汪曉艷

黃山市黃山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 安徽黃山 245700

馬駿是安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，首屆全國名中醫(yī)，他自幼研習(xí)岐黃醫(yī)術(shù)，從醫(yī)60余載，擅長中醫(yī)內(nèi)科疑難雜病的診治，尤擅辨治脾胃相關(guān)疾病。馬老針對脾胃病多臟腑同病，虛實(shí)夾雜，寒熱錯(cuò)雜等病機(jī)特點(diǎn)[1]，總結(jié)出治脾胃病“十二法”[2]，分別為清熱和胃、疏肝和胃、益氣養(yǎng)胃、養(yǎng)陰益胃、清化瘀熱、調(diào)氣活血、升降并調(diào)、化濕和中、溫化寒濕、消導(dǎo)醒胃、辛甘通陽和散寒通陽法，諸法皆以“調(diào)其不和使之和”為辨治綱領(lǐng)，統(tǒng)歸為“和法”范疇，作為辨治脾胃病的大法，形成了馬老辨治脾胃病的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)。本人作為安徽省首批名中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，跟隨馬駿老師學(xué)習(xí)三載，所獲頗多，現(xiàn)將馬老運(yùn)用“和法”辨治脾胃病經(jīng)驗(yàn)，略加總結(jié)如下。

“和”法治脾胃病的理論基礎(chǔ)

1 從“調(diào)脾胃可安五臟”談“和”法

《中庸》云“致中和，天地位焉，萬物育焉”[3]，馬老臨證辨治疾病，非常注重人體自身整體的和調(diào)，強(qiáng)調(diào)當(dāng)以“和”為度，使人體達(dá)到“致中和”的境界?！昂汀狈椤搬t(yī)門八法”之一，馬老指出“和”法重在調(diào)和，通過祛邪扶正，結(jié)合調(diào)節(jié)飲食、情志，以調(diào)和機(jī)體臟腑氣血功能，最終達(dá)到“陰平陽秘，精神乃治”[4]。故“和法”不僅是一種治法，更是一種治療理念，“和之義則一，而和之法變化無窮”[5]。脾胃居于中焦，主運(yùn)化升清，為后天之本，五臟氣血運(yùn)化之源，《素問·玉機(jī)真臟論》云“脾脈者土也，孤臟以灌四旁者也”[6]。馬老根據(jù)脾胃的生理特性，提出調(diào)脾胃可安五臟，辨治脾胃疾病當(dāng)以“和法”為綱，因“萬物從土而生，亦從土而歸”[7]，且“四季脾旺不受邪”[8]。若脾胃功能受損，則運(yùn)化失司、統(tǒng)血升清失職，必?fù)p及他臟，導(dǎo)致機(jī)體臟腑陰陽、寒熱、氣機(jī)升降失調(diào)而起病。李東垣在《脾胃論》中言“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?。脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也”[9]，故“百病皆由脾胃衰而生也”[9]。馬老提出辨治脾胃病，不僅是治療脾胃本身，而且可以調(diào)和其他臟腑功能；同時(shí)治療他臟疾病時(shí)，亦需注重調(diào)和脾胃以獲效?！渡鼾S遺書》言“諸病不已，必尋到脾胃之中”[7]。

2 從“脾胃居中焦，主樞機(jī)”談“和”法

馬老指出脾胃疾病用“和”法辨治，主要是由其生理功能所決定。脾主運(yùn)化，胃主受納 ，脾主升清，胃主降濁，清氣向上，濁氣向下，則臟腑氣機(jī)調(diào)暢，機(jī)體保持“致中和”狀態(tài)[10]。同時(shí)，五臟陰陽之氣的調(diào)暢也需要脾升胃降的樞紐作用，升則上升心肺，降則下輸肝腎，只有通過陽升陰降，五臟陰陽才能正常轉(zhuǎn)化，人體氣機(jī)才可正常運(yùn)行。馬老指出脾胃的升降運(yùn)化是人體氣機(jī)活動的關(guān)鍵，脾胃則是人體氣機(jī)升降運(yùn)行的樞紐。同時(shí)馬老提出肝為風(fēng)木之臟，主疏泄而藏血，其氣升發(fā)；膽與肝連，以少陽為樞，肝膽是人體氣機(jī)出入的樞紐。故人體氣機(jī)的升降出入不僅包含脾胃之氣，也包括肝膽之氣，脾胃肝膽的氣機(jī)升降出入正常，則一身之氣得以調(diào)暢；如失常，則全身臟腑之氣機(jī)皆有可能受到影響。反之，其它臟腑的病變亦可影響脾胃肝膽的氣機(jī)升降出入。

馬老認(rèn)為脾胃與肝膽同居中焦，皆是臟腑、陰陽、升降的關(guān)聯(lián)雙方。若脾胃功能失調(diào)，則脾氣不升而下利不止，胃氣不降而惡心嘔吐；若肝膽功能失常亦會影響脾胃功能，出現(xiàn)升降失常、寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜等癥。故馬老指出脾胃疾病若單選一法治之，恐難取效，宜采用通補(bǔ)兼施，辛開苦降，調(diào)和脾胃肝膽等以“和”法為統(tǒng)領(lǐng)的諸法，注重臟腑同治、虛實(shí)同調(diào)、陰陽兼顧、氣機(jī)調(diào)暢，病情才可得以緩解，恢復(fù)各臟腑功能。

3 從脾胃病之“土木不和”病機(jī)論“和”法

馬駿在臨證中提出一定要重視脾胃病中肝脾不和的病機(jī)。首先，脾胃與肝膽功能上最為密切。肝木疏土、脾土營木，“土得木而達(dá)”[11]，“木賴土以滋培”[12]，二者同居中焦而定四方，統(tǒng)五臟而衡陰陽，為機(jī)體生命活動之樞紐[13]。其次，“肝木克脾土”是維持機(jī)體平衡的重要環(huán)節(jié)，肝制約脾，肝之疏泄可以條達(dá)脾氣，令其不致壅塞。但太過或不及，土木之間就會失衡，產(chǎn)生肝脾失和之證，如“土虛木賊”、“肝氣犯胃”、“肝脾兩虛”等。清代醫(yī)家薛己指出“凡脾之得疾，必先察其肝，蓋肝者脾之賊”[14]；仲景又云“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”[8]，故脾病“治肝”也已為現(xiàn)代臨床醫(yī)家所共識[15]。最后馬老指出情志致病是脾胃病的重要病因，情志活動的失調(diào)可導(dǎo)致人體臟腑機(jī)能失常而發(fā)生病變，脾胃病變亦可導(dǎo)致失眠焦慮等情志異常，“胃不和則臥不安”[16]可視為此病例。肝藏血，脾統(tǒng)血，精神情志活動本以血為基礎(chǔ)，《素問·陰陽應(yīng)象大論》言“怒傷肝”、“思傷脾”[4]，情志失和尤易傷及肝脾兩臟，故馬老強(qiáng)調(diào)脾胃病證治尤需注重調(diào)暢情志以疏肝理脾，。

清代醫(yī)家唐容川言“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化，設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所難免”[17]。馬老指出肝脾不和者主要包括“木旺乘土”和“土虛木乘”兩證；同時(shí)如脾胃運(yùn)化失司，則易產(chǎn)生濕、濁、痰、瘀等標(biāo)邪，壅積于中焦半陰半陽之地，導(dǎo)致肝膽疏泄功能發(fā)揮失常，形成“土淤木奎”等證。故肝脾（胃）不和而為病者，多見腹脹腹痛、納呆便溏等癥狀，辨治應(yīng)運(yùn)用“和”法治之，虛實(shí)同治，肝脾同調(diào)，恢復(fù)脾胃功能。正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中所指出“肝為起病之源，胃為傳病之所，醒胃必先制肝，培土必先制木”[18]。

“和”法治脾胃病方藥運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)

馬駿在臨床實(shí)踐中，針對脾胃病多臟腑同病，虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜的病情特點(diǎn)，善于以“和”法為指導(dǎo)，根據(jù)具體病證不同而分別立法選方用藥，體現(xiàn)中醫(yī)辨治精髓，具體選方用藥經(jīng)驗(yàn)如下。

1 調(diào)和肝脾法

脾胃病諸證中以“肝胃失和”證最為多見，可分為肝病致脾和脾虛肝乘證。其癥候以胃脘脹痛、痞滿不適為主，牽及兩脅，噯氣則舒，情緒不暢加重，脈弦。馬老指出當(dāng)從肝論治，調(diào)肝運(yùn)脾，常以“四逆散、柴胡疏肝散和逍遙散”等辨證加減，藥物多選用柴胡、枳殼、陳皮疏肝理氣，當(dāng)歸、白芍、香附養(yǎng)肝和血，茯苓、白術(shù)、甘草健脾助運(yùn)。馬老指出伴脾胃蘊(yùn)熱，嘈雜返酸者，加用“黃連溫膽湯”；伴大便稀溏、腹痛明顯者，多為土虛木乘，升降失常所致，宜用“痛瀉要方”調(diào)和肝脾失和；中脘脹痛明顯者，加用佛手、九香蟲、元胡和川楝子以理氣和中；嘔逆、噯氣明顯者，可用厚樸花、旋覆花、代赭石以降逆滌濁；若伴腹脹、口干苦，多為氣郁化熱證，馬老常擬經(jīng)驗(yàn)方“蒲公英湯”以清熱利濕、行氣化瘀，此方以《時(shí)方歌括》“丹參飲”加蒲公英而成。馬老指出運(yùn)用“和”法辨治脾胃病，尤需注重肝脾同調(diào)，升降并舉，方可達(dá)陰平陽秘，氣血沖和，此即“肝脾建中”理論[19]。

2 和解少陽法

馬老指出少陽乃人體出入之樞機(jī)，少陽病主方“小柴胡湯”具和解少陽，調(diào)和脾胃之功效，是“和”法代表方劑。小柴胡湯主治“口苦、咽干、目眩，往來寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔、默默不欲飲食”的少陽病證，其邪多在少陽半表半里之間，其病機(jī)多為脾氣虛弱、濕熱蘊(yùn)阻、膽火內(nèi)郁并存。故對感受外邪，邪入少陽致脾胃失和的胃腸型感冒，或因飲食、情志因素引起肝膽郁滯、肝胃失和的膽汁返流性胃炎、消化道潰瘍等脾胃病均可加減治之。臨證處方既要透解半表之邪，又要清泄半里之邪，還要扶正防邪深入。小柴胡湯方中柴胡、黃芩相配，佐以人參、白術(shù)、大棗益氣扶正。本方寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，具清熱利濕，調(diào)和脾胃之功效。馬老運(yùn)用“小柴胡湯”臨證加減，有“清而和，濕而和，補(bǔ)而和，下而和”諸法。若胃炎伴有胃粘膜糜爛，充血水腫者，加蒲公英、仙鶴草、丹參、黃連、吳茱萸、白芍等；若熱傷胃陰，口干、便結(jié)者可合用制大黃和增液湯；合食積者，加山楂、神曲、麥芽以消食化積，健運(yùn)脾胃；脾虛泄瀉者，可在小柴胡湯基礎(chǔ)上加三仁湯、香砂六君子湯等健脾祛濕；若有情緒不寧者，馬老多加用黃連清心火，郁金解心郁，百合養(yǎng)心神。

3 調(diào)和腸胃法

馬老指出張仲景“瀉心湯”諸方是調(diào)和腸胃之要方，方中辛開苦降、寒熱攻補(bǔ)之藥并用，是體現(xiàn)中醫(yī)“和”法理念又一典型經(jīng)方，在虛實(shí)錯(cuò)雜，濕熱兼雜，升降失調(diào)類的脾胃疾病證治中運(yùn)用廣泛，常用于功能性消化不良、慢性萎縮性胃炎及潰病性結(jié)腸炎等病人。馬老認(rèn)為，由于現(xiàn)代人們生活環(huán)境及飲食習(xí)慣的改變，導(dǎo)致發(fā)生上熱下寒型胃腸疾病偏多，多見心下痞滿，惡心嘔吐，脘腹脹痛，腸鳴下利等癥，臨證用瀉心湯諸方治療，可使外邪得散，寒熱協(xié)調(diào)，氣機(jī)有序而漸愈。尤以半夏瀉心湯常用，方中以干姜、黃芩、黃連、半夏辛開苦降為主，配人參、甘草補(bǔ)氣和中，全方將藥性相反的藥物合用，即不一味清熱，也不單純溫補(bǔ)，共奏辛開苦降、調(diào)和氣機(jī)之效，充分體現(xiàn)“和”法的組方用藥特點(diǎn)。臨證若脾虛不顯，可去黨參；腸鳴便溏，加炒白術(shù)、炒扁豆；泛酸明顯，加左金丸或合烏貝散；伴痰熱，加小陷胸湯。對炎癥性腸病患者，臨證表現(xiàn)為既有腹痛腹瀉，大便粘滯不爽，又有脘腹痞滿、納差乏力等脾胃虛弱合并腸道濕熱之證者，馬老常用烏梅丸、葛根芩連湯合異功散等加減；若脾陽虛甚者，可加炮姜、烏藥、附子等寒溫并施。

4 溫陽和中法

馬老指出脾胃疾患遷延日久，“虛證”明顯，患者就診時(shí)雖可見實(shí)邪，但脾虛為本不可忽略。脾居中焦，主運(yùn)化升清，是氣機(jī)升降之樞紐，《素問·生氣通天論》言“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”[4]，故脾之陽氣對樞紐的推動和運(yùn)行至關(guān)重要。馬老指出一定要重視“脾陽”在脾胃氣機(jī)運(yùn)化中的主導(dǎo)作用，臨證需顧護(hù)培育脾陽，他常選用“黃芪建中湯、小建中湯、當(dāng)歸建中湯、桂枝加芍藥湯”治療氣陽虧虛不和之脾胃病證，以溫補(bǔ)脾胃之陽，對于虛勞里急、脾胃虛寒之厭食、脘痞、腹痛等癥可獲良效。但馬老強(qiáng)調(diào)溫補(bǔ)切不可過補(bǔ)、蠻補(bǔ)，需注重“和中”，以免阻礙脾胃氣機(jī)運(yùn)行。馬老提倡健脾貴在“運(yùn)”，“運(yùn)脾”法具有補(bǔ)中寓消，消中有補(bǔ)，補(bǔ)而不滯，消不傷正之功效，亦屬于“和”法范疇。臨證以蒼術(shù)為運(yùn)脾主藥。若大便溏加茯苓、山藥、蓮子；大便難解可合枳術(shù)丸；腹脹加木香、烏藥、萊菔子；四肢不溫、畏寒加附片。

臨證醫(yī)案

患者肖某，男，48歲，已婚，公司職工，2019年10月10日初診。主訴：胃脘隱痛伴噯氣、泛酸一年余加重月余。現(xiàn)病史：患者1年前因生氣后出現(xiàn)有胃脘隱痛，伴噯氣、泛酸，時(shí)輕時(shí)重，以受涼和生氣后癥狀加重。胃鏡示：慢性萎縮性胃炎，HP（+），經(jīng)西醫(yī)治療，癥狀未見改善?？滔拢弘涓闺[痛，喜溫喜按，伴噯氣、泛酸，納眠均差、大便溏、畏寒肢冷易感疲勞乏力，舌淡胖，苔薄白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：胃痞（肝脾不和、胃失和降）；西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎。

辯為肝失疏泄，脾陽虧虛，運(yùn)化失職，胃失和降。治以溫中健脾，疏肝和胃。處方歸芪建中湯合四逆散加減。方藥：當(dāng)歸15g、生黃芪15g、桂枝8g、炒白芍15g、柴胡 10g、炒枳實(shí) 10g、炒白術(shù) 15g、蒲公英 30g、炒麥芽 30g、佛手 10g、茯苓 20g、香附 15g、海螵蛸 10g、砂仁 6g、姜半夏 10g、石斛 15g 、厚樸 10g、炙甘草 10g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

二診（2019年10月23日），患者訴胃痛腹脹減輕，食欲增加，乏力減輕，大便仍不成形，舌淡胖，苔薄白，脈弦細(xì)?；颊吒纹袡C(jī)稍利，脾陽略復(fù)，守法酌加運(yùn)脾化濕之品炒薏仁米30g。14劑。

三診（2019年11月6日）：患者訴腹痛、噯氣、泛酸癥狀明顯減輕，大便成形，但感口干，舌脈同前?；颊吒纹庋\(yùn)行漸和，脾胃氣機(jī)升降漸復(fù)，但燥藥易傷陰，有口干癥，恐有傷脾胃陰分之嫌，故守方減桂枝加北沙參15g。14劑。

四診（2019年12月10日）：患者訴腹痛、噯氣、泛酸癥狀消失，納眠和乏力癥狀均明顯改善，仍時(shí)有脘腹不適，畏寒肢冷較前減輕，但受涼后大便時(shí)有不成形，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。加肉桂3g以溫補(bǔ)脾腎之陽。14劑 。

半年后隨訪，患者無明顯不適癥狀，大便成形，復(fù)查胃鏡示：非萎縮性胃炎。囑忌食生冷油炸食物。

按語：慢性萎縮性胃炎屬中醫(yī)“胃痞、胃脘痛”范疇，是消化系統(tǒng)多發(fā)病。馬老認(rèn)為，本病多由于機(jī)體脾胃素虛，再因內(nèi)外邪乘虛相襲導(dǎo)致脾胃功能受損，久則脾胃氣虛，中陽不振，氣血運(yùn)行不暢而瘀濁內(nèi)生，表現(xiàn)胃粘膜萎縮、腸化、異型增生，常選用歸芪建中湯為主方，辛甘化陽，酸甘化陰，氣血陰陽同調(diào)，這是馬老治療慢性萎縮性胃炎的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)[20]。本方以小建中湯溫脾散寒、和中止痛，黃芪補(bǔ)中益氣，當(dāng)歸、莪術(shù)活血散瘀，佐以蒲公英，一則可清除久病久積導(dǎo)致的郁熱，二可制桂枝、生姜辛熱，以防傷陰。全方以溫中健脾、活血消痞為主，標(biāo)本虛實(shí)兼治，氣血陰陽同調(diào)，全方以“和”為要，恰中慢性萎縮性胃炎病機(jī)。

該患者以胃脘隱痛伴噯氣、泛酸為主癥，病程僅一年，多因生氣而誘發(fā)，究其病機(jī)，當(dāng)為肝氣失于疏泄而犯脾礙胃誘發(fā)，如清代醫(yī)家薛己指出：“凡脾之得疾，必先察其肝，蓋肝者脾之賊”[14]，《金匱要略·藏府經(jīng)絡(luò)先后病脈證》言“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”[8]。患者年近五十，脾陽漸虛，胃有宿疾，土虛木乘，故肝氣犯于脾胃，致肝脾不和，胃失和降而發(fā)諸癥。馬老指出脾為陰土，喜溫惡寒，胃屬陽明，多氣多血，得寒尤甚，方選歸芪建中湯補(bǔ)益氣血，溫補(bǔ)脾陽，合以四逆散以調(diào)和肝脾，透達(dá)郁陽以使肝疏脾健，脾胃調(diào)和。本案辨治全程，以疏肝健脾和胃為要，疏補(bǔ)兼施，寒熱并調(diào)，臟腑同治，充分體現(xiàn)了以馬老“和法”為指導(dǎo)辨治脾胃病的臨床運(yùn)用。

小 結(jié)

脾胃為后天之本，機(jī)體生化之源，故脾胃患病常累及多臟，且夾雜寒、濕、痰、瘀等邪，使臟腑功能失衡而為病。故臨證擬方，當(dāng)以“和”為度。馬老指出“治中焦如衡，非平不安”[21]，辨治脾胃病，需著眼于脾胃肝膽等臟腑功能平衡，以調(diào)和氣機(jī)升降出入為要，辨證識機(jī)，以“和”法為總則，數(shù)法并用，同時(shí)節(jié)飲食、適寒溫、調(diào)情志，方可取得良效。