錢玥，陸瑤瑤，馬朝群

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇南京 210029

橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT），又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，是一種具有器官特異性的自身免疫性疾病。由于T淋巴細(xì)胞亞群的缺陷，機(jī)體針對(duì)甲狀腺組織中的特異性自身抗原產(chǎn)生相應(yīng)抗體甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb），從而破壞靶器官甲狀腺，產(chǎn)生甲狀腺彌漫性病變、甲狀腺功能低下等的臨床癥狀[1]。

許芝銀教授是首屆江蘇省國醫(yī)名師，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人指導(dǎo)老師，博士生導(dǎo)師，從事臨床、教學(xué)及科研工作50余年，對(duì)中醫(yī)藥防治甲狀腺疾病經(jīng)驗(yàn)豐富。許老治療橋本氏甲狀腺炎，中西共審相參，分期辨證論治，總結(jié)出以麻黃、附子共奏“溫”治脾腎陽虛型橋本氏甲狀腺炎的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)，療效顯著，筆者有幸臨侍在側(cè)，薄有所得，悉于共享。

研患思理，診病切要

因?yàn)槎喾N抗甲狀腺體自身成分抗體的存在[2]，相較于其他甲狀腺類疾患，游離三碘甲腺原氨酸、游離甲狀腺素、促甲狀腺素僅能反應(yīng)HT的疾病發(fā)展進(jìn)程，并不具備明確的診斷意義。自身免疫損傷是HT的主要發(fā)病機(jī)制，文獻(xiàn)證實(shí)[3-4]，甲狀腺組織的損傷程度與 TGAb、TPOAb 的水平變化密切相關(guān)。

甲狀腺球蛋白及甲狀腺過氧化物酶是甲狀腺激素生物合成的關(guān)鍵前體及關(guān)鍵酶，其入血后產(chǎn)生的抗體 TGAb、TPOAb 可以破壞甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞、抑制甲狀腺激素的合成。甲狀腺濾泡細(xì)胞損傷后，貯存的甲狀腺激素大量釋放，出現(xiàn)一過性甲亢，隨著釋放減少，甲狀腺功能逐漸恢復(fù)至正常，在沒有治療干預(yù)的情況下，濾泡細(xì)胞持續(xù)破壞，而甲狀腺激素合成受抑，病情進(jìn)一步發(fā)展，最終導(dǎo)致甲減。臨床HT患者中 TPOAb 和 TGAb 陽性率在 95% 以上，TPOAb 和 TGAb 陽性是診斷與鑒別本病的重要依據(jù)，而其水平降低則是疾病改善的重要指征[5]。

辨證分期，臨癥用藥

中醫(yī)沒有橋本氏甲狀腺炎的病名，根據(jù)其頸部彌漫性腫大且質(zhì)地堅(jiān)韌的特點(diǎn)，可歸于“癭瘤”范疇。陳實(shí)功于《外科正宗》中述：“夫人生癭瘤之證，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血濁氣痰滯而成”，提出了“氣滯、血瘀、痰凝”實(shí)邪致病的理論。歷有探知橋本病因病機(jī)者，未出其三，許芝銀教授據(jù)此，分辨3期。

1 橋本早期

《濟(jì)生方》載：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉”，患者或喜怒不節(jié)、或情志失調(diào)，而致肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，久而郁結(jié)化火，火熱傷陰，致陰虛火旺；復(fù)有虛火煎液成痰，痰性黏滯，交與氣、血結(jié)于頸前，成虛實(shí)夾雜，臨癥辨為肝郁氣滯，治以清熱養(yǎng)陰，理氣和血；

2 橋本中期

“憂恚之氣在于胸膈，不能消散，搏于肺脾”，肝氣郁結(jié)日久，化火犯肺而肺氣失疏，橫逆乘脾而脾失健運(yùn)，水液布散失常，停聚釀濕生痰，復(fù)有氣機(jī)阻滯，痰氣交阻而經(jīng)絡(luò)痞塞，“氣行則血行，氣滯則血瘀”，氣不宣通，瘀血凝滯，結(jié)聚頸前而成癭，臨癥辨為痰瘀互結(jié)，治以破瘀化痰，軟堅(jiān)散結(jié)；

3 橋本后期

脾虛日久，累及脾陽，致脾陽不足，“脾為后天，腎為先天。脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”，后天不足，則先天元陽無以補(bǔ)養(yǎng)，交互形成脾腎陽虛，陽虛溫化失司，寒性收引，氣血津液運(yùn)行不暢，復(fù)又成痰、成瘀致癭，辨為脾腎陽虛，治宜溫腎健脾，輔以活血化痰。

溫化并重，麻附兼?zhèn)?/h2>

許老認(rèn)為，橋本氏甲狀腺炎的發(fā)生始終圍繞著“氣滯、痰凝、血瘀”進(jìn)展，痰濁、血瘀既是病理產(chǎn)物又是核心病機(jī)。橋本作為一種演變性疾病，先有有形之痰、瘀搏結(jié)于頸，后有無形之痰、瘀阻塞經(jīng)絡(luò)而遏揶陽氣，行至后期脾腎陽虛，痰瘀性屬虛寒，在化痰破瘀的同時(shí)更應(yīng)該溫補(bǔ)脾腎之陽，以溫助化。

臨床脾腎陽虛型患者常見甲狀腺腫、痛，疲倦乏力，精神不振，畏寒肢冷，或有腰膝酸痛，小便清長，甚至伴有下肢非指凹性浮腫等，舌體淡胖或有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。許老認(rèn)為，甲狀腺的腫、痛，亦為氣滯、痰凝、血瘀搏于頸前所致，此為有形；然而與中期肝氣乘脾不同的是，后期多有病程遷延，脾失健運(yùn)日久，脾陽不足而見畏寒肢冷，脾氣耗損而見疲倦乏力等，不可單以實(shí)邪論之，而脾腎相互資生，脾失溫煦，氣虛陽衰無以化精，而致命門火衰，是以亦有訴于腰膝酸痛者，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)下肢水腫，此時(shí)正為無形之痰瘀阻遏陽氣，虛寒內(nèi)生。據(jù)此，許老于陽和湯方上增減演變，組擬扶正消癭方[6]，藥用[7]：麻黃、制附子、夏枯草、黨參、黃芪、丹參、桃仁、熟地黃、鹿角片、茯苓、陳皮、法半夏、防己、甘草等，以溫腎健脾、化痰祛瘀。

陽和湯出自《外科證治全生集》，馬培之云： “ 此方治陰癥，無出其右”，許老在此基礎(chǔ)上，沿用陽和湯溫陽補(bǔ)血、散寒通滯之效，增以麻黃、制附子同用，取麻黃溫陽散寒、通絡(luò)破滯，酌配附子補(bǔ)火助陽，以強(qiáng)麻黃之功。

1 麻黃

麻黃在中醫(yī)藥中的應(yīng)用歷史悠久，現(xiàn)代《中藥學(xué)》規(guī)劃教材以麻黃為開篇首藥，言“麻黃辛溫，發(fā)汗解表，溫經(jīng)止痛，通陽有效”。

1.1 溫陽通絡(luò) 橋本后期陽氣虛損，溫化無力，氣血津液運(yùn)行不暢，而致氣滯、血瘀、痰凝內(nèi)生，脈絡(luò)不通，擁于頸前而見甲狀腺腫、痛，麻黃雖然沒有強(qiáng)有力的活血化瘀之功，但其性溫，以散為通，通過溫通經(jīng)脈使血得溫則行，瘀得散而化，且“諸寒收引，皆屬于腎”，麻黃亦入腎經(jīng)，促腎寒從表而解，同時(shí)振奮腎陽，溫散寒凝，調(diào)暢血脈，通絡(luò)破滯；

1.2 輕揚(yáng)上達(dá) 《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》云： “麻黃，輕揚(yáng)上達(dá)，無氣無味，乃氣味之最清者，故能透出皮膚毛孔之外，又能深入積痰凝血之中”[8]，一指麻黃通過清揚(yáng)宣肺而調(diào)暢氣血，氣行則血行，瘀血得解，二可引化痰行氣、活血散瘀諸藥入頑痰瘀血之中，是以許老于方中配伍陳皮、半夏、丹參、桃仁諸藥，取其行氣化痰、通絡(luò)破滯之功，更以麻黃引達(dá)藥效，加倍成之。

1.3 免疫抑制 現(xiàn)代藥理研究中，麻黃內(nèi)的麻黃多糖也被證實(shí)具有免疫抑制的作用[9]，通過作用于外周血淋巴細(xì)胞亞群提升實(shí)驗(yàn)性甲狀腺炎（EAT）胸腺指數(shù)，抑制自身抗體產(chǎn)生，從而降低血清 TGAb、TPOAb 滴度水平，依此，麻黃在橋本氏甲狀腺中的應(yīng)用也得到廣泛認(rèn)可。

2 制附子

附子味辛、甘，性大熱，《本草經(jīng)讀》曰：“火性迅速，無處不到”，上助心陽、中溫脾陽、下補(bǔ)腎陽，氣雄行散，可升可降，走而不守，有回陽救逆、補(bǔ)火助陽、散寒止痛的功效。

2.1 補(bǔ)火助陽 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，先有機(jī)體陽氣虛損，而后有外邪或內(nèi)生之邪侵襲，導(dǎo)致臟腑氣機(jī)紊亂，病變百出。許老認(rèn)為，橋本后期臨床癥狀的表現(xiàn)，歸根結(jié)底在于病久陽氣虛損，治療用藥的關(guān)鍵要振奮機(jī)體陽氣，附子作為“回陽救逆第一品藥”，乃諸陽虛證及寒凝痛癥之要藥，許老以附子入方，補(bǔ)中、下脾腎之陽，溫陽化氣，氣行則津液輸布得償，瘀血凝滯得化；

2.2 溫陽散寒 借鑒于麻黃通過引藥入邪來達(dá)到行氣化痰、活血化瘀的功效，許老在原方麻黃溫通經(jīng)脈的基礎(chǔ)上加入附子，附子味辛，辛者能散、能行，一效麻黃溫陽散寒、通絡(luò)破滯，二者附子大熱，不僅補(bǔ)火助陽，也可強(qiáng)麻黃溫通之力，而行溫散。亦有研究表明[10]，陽虛型機(jī)體的熵值增加，免疫細(xì)胞整體復(fù)雜度降低，淋巴細(xì)胞受體多樣性降低，導(dǎo)致免疫細(xì)胞功能缺陷，中醫(yī)方藥溫陽法可有效增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，附子對(duì)陽虛型機(jī)體的免疫功能有正性作用。

2.3 臨床用藥 需要注意的是，附子具有一定毒性，傳統(tǒng)中醫(yī)理論有 “附子無姜不熱”的說法，姜制可一定程度上減輕附子毒性[11]，是以許老臨床只選制附子入藥。因?yàn)楦阶訉?duì)心肌的興奮作用，橋本甲減期的患者用量過度，反而出現(xiàn)心悸、多汗等甲亢表現(xiàn)，甲狀腺功能檢查甚至出現(xiàn) FT3、FT4 升高的回溯現(xiàn)象，是以建議以麻黃 6g、附子 6g 為初始劑量，一般不超過 10g，臨床隨癥加減。

小 結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，橋本氏甲狀腺炎的診斷已有了明確標(biāo)準(zhǔn)，然而目前還沒有完全治愈的手段，相較于西醫(yī)，中醫(yī)藥對(duì)臨床癥狀和指標(biāo)的控制更有優(yōu)勢(shì)。許芝銀教授根據(jù)脾腎陽虛型橋本氏甲狀腺炎的臨床特征，著麻黃、附子相輔相成，以溫為通，又助方內(nèi)行氣化痰、活血化瘀諸藥之效，來達(dá)到溫陽散寒、通絡(luò)破滯的作用，臨床確實(shí)顯著有效。目前麻黃、附子作用的物質(zhì)基礎(chǔ)和作用機(jī)制還需要進(jìn)一步研究證實(shí)，為其在橋本氏甲狀腺炎中的推廣應(yīng)用提供更有力的依據(jù)。