chǎn)物關(guān)系的最新研究結(jié)果，腸道菌群是“小腸”發(fā)揮正常生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，腸道菌群失調(diào)可引起細(xì)菌移位，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，加速心力衰竭的進(jìn)展。研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群及其代謝產(chǎn)物可通過(guò)免疫和神經(jīng)內(nèi)分泌等機(jī)制協(xié)助宿主調(diào)節(jié)食物消化、吸收功能，保證黏膜屏障的發(fā)育，抑制病原微生物的繁殖，以調(diào)節(jié)腸黏膜功能，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收；另一方面，腸道菌群可以代謝磷脂類和膽堿類等消化過(guò)程中產(chǎn)生的可引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的糟粕。這與中醫(yī)學(xué)小腸“受盛化物”“泌別清濁”功能相吻合。腸道菌群可作為研究“心合小腸”的切入點(diǎn)為治療心力衰竭提供確切的物質(zhì)基礎(chǔ)，腸道菌群的深入研究將為中醫(yī)藥防治心力衰竭的作用機(jī)制提供新的依據(jù)。

研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群的分布、形態(tài)、構(gòu)成、功能失調(diào)在HF病理進(jìn)程中起著關(guān)鍵作用，維護(hù)腸道菌群功能正?？赡艹蔀榉乐蜨F的新靶點(diǎn)［14］。腸道菌群與HF的相關(guān)性研究顯示，在腸道菌群作用下，卵磷脂、膽堿、左旋肉堿等膳食營(yíng)養(yǎng)素被轉(zhuǎn)化生成三甲胺（trimethylamine，TMA），TMA在肝臟中經(jīng)單加氧酶催化下生成TMAO，TMAO水平升高可促進(jìn)肺水腫、心肌纖維化、心室重構(gòu)、B型鈉尿肽（BNP）水平增高、進(jìn)而導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生［15］。正常人體內(nèi)，腸道微生物種群處于動(dòng)態(tài)平衡，若平衡被打斷、腸道黏膜受損，體內(nèi)TMAO濃度上升，此時(shí)更容易通過(guò)腸道黏膜屏障進(jìn)入血液循環(huán)中，加速心血管疾病的發(fā)生發(fā)展，TMAO升高可預(yù)測(cè)心力衰竭死亡率［16］，降低血漿TMAO濃度，可改善患者預(yù)后［17-21］。有研究表明，給予慢性腎病合并心力衰竭大鼠口服活性炭吸附劑（AST-120），可清除腸道中TMAO及TMAO前體，起到延緩大鼠左心室肥厚和心肌纖維化進(jìn)展的作用［22-23］。

腸道菌群功能正常有利于防治CHF的發(fā)生。有研究分析發(fā)現(xiàn)，鼠李糖乳桿菌可改善大鼠心梗后左室肥厚，改善心功能［24］。采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)配合短期隨訪，研究發(fā)現(xiàn)鮑氏酵母菌可有效改善心功能［25］。CHF常見(jiàn)病因包括動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓病、血脂異常、心肌梗死等?，F(xiàn)代研究證實(shí)，腸道菌群與導(dǎo)致心力衰竭的心腦疾病關(guān)系緊密。研究表明TMAO可影響動(dòng)脈粥樣硬化的病理進(jìn)程，其機(jī)制可能與通過(guò)上調(diào)血管細(xì)胞黏附分子-1（VCAM-1），激活PKC和NF-κB信號(hào)通路，造成內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂有關(guān)［26］。有學(xué)者［27］對(duì)一部分高血壓病患者進(jìn)行腸道菌群測(cè)序分析，發(fā)現(xiàn)其腸道菌群豐富性及多樣性顯著減低，表明腸道菌群失調(diào)可能與人高血壓有關(guān)。大鼠長(zhǎng)期給予血管緊張素Ⅱ，可降低體內(nèi)腸道菌群的豐富性，而擬桿菌和厚壁菌門(mén)含量顯著增多。自發(fā)性高血壓大鼠給予口服米諾環(huán)素治療，結(jié)果顯示擬桿菌與厚壁菌門(mén)比例顯著降低，大鼠腸道菌群恢復(fù)平衡狀態(tài)，血壓顯著下降。另有小鼠動(dòng)物研究提示［28］:鼠李糖乳桿菌能降膽固醇，調(diào)節(jié)血脂和治療非酒精性脂肪性肝病，調(diào)控膽固醇合成限速酶3-羥基-3-甲基戊二酰，促進(jìn)膽固醇的分解代謝，以降低介質(zhì)中膽固醇的含量。王麗君等［29］通過(guò)PCR-DGGE法分析急性心肌梗死患者糞便標(biāo)本，結(jié)果顯示心肌梗死患者腸道菌群多樣性降低，提示腸道菌群失調(diào)與心肌梗死可能存在一定的關(guān)聯(lián)。研究證實(shí)［30］，給予心肌梗死大鼠口服抗菌藥物，可減輕心肌損傷及心肌梗死后的炎癥反應(yīng)。

4 總結(jié)

人體內(nèi)寄生著數(shù)十億腸道菌群，它們主要位于腸道，與機(jī)體保持“對(duì)立統(tǒng)一”的動(dòng)態(tài)平衡［31-32］，這與中醫(yī)學(xué)整體觀念不謀而合。研究證實(shí)，腸道菌群與CHF的病情進(jìn)展密切相關(guān)，這為中醫(yī)傳統(tǒng)理論“心合小腸”賦予新的內(nèi)涵。因此，我們?cè)谂R床診治CHF的過(guò)程中，尤其應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)腸道的重視，強(qiáng)調(diào)心腸并治，這是對(duì)中醫(yī)經(jīng)典概念的再次深化，也為中醫(yī)藥臨床診治和現(xiàn)代化研究開(kāi)拓了新的思路［33］。腸道菌群失調(diào)及代謝產(chǎn)物氧化三甲胺（TMAO）水平升高可引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，可通過(guò)加速心肌纖維化、心室重構(gòu)及冠脈斑塊形成，加重水鈉潴留及全身炎癥反應(yīng)等多種機(jī)制加速心力衰竭進(jìn)展。腸道菌群是心力衰竭防治的新靶點(diǎn)。有學(xué)者提出通過(guò)口服代謝產(chǎn)物關(guān)鍵介質(zhì)的抑制劑活性炭吸附劑（AST-120）及糞菌移植等治療心力衰竭，療效明顯，這為治療心力衰竭提供了新的視角。加強(qiáng)腸道菌群及其代謝產(chǎn)物的研究，將為中醫(yī)藥探索從小腸論治心力衰竭提供確切證據(jù)。目前已有研究表明，中醫(yī)藥通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群，可改變宿主的代謝狀況，阻斷病程進(jìn)展，這為防治心力衰竭提供了新的途徑?；凇靶暮闲∧c”理論，結(jié)合高通量測(cè)序、宏基因組學(xué)等先進(jìn)的微生物學(xué)檢測(cè)方法，針對(duì)腸道微生物結(jié)構(gòu)、功能及代謝特點(diǎn)進(jìn)行中醫(yī)認(rèn)識(shí)，可能是下一步防治CHF的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可為中醫(yī)藥防治慢性心力衰竭打下堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。