昌靜楠，張玉，陳玉狀

安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230000

在西方醫(yī)學(xué)中，糖尿病是由于胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷所引起的一組以慢性葡萄糖水平增高為特征的代謝疾病群[1]，主要臨床表現(xiàn)為多飲、多食、多尿和體重減輕，其發(fā)病主要與遺傳、飲食、肥胖等因素有關(guān)，西醫(yī)治療主要以口服降糖藥和注射胰島素為主。在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，糖尿病屬于消渴病范疇，歷代醫(yī)家側(cè)重從“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”立論，患者多因長期過食肥甘醇厚之品，情志失調(diào)、勞欲過度等亦可誘導(dǎo)糖尿病的發(fā)生，治療主要從益氣養(yǎng)陰著手。黃元御乃清代著名醫(yī)家，推崇黃帝、岐伯、秦越人、張仲景之道，集四家之所長，形成獨(dú)具特色的“一氣周流”學(xué)術(shù)思想，以土為中氣樞軸，木火金水四維為輪，若脾胃升降失司則百病生。黃氏在《四圣心源》一書中，對消渴病的病因病機(jī)有獨(dú)特的見地，筆者就黃氏學(xué)術(shù)思想對消渴病的論治進(jìn)行探析，以饗同道。

黃元御“一氣周流”學(xué)術(shù)思想

“一氣周流”理論是黃元御集黃帝、岐伯、越人、仲景之大成，該理論認(rèn)為臟腑氣機(jī)，依陰陽升降之理，以脾胃為中心，循五行生化之理。中土之于天地，是四時陰陽化育萬物之部分，五行生克承制造物之樞機(jī)；中氣之于人身，是貫通臟腑氣機(jī)，氣血化生，精神意志，起居動靜之樞軸[1]。黃元御在《四圣心源》中最早提出中氣與四象圓運(yùn)動思想，闡釋了中氣如軸、四維如輪、軸運(yùn)輪行、輪行軸靈的道理。黃元御認(rèn)為，中土脾胃之氣是機(jī)體陰陽升降、臟腑運(yùn)動變化的樞紐。中土左旋，肝木隨己土上升，肝氣宣達(dá)溫升化熱生心火，腎水隨肝木亦左升而上濟(jì)心火；中土右轉(zhuǎn)，肺金隨戊土下降，肺氣收斂清降化寒生腎水，心火隨肺金右降而下溫腎水。使得中土沖和，肝氣宣升，肺氣斂降，水火既濟(jì)，形成一個以中氣為軸心、為動力，肝腎之氣左升、肺心之氣右降的循環(huán)周流。亦可將此具象為“圓”的運(yùn)動，中氣分陰陽有升降，道路有上下分左右，即可形成以中土為中心，心火在上，腎水在下，左為肝木，右為肺金的基本模型，以中氣帶動左右之氣升降于上下，形成一個“圓”的氣循環(huán)[2]。正如《四圣心源》言：“中氣旺，則胃降而善納，脾升而善磨”，胃主受納，脾主升清，故可腐熟水谷，滋生精氣，而不生病?！捌⑸齽t腎肝亦升”則不會發(fā)生水木不郁的病變，“胃降則心肺亦降”則金火不滯。所以說“平人下溫而上清者，以中氣之善運(yùn)也”。若中氣不運(yùn)，升降失常，則中軸失靈，四維倒作，黃元御謂之“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病 四維之病，悉因于中氣”，強(qiáng)調(diào)百病皆因中氣不運(yùn)，升降反作而起。黃元御以陰陽五行為基礎(chǔ)，以整體觀念為遵循，立足脾胃中氣，推究一身生理病理。王棟[3]等認(rèn)為，黃元御從脾胃升降著眼，將人體臟腑、氣血、陰陽從氣化角度統(tǒng)一起來，形成以脾胃升降為核心的人體陰陽臟腑生理系統(tǒng)。

黃元御對消渴病病因病機(jī)的認(rèn)識

我國對消渴病的研究源遠(yuǎn)流長，從歷代醫(yī)書中可分析出歷代醫(yī)家對消渴病病因病機(jī)的認(rèn)識均有不同，五臟皆有所論，主要分為以下4類：一是飲食不節(jié)，損傷脾胃，導(dǎo)致水谷精微運(yùn)化失司?！秲?nèi)經(jīng)》指出消渴病的發(fā)生與嗜食肥甘厚味有關(guān)[4]。此外，“積久飲酒”亦可發(fā)為消渴，酒乃大熱之品，若過飲則化熱傷津，致使口渴多飲。二是五臟虛弱，以脾虛和腎虛為主，若先天稟賦不足，臟腑功能衰弱，運(yùn)化失常，則津液不能正常輸布，故發(fā)為消渴。三是過服溫陽滋補(bǔ)之品，久則損傷津液，致唇口干燥善飲。四是情志失調(diào)所致，清代醫(yī)家葉桂認(rèn)為情志是誘導(dǎo)消渴病發(fā)生的重要因素[5]，可見五志過極，郁而化熱，熱傷陰液是導(dǎo)致消渴病發(fā)生的重要機(jī)理[6]。

黃元御突破了傳統(tǒng)陰虛燥熱論，從中氣理論分析認(rèn)為消渴病機(jī)在于風(fēng)火合邪，如若各種因素導(dǎo)致脾胃有濕，脾胃氣機(jī)升降失調(diào)則肝木升發(fā)受限，肝為木臟，主疏泄，以升發(fā)為順，內(nèi)寄相火。厥陰與少陽相表里，厥陰風(fēng)木疏泄失常，致使當(dāng)升而不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化不得變化[7]，引起少陽相火失其蟄藏，灼陰傷津。但究風(fēng)火合邪的總因源于土濕脾陷，脾胃有濕，中氣升降失常，致風(fēng)木相火疏泄失常，合而為邪，致消渴發(fā)生[8]。脾胃為升降運(yùn)動的樞紐，氣血生化之來源，若脾胃升降失常，或太過，或不及，或升降反作，則水谷精微不能正常輸布至其他臟腑，氣血虧虛，臟腑失養(yǎng)，出現(xiàn)各種代謝性疾病[9]。脾氣不升，胃氣不降，水谷壅滯中焦，水液不化則內(nèi)生痰濕，痰濕凝滯，進(jìn)一步困阻中焦胃脾[10]，曾有醫(yī)家提出痰濕乃胰島素抵抗的病因[11]，脾又乃元?dú)庵綶12]，若脾失健運(yùn)，精微不運(yùn)，臟腑失養(yǎng)，則氣血虧虛，日久陰陽俱虛[13]。如肺喜潤惡燥，若脾氣升降失常，脾失健運(yùn)，精微不運(yùn)，肺無津液可布，不能上養(yǎng)諸竅，以致口渴多飲。黃元御對消渴病的認(rèn)識與其學(xué)術(shù)觀點(diǎn)密不可分[14]，《四圣心源》指出：“水寒土濕，不能生長木氣，則木郁而風(fēng)生”，故黃氏注重燥土疏木，養(yǎng)護(hù)脾土之氣，水土溫和進(jìn)而維持肝的生理功能，肝木之氣得以升發(fā)。

黃元御對消渴病的辨證論治

消渴病的發(fā)生在于各種因素破壞了脾胃氣機(jī)的升降，從而旁及四維，導(dǎo)致全身氣機(jī)升降失常，產(chǎn)生疾病，而究其本因在于“土濕”，治療上著重從燥濕健脾入手，脾得溫燥，脾氣健旺才能發(fā)揮其升清降濁、輸布運(yùn)化的功能，津液吸收、分布才能納入正常軌道，消渴癥狀隨之消除，故黃氏在消渴的辯證施治上必從脾胃中求之[15]。所以黃氏在治療消渴病時處方上注重健脾化濕，脾濕得化則肝得疏泄，足厥陰風(fēng)木與手少陽相火各司其位；在臨證中依據(jù)飲水量及尿量的多寡而靈活運(yùn)用[16]；在用藥方面尊古而不泥古，重視藥物的配伍，用藥靈活，以不變應(yīng)萬變，引申觸類，可有效緩解消渴之病。黃元御在《四圣心源》中主要記載3首方劑治療消渴病。

1 腎氣丸

黃元御推崇張仲景《金匱要略》中治療腎虛消渴病的經(jīng)驗(yàn)，稱腎氣丸為“消渴之神方”。黃氏用腎氣丸治療以“飲一溲一”為主癥的消渴病癥，“飲一溲一”表現(xiàn)為飲多尿多。黃氏認(rèn)為此癥之本在于脾腎濕寒，治以瀉濕燥脾，方用附子暖腎助陽以生少火，于陰中求陽[17]；干地黃潤乙木之燥；桂枝達(dá)肝郁以行疏泄；丹皮降相火而制虛陽浮動；茯苓、澤瀉滲濕泄?jié)岫锿?；山藥健脾氣，固腎精；山茱萸澀精氣而止疏泄。全方“清風(fēng)疏木，瀉濕燥土，溫腎暖水”三法并存。

2 豬苓湯

黃氏在《金匱懸解·內(nèi)傷雜病篇》中指出厥陰風(fēng)木泄而不藏，導(dǎo)致津液失亡，發(fā)病為消渴。其認(rèn)為本癥是由于肝失疏泄，土濕過甚所致，木郁化火行于上則肺部津液耗傷，故口渴欲飲；行于下則生熱，故小便熱澀不利，治以清風(fēng)疏木，泄?jié)裨锿?，方用豬苓湯，黃氏稱贊其為“解渴通淋之良方”。方中茯苓、豬苓利水泄?jié)窠∑?，澤瀉滲利水濕，滑石滲泄?jié)駸?，四藥共奏泄?jié)裨锲⒅?，阿膠滋水清風(fēng)。此外，黃元御指出“若木郁不能疏泄，宜加桂枝，以達(dá)木氣”，此乃其治療之心得體悟。

3 桂附苓烏湯

黃元御在《四圣心源》中指出：“桂附苓烏湯，苓、澤，瀉濕燥土，姜、附，暖水溫中，桂枝、首烏，達(dá)木榮肝，龍骨、牡蠣，斂精攝溺”。黃氏用桂附苓烏湯治療消渴病之飲一溲二癥，其認(rèn)為“飲一溲二”是由于上下俱寒所致，上寒則少飲，下寒則多溲，是消渴病的危急證候，此證較腎氣丸之土濕和腎陽虛衰更劇，故黃元御提出“病之初起，可以藥救，久則不治”。方中用茯苓、澤瀉健脾化濕，干姜、附子溫補(bǔ)脾腎之陽，桂枝助陽化氣，首烏養(yǎng)血益肝、疏肝理氣，龍骨、牡蠣收斂精氣，減少尿液的排出，從而緩解消渴的癥狀。全方治以溫中暖水，水土溫和則木氣調(diào)達(dá)。

黃元御在辨證論治消渴病的過程中，認(rèn)為消渴病的發(fā)生在于風(fēng)火合邪，而其本在于土濕，治療以調(diào)補(bǔ)中氣為宗，此乃“醫(yī)藥之家，首在中氣”。脾胃主中央而灌四旁，脾升則肝腎亦升，胃降則心肺亦降，故脾胃升降正常，則心肺肝腎諸臟功能正常，精血亦可灌輸四肢。黃氏善用燥濕脾土之品，在辯證論治消渴病時多用茯苓、澤瀉二藥瀉濕燥土。黃氏在培植中土方面，多用甘草、茯苓培土健中，甘能補(bǔ)脾，淡能滲濕，或以干姜燥濕溫中，行郁降濁，或用半夏降胃氣以復(fù)脾胃升降動力。《四圣心源》共載方140余首，其中104首方中使用甘草，78首使用茯苓，黃氏稱茯苓為淋癃瀉痢之神品，崩漏遺帶之妙藥，70首使用桂枝溫達(dá)陽氣。黃氏在臨證中處處顧護(hù)陽氣，使氣機(jī)升降，水火自調(diào)，諸病自愈。

結(jié) 語

近年來，隨著生活方式的改變糖尿病的發(fā)病呈逐年上升的趨勢。近期流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示[18]，糖尿病發(fā)病率逐年增高，發(fā)病率趨向年輕化，我國作為糖尿病大國，Ⅱ型糖尿病患病率約為10.4%[19]，新診斷Ⅱ型糖尿病患者的發(fā)病率也顯著增高，參考美國新診斷Ⅱ型糖尿病發(fā)病率推算我國每年新發(fā)Ⅱ型糖尿病病例數(shù)約680～740萬[20-21]。世界衛(wèi)生組織預(yù)測至2025年全球糖尿病患者數(shù)將突破3億[22]。

如此巨大的糖尿病群體給我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來沉重的負(fù)擔(dān)，而目前西醫(yī)治療局限在用胰島素控制血糖，但療效不穩(wěn)定，且不良反應(yīng)較多。黃元御從中氣理論分析了消渴病發(fā)病的機(jī)理，突破了傳統(tǒng)中醫(yī)從陰虛燥熱論著手治療消渴病，他對消渴病的認(rèn)識更具有完整性，從根本上認(rèn)識消渴病發(fā)病的臟腑病理基礎(chǔ)，從整體出發(fā)，辯證論治，為發(fā)掘創(chuàng)新辨治糖尿病的新思路，值得臨床醫(yī)家深入研究與完善。