章鐘鼎 方黃毅 龐 晨 張 哲 盛漢松

目前，微血管減壓術（microvascular decompression，MVD 已成為治療原發(fā)性三叉神經痛（primary trigeminal neuralgi，PTN）、原發(fā)性面肌痙攣（primary hemifacial spasm，pHFS）和舌咽神經痛等顱神經疾病的首選手術方法[1～4]。2017 年1 月至2019年9月MVD治療PTN和pHFS共44例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料44例中，男21例，女23例；年齡31～83歲，平均（54.7±12.5）歲。PTN 有28 例，pHFS 有16例。

1.2 手術方法 均采用乙狀竇后入路MVD。采用健側側臥位，頸部稍前屈，切口與發(fā)際線平行，距離發(fā)際線0.5～1 cm，長5～7 cm。打開骨窗（直徑2～3 cm），骨窗前界接近乙狀竇，弧形剪開硬腦膜。在顯微鏡下剪開蛛網膜，探查三叉神經根全程或面神經出腦干區(qū)（root exit zone，REZ）和小腦腦橋角區(qū)域，充分暴露視野[5]。松解分離神經根周圍的蛛網膜，尋找壓迫神經的責任血管并將其游離，推移離開神經根，小心置入Teflon棉球墊開責任血管和腦干REZ或者神經[6]。對于HFS，術中采用異常肌反應（abnormal muscle response，AMR）電生理監(jiān)測。嚴密縫合硬腦膜，必要時用肌肉筋膜片粘膠覆蓋硬膜切口表面。對于年齡≥70歲的病人，考慮到硬腦膜和顱骨黏連明顯，術中去除骨瓣；而年齡＜70歲，術中回納骨瓣。

2 結果

手術無效共3 例，其中PTN 有1 例，pHFS 有2例；總有效率為93%，其中PTN 有效率為96.4%，pHFS 有效率為87.5%。術后發(fā)生并發(fā)癥共7 例，其中術中乙狀竇撕裂2 例（使用明膠海綿壓迫后止血），術中顱內出血1例（巖靜脈部分撕裂，使用明膠海綿壓迫后止血），腦脊液鼻漏1 例（使用加壓包扎5 d，腦脊液鼻漏停止），顱內感染1例（抗生素治療后控制），耳鳴、聽力下降2 例。未發(fā)生手術死亡或聽力喪失、永久性面癱等并發(fā)癥。

3 討論

自20世紀70年代始，MVD經過發(fā)展和完善，逐漸成為治療PTN和pHFS的主要方法[7]。由于顯微技術存在一定難度，若操作不當易發(fā)生聽力損害、面癱、出血、腦脊液漏、小腦損傷和感染等并發(fā)癥[8，9]。對于基礎較為薄弱的神經外科機構，實施MVD仍存在一定門檻。本文44例術后總有效率為93%，發(fā)生并發(fā)癥共7例，并發(fā)癥總發(fā)生率為15.9%。這與文獻報道類似[2，10]。

我們開展MVD取得良好成效的原因有：①術者良好的技術以及對MVD的深刻認識，因為術者原已基本掌握神經顯微技術，能獨立開展神經外科顯微手術，而且前期閱讀大量文獻資料，前往外院學習，對此類疾病以及MVD 有較為深刻的認識。②對手術經驗的總結，在開展MVD 初期，反復觀看手術錄像，對過程進行分析討論，特別注意對責任血管和神經的研判，以及避免因術中操作不當導致并發(fā)癥；③與神經內科良好的關系，因為在開展MVD 前期，多數(shù)病例系神經內科PTN 和pHFS 經藥物等保守治療不佳，轉診至本科室接受手術治療，因此，與神經內科保持緊密合作，有利于病例數(shù)量增長和醫(yī)師技術提高；④積極的同行交流，在獨立展開MVD前，邀請外院專家來進行MVD 以分享經驗，而在獨立開展后，通過網絡與同行交流相關問題；⑤良好的醫(yī)患溝通，為每位病人制定個體化的診療方案，做好術前談話，術后定期回訪，提高病人就診體驗；⑥還通過媒體科普MVD相關知識和成功案例，進一步吸引輻射地區(qū)病人前來就診。

MVD 也存在一些并發(fā)癥：最常見的是聽力障礙，由聽神經及其營養(yǎng)血管損傷導致；其次是面癱，可能是損傷了面神經及腦干穿動脈，多為遲發(fā)性面癱，可自愈；腦脊液漏與切口關閉技術有關；過度或過長時間牽拉小腦則可導致小腦損傷；此外，出血、顱內感染等并發(fā)癥或與術中操作不當有關[5，6，8]。文獻報道，開展MVD 初期并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%[11]。本文病例并發(fā)癥總發(fā)生率為15.9%，其中前20 例MVD 并發(fā)癥發(fā)生率高達25%，發(fā)生了術中出血及顱內感染等情況，但并未造成嚴重后果。其原因可能為開展初期經驗相對不足、手術準備不充分等，也不排除因個體差異性的原因。因此，術前應認真判讀影像學資料，加強對解剖結構的了解；術中充分暴露三叉神經根和面神經根，以精準定位責任血管；注意保護小腦，避免對小腦半球的長時間牽拉；入顱后避免損傷面神經、聽神經及其營養(yǎng)血管等其他結構從而影響相關功能；分離時注意對巖上靜脈等血管的小心處理，避免造成術中大量出血及術后顱內出血；嚴格遵守無菌規(guī)范，減少感染[5，6，10]。

值得一提的是，HFS 病人MVD 時可采用AMR監(jiān)測，可輔助判定責任血管，提高手術有效率，減少手術并發(fā)癥[12，13]。有研究表明AMR不能提高熟練術者開展MVD的治愈率，但對初學者提高治愈率和提高技術有較大幫助[14]。