沈丹琪，戴小華

1 安徽中醫(yī)藥大學 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

原發(fā)性高血壓（Essential hypertension，EH）是一種以血壓升高為主的心血管綜合征。高血壓對靶器官的損害也越來越多，引起包括心臟、大腦、腎臟等臟器功能受損及減退，尤其是腎臟損害，現(xiàn)已引起廣泛重視[1]。據(jù)統(tǒng)計，大約18%的高血壓患者最終可導致腎功能不全[2]。原發(fā)性高血壓早期出現(xiàn)腎損害，產(chǎn)生微量蛋白尿，一般腎功能指標血肌酐、尿素氮并無異常，多經(jīng)檢測尿微量白蛋白等指標而被發(fā)現(xiàn)[3]。本病與原發(fā)病高血壓的控制情況密切相關(guān)，血壓不規(guī)則的晝夜節(jié)律和24h平均血壓將使腎臟處于“三高”（高濾過、高灌注、高壓力）狀態(tài)，終致不可逆的腎損害[4]。近年國內(nèi)中醫(yī)藥治療高血壓早期腎損害取得了一些成果[5]。戴小華教授擅從脾論治心系諸病及相關(guān)并發(fā)癥[6-8]，取得了較好的臨床療效?，F(xiàn)將吾師戴小華教授治療高血壓早期腎損害經(jīng)驗總結(jié)如下。

從脾立論，執(zhí)簡馭繁

歷代古籍中無高血壓腎損害病名的明確記載，早期的高血壓腎損害多與高血壓癥狀一致，余無不適，故可歸屬為“眩暈”，“腰痛”、“水腫”、“虛勞”、“腎勞”等范疇[9]。戴小華教授認為高血壓早期腎損害的主要病因包括情志失調(diào)、飲食不節(jié)、久病勞傷、年邁體虛、高血壓延治失治誤治等。本病為本虛標實之證，早期主要以脾氣虧虛為主，病久則脾虛及腎，脾腎虧虛，且易合并痰或瘀，或痰瘀互結(jié)?！端貑枴び駲C真臟論》：“脾為孤臟，中央土以灌四傍”。脾胃乃后天之本，化生全身氣血津精，濡養(yǎng)臟腑、經(jīng)絡、四肢百骸。《景岳全書》云：“五臟之邪，皆通脾胃”。說明諸臟腑病變與脾離不開關(guān)系，脾虛會影響整個機體氣血陰陽失衡。

1 脾與心

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載有“心者，君主之官”，“心主血脈”，“脾胃者，倉廩之官”。脾虛氣血生化乏源，致心陽氣血不足。脾主統(tǒng)血，脾虛則脾不統(tǒng)血，基于“精血同源”理論，脾不統(tǒng)血易導致精微流失，產(chǎn)生蛋白尿。白永江教授結(jié)合臨床經(jīng)驗，提出心脾同治高血壓，可以達到心安脈靜血壓平的療效且有良好的“未病先防”作用[10]。

2 脾與肝

肝為風木之臟，《素問·生氣通天論》云“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”。怒而傷肝，肝失條達，頭目被擾，則有眩暈，引起血壓升高等；脾虛而肝陽愈亢，陰虛則火旺，迫使精微外泄。鄧鐵濤教授認為脾臟受損，土壅木郁，肝失條達而成高血壓病[11]。

3 脾與腎

脾為后天之本，蒸騰運化水谷，補給后天之本。脾虛運化失司，生髓乏源，腎精髓海不足，腦竅失養(yǎng)則眩暈?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗罚骸澳I者主水，受五臟六腑之精而藏之。”腎為水臟，在調(diào)節(jié)體內(nèi)水液平衡方面起極為重要的作用。腎虛開闔失司，精關(guān)不固，而有蛋白尿的產(chǎn)生。李氏[12]認為早期高血壓腎損害中蛋白尿產(chǎn)生的主要病機為脾腎虧虛，治療上主張脾腎同治，培土固元收效顯著。

4 脾與痰

《丹溪心法》中指出“無痰不作?！?。痰飲是高血壓主要的發(fā)病原因。脾主運化，功能失司，而生濕生痰，痰濕中阻，氣機升降失調(diào)，則清氣不升，頭目失養(yǎng)，發(fā)為眩暈即為《靈樞·口問》中的：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”。痰郁氣機，氣血逆行，而引起血壓升高；痰濁內(nèi)阻，水濕泛濫，出現(xiàn)水腫并產(chǎn)生蛋白尿。也有研究[13]發(fā)現(xiàn)相比其他證型，痰濁壅勝患者中高血壓腎損害的早期腎功能標志物水平最高，進一步證明了痰與高血壓早期腎損害關(guān)系密切。

5 脾與瘀

脾氣的升降出入影響著血液的運行。當氣機功能失調(diào)，血液運行不暢、甚至溢出脈外，形成瘀血，損傷脈絡，尿濁外泄?！度数S直指方》認為“瘀滯不行，皆能眩暈”，北宋即有“血瘀致?！钡挠^點。瘀血的形成進一步阻滯營養(yǎng)物質(zhì)上承腦竅，竅系失養(yǎng)，發(fā)為眩暈。周氏認為瘀是高血壓病形成的主要病理因素，常以活血化瘀法來治療高血壓病，瘀血型的患者存在微循環(huán)變化，血管內(nèi)皮損傷而形成動脈粥樣硬化，引發(fā)高血壓病[14]。故認為瘀血也是高血壓早期腎損害發(fā)生發(fā)展的重要機制。

張景岳言：“脾屬土，土為萬物之本，故運行水谷，化津液以灌溉于肝心肺腎之四臟者也?！逼⑻摽芍赂哐獕涸缙谀I損害各標本之證，因此，戴小華教授認為治療高血壓早期腎損害的根本是“從脾”出發(fā)。

專注健脾，圓機活法

戴小華教授十分重視脾在高血壓腎損害發(fā)生、發(fā)展及預后中的地位，主張“治病求本，整體論治”，因此在治療高血壓腎損害時，治脾貫穿疾病全程，配合健脾護心，健脾疏肝，健脾補腎，健脾化濕、健脾活血等法，以達標本兼顧，陰陽均衡，形肉氣血相稱之效。

1 健脾護心

適應于心脾兩虛證患者。臨床表現(xiàn)為：頭暈，胸悶，氣短，心慌，食少，腹脹便溏，不寐多夢，舌淡苔薄白，脈細弱。組方君藥用陳皮、白術(shù)、黨參、黃芪，臣藥用山藥、酸棗仁、遠志、茯苓，枳殼，佐使藥用竹茹、炒谷芽、甘草等。

2 健脾疏肝

適應于脾虛肝郁證患者。臨床表現(xiàn)為：頭暈，目脹，胸腹脹滿，善太息，食少，便溏不爽，或腹痛欲便，瀉后痛減，或大便溏結(jié)不爽，舌淡苔白，脈弦或緩。組方君藥用陳皮、白術(shù)、茯苓、柴胡，臣藥用白芍、當歸、川芎、枳殼、木香，佐使藥用合歡皮、炒建曲、甘草等。

3 健脾補腎

適應于脾腎虧虛證患者。臨床表現(xiàn)為：頭暈，乏力，腰膝酸軟，畏寒肢冷，或五更泄瀉，水腫，小便不利，面色?白，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力。組方君藥用陳皮、白術(shù)、熟地、山萸肉，臣藥用茯苓、山藥、淫羊藿、枸杞子、杜仲，佐使藥用牡丹皮、炙甘草。

4 健脾化濕

適應于脾虛濕阻證患者。臨床表現(xiàn)為：頭暈，周身困重，納差伴口中黏膩，多痰，舌質(zhì)淡，苔滑膩，脈滑。藥用君以瓜蔞、半夏、薤白；臣以陳皮、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、枳殼、竹茹；佐使以山藥、炒建曲、炙甘草等。

5 健脾活血

適應于脾虛血瘀證患者。臨床表現(xiàn)為：頭暈，頭痛，胸悶氣短，乏力，胸脅疼痛，痛處固定，皮膚青紫或有瘀斑瘀點，舌質(zhì)黯或有瘀斑瘀點，苔薄，脈沉澀。藥用君以黃芪、當歸、赤芍；臣以陳皮、白術(shù)、山藥、川芎，桃仁、紅花；佐使以炙甘草等。

脾腎同治，顧脾助腎

戴小華教授認為，高血壓腎損害病因不外本虛標實，其中本虛主要為肝、脾、腎，且本病多發(fā)于老年人，其中脾腎氣虛更為多見，可作為切入點治療高血壓腎損害。《醫(yī)宗必讀》：“脾、腎者，水為萬物之元，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百病不生 二臟有相贊之功能?！盵15]說明李中梓非常重視脾腎同治。仲昱等人經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)脾腎在高血壓腎損害發(fā)生發(fā)展中起著重要作用[16]。

脾腎系先天與后天相互資生，脾運化水谷，有賴腎氣及腎陰腎陽的資養(yǎng)，腎所藏后天之精及化生的元氣，也需脾后天運化之水谷充養(yǎng)，即脾腎在病理上有著互為因果，相互影響等關(guān)系?！镀⑽刚摗分杏小皟?nèi)傷脾胃，百病由生。”久病及脾，或平素偏嗜肥甘厚膩傷脾，脾虛運化失司，谷氣精微不能滋養(yǎng)后天；脾虛氣機升降失調(diào)，水液停聚，而生濕生痰，且氣虛運血無力，血行遲滯而瘀，阻滯腎絡，精微外泄。《素問陰陽應象大論》有“年四十陰氣自半，起居衰也”。陰氣即指腎中精氣。腎氣可因先天不足、久病不愈、年邁體虛、房勞失度等而虛衰，腎元不足，陰陽失調(diào)?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”?！吨T病源候論》中指出“勞作腎虛，不能藏于精，故因小便而精液出也?！蹦I陽不足，脾失溫煦，清濁不分，有精微失固；腎氣虧虛，蒸騰氣化失調(diào)，下焦開闔失司，精關(guān)不固，夜尿頻數(shù)伴精微外漏，產(chǎn)生微量蛋白尿。脾腎相互影響，進一步加重病情，致疾病遷延難愈。脾與腎是高血壓早期腎損害發(fā)生發(fā)展的主要病機，故在中醫(yī)辨證論治的同時，注重脾腎同治，顧脾助腎。

扶正固本，兼祛痰瘀

脾腎氣虛是高血壓早期腎損害病程進展的標志之一，脾運失常，水液停聚，加之飲食失度，納食滯脾，不能化生精微水谷，痰濁由生。腎氣虧虛，久之氣虛及陰，腎陰虛耗，陰虛則火旺，灼傷津液，導致瘀血。痰瘀互結(jié)進一步加重高血壓腎損害，成為高血壓腎損害重要的病理機制[17]。高血壓腎損害的治療在扶正固本的同時，也需兼顧痰瘀。

戴小華教授常用基礎方“陳皮10g，白術(shù)10g，茯苓 15g、山藥 15g、枸杞子 10g，牛膝 10g，丹參 10g，酸棗仁 20g，遠志 15g，天麻 20g，蒲公英 20g，木香 6g，甘草10g”治之。

基礎方中枸杞子味甘、性平，歸肝、腎經(jīng)，有滋陰補腎、固澀精微之功效，牛膝可強補肝腎之功，也可利水活血，丹參行活血化瘀，利水通絡之功酸棗仁、遠志合用以養(yǎng)心安神。天麻為止暈之良藥，山藥補脾腎之氣，陳皮為健脾要藥，與白術(shù)合用，共奏健脾化濕，理氣化痰。茯苓健脾滲濕，助白術(shù)利濕化痰，杜痰生之；木香行氣寬胸除脹；蒲公英清熱散結(jié)，防溫燥之品傷陰，甘草補益脾氣，調(diào)和諸藥。全方脾腎共調(diào)，標本兼顧，清補兼施，則能發(fā)揮健脾益腎，祛瘀化痰之效。現(xiàn)代藥理學認為：枸杞子、牛膝均能對高血壓、心血管等疾病發(fā)揮作用[18，19]。丹參經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)也有減少蛋白尿，改善腎功能[20]。其中酸棗仁經(jīng)研究證實其有明顯的降血壓和降血脂作用[21]。多項研究表明天麻具有降血壓、抗血小板聚集、抗腎臟炎癥和纖維化[22]等藥理作用，陳皮具有明顯的降壓作用[23]。有研究發(fā)現(xiàn)茯苓、蒲公英中有效成分均能發(fā)揮保護腎功能的作用[24，25]?，F(xiàn)以戴小華教授治療高血壓早期腎損害1則病案為例說明之。

驗案舉隅

程某，男，62歲，2018年11月17日首診。主訴：反復頭暈頭痛5年余。5年前體檢時發(fā)現(xiàn)最高血壓達165/102mmHg，一直未口服降壓藥物。近1周頭暈頭痛癥狀加重，伴失眠多夢，胸悶氣短，腰膝酸軟，納差伴口中黏膩，夜尿次數(shù)增多，大便正常。查體：BP：169/105mmHg，HR86次/分，律齊，無雜音。雙下肢不腫。舌黯淡，苔白膩，脈濡。輔助檢查：心電圖：竇性心律。查肝腎功能、尿常規(guī)未見異常，尿微量白蛋白：64.7mg/L，血β2-微球蛋白：2.47mg/L。中醫(yī)診斷：眩暈病 脾腎虧虛，痰瘀互結(jié)證；西醫(yī)診斷：高血壓病（2級 中危） 高血壓早期腎損害。診療方案：苯磺酸氨氯地平片 5mg qd（早1片），氯沙坦鉀片 50mg qd（早1片）；中醫(yī)以健脾益腎，祛瘀化痰為治法，處方：枸杞子 10g，牛膝 10g，丹參 10g，酸棗仁 20g，遠志 15g，天麻 20g，陳皮 10g，白術(shù) 10g，茯苓 15g，蒲公英 20g，木香6g，甘草10g。15劑，水煎服，每日1劑，早晚分服，服5劑停2天。并要求患者繼續(xù)監(jiān)測血壓，飲食清淡，適當運動。

2018年12 月10 日，二診：患者主訴頭暈頭痛、失眠多夢等較前明顯緩解，偶爾有胸悶，小便次較前減少。查體：BP：145/84mmHg，HR80 次 /分，律齊，無雜音。雙下肢不腫。舌黯淡，苔薄白，脈濡。處理：處方：上方加枳殼10g，15劑，服藥方法同上。

2019年1 月3 日，三診：訴頭暈等諸癥好轉(zhuǎn)，繼用上方15劑，隔日一劑，早晚分服。

2019年1 月31 日，四診：患者無不適主訴，夜尿1～2次/晚。復查肝腎功能、尿常規(guī)無異常。尿微量白蛋白20.1mg/L，尿β2-微球蛋白 0.26mg/L。處理：①西藥繼服，停中藥；②慎起居、調(diào)飲食、暢情志。隨訪2月余，患者訴已無不適，納寐可，二便調(diào)。

按：一診：患者男性，年過半百，久病致虛，脾腎虧虛，先后天不能相互滋生，氣血津液匱乏，陰陽失調(diào)，內(nèi)生諸邪，上擾頭目，見頭暈；淤血阻竅，發(fā)為頭痛；年老體虛，氣機不暢，則有胸悶等不適；精血不足，心神失養(yǎng)，故失眠；脾虛痰生，有納差伴口中黏膩感。結(jié)合舌黯淡，苔白膩，脈濡，辯證為“脾腎虧虛，痰瘀互結(jié)證”。予以基礎方健脾益腎，祛瘀化痰，消除尿蛋白。二診：患者口服中藥治療后頭暈頭痛、失眠多夢等癥狀明顯緩解，說明基礎方治療有效，仍訴有胸悶癥狀，舌黯淡，苔薄白，脈濡，氣機阻滯未明顯改善，中藥在原方加用枳殼行氣寬中，山藥補脾胃，作用緩和，以助后天之本，加強治療效果。三診：患者訴諸癥好轉(zhuǎn)，舌黯苔白膩之象已改善，暫繼續(xù)予以健脾益腎，祛瘀化痰之劑鞏固療效。四診：隨診2月余，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后，患者血壓控制達標，也明顯改善了頭暈、失眠多夢、胸悶等癥狀，早期腎損害指標基本達標。