劉厚強(qiáng) 熊方令 張懷兵 高明明 袁 璞 朱宗錦 聶文臣 劉保華

目前，椎管內(nèi)腫瘤切除及脊柱穩(wěn)定重建的方式多種多樣，各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)權(quán)衡利弊，根據(jù)椎管內(nèi)腫瘤的類型、部位、大小及病人的需求選擇最佳的手術(shù)及重建方式。2011年5月至2018年6月應(yīng)用顯微切除+釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)治療椎管內(nèi)腫瘤79 例，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料79例中，男42例，女37例；年齡23～78歲，平均49.69 歲；病程3 周～10 年，平均36.6 個(gè)月。79 例均有神經(jīng)根性疼痛；腱反射亢進(jìn)16 例，減退63例。49 例存在感覺障礙，12 例有括約肌功能障礙。術(shù)前McCormick 分級(jí)Ⅰ級(jí)10 例，Ⅱ級(jí)35 例，Ⅲ級(jí)23例，Ⅳ級(jí)10例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單個(gè)或鄰近多發(fā)腫瘤，長度達(dá)3個(gè)及以上椎體，硬膜外或髓外硬膜下腫瘤；②髓內(nèi)腫瘤累及椎管內(nèi)外啞鈴型巨大腫瘤；③腫瘤嚴(yán)重侵犯椎體或鄰近的多個(gè)椎間盤存在突出；④行后正中入路全椎板切除術(shù)并利用釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤長度在3 個(gè)以下椎體的硬膜外或髓外硬膜下腫瘤；②行半椎板切除術(shù)或后正中入路全椎板切除及椎板重建術(shù)；③因各種原因失訪；④復(fù)發(fā)椎管內(nèi)腫瘤；⑤轉(zhuǎn)移性椎管內(nèi)腫瘤。

1.2 手術(shù)方法 俯臥位，行后正中入路手術(shù)。分層切開皮膚及皮下組織。分離韌帶后剝離肌肉，置入椎弓根螺釘，咬除黃韌帶，暴露硬脊膜。顯微鏡下暴露腫瘤，分離并切除腫瘤，徹底止血，嚴(yán)密縫合硬脊膜，必要時(shí)行硬脊膜修補(bǔ)。行椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，嚴(yán)密縫合肌肉、筋膜、皮膚各層。頸部固定，術(shù)后借助頸胸部支具盡早下床，腰背部手術(shù)臥床1 個(gè)月后借助胸腰部支具下床活動(dòng)，同時(shí)鍛煉腰背部肌肉。

1.3 術(shù)后隨訪79例均獲得隨訪，采取門診復(fù)查及電話隨訪方式，隨訪時(shí)間1～3年，平均2.2年。采用Mc-Cormick分級(jí)評(píng)估神經(jīng)功能。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 腫瘤全切除77例，次全切除2例（1例為巨大終絲室管膜瘤，因腫瘤與周圍組織粘連緊密；1例星形細(xì)胞瘤，因腫瘤與周圍脊髓界限不清）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后無內(nèi)固定斷裂、腰椎滑脫、腦脊液漏、硬膜外血腫。16 例發(fā)生鄰近節(jié)段退變包括椎間盤突出、骨贅形成、椎管狹窄，1 例發(fā)生切口感染。

2.3 術(shù)后病理結(jié)果 神經(jīng)鞘瘤45例，脊膜瘤18例，室管膜瘤5例，星形細(xì)胞瘤3例，血管母細(xì)胞瘤2例，毛細(xì)血管瘤2例，表皮樣囊腫2例，畸胎瘤2例。

2.4 隨訪結(jié)果1 例脊髓髓內(nèi)星形細(xì)胞瘤術(shù)后2 年復(fù)發(fā)，因并發(fā)肺部感染而死亡；另外，69例癥狀改善，8例無變化，1例根性疼痛加重。末次隨訪McCormick分級(jí)Ⅰ級(jí)45例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)2例。末次隨訪McCormick分級(jí)較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）。

3 討論

大部分椎管內(nèi)腫瘤為良性腫瘤，手術(shù)切除后預(yù)后較好。目前認(rèn)為，完整切除腫瘤和恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性是脊柱脊髓外科治療的兩項(xiàng)基本原則。雖然近年來有學(xué)者報(bào)道神經(jīng)內(nèi)鏡下切除椎管內(nèi)腫瘤具有損傷小、最大限度地保持術(shù)后脊柱的力學(xué)穩(wěn)定性的優(yōu)點(diǎn)，但主要適用于局限于累及1個(gè)或2個(gè)節(jié)段并偏于一側(cè)的椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤或脊膜瘤[1]。顯微鏡下切除仍是椎管內(nèi)腫瘤外科治療的主要手段。

對(duì)于椎板切除的方式，目前存在多種方法。近年來，半椎板切除在椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)中應(yīng)用越來越多[2]。但半椎板切除仍存在神經(jīng)損傷、瘤體切除不完全、止血不徹底、椎板開窗范圍往往不可控等缺點(diǎn)，對(duì)于多節(jié)段、髓內(nèi)腫瘤，該術(shù)式受限明顯[3]。韓易等[4]報(bào)道在椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)中應(yīng)用棘突椎板復(fù)合體原位回植復(fù)位，認(rèn)為該方式可最大程度切除腫瘤及減少脊髓損傷，術(shù)后椎管成形且脊柱穩(wěn)定。王忠等[5]利用銑刀、鈦片等復(fù)位棘突椎板復(fù)合體，認(rèn)為有利于術(shù)后脊柱的正常解剖和穩(wěn)定性。但該術(shù)式仍存在塌陷后引起椎管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，復(fù)位后并不能立即達(dá)到脊柱穩(wěn)定，所以難以應(yīng)用于頸椎、頸胸移行區(qū)、胸腰椎移行區(qū)椎管內(nèi)腫瘤。有學(xué)者認(rèn)為移行區(qū)椎體穩(wěn)定性易受影響，應(yīng)積極行內(nèi)固定融合術(shù)[6]。還有學(xué)者認(rèn)為，活動(dòng)度較大的脊柱功能單位穩(wěn)定性相對(duì)較差，如頸椎，樞椎手術(shù)是術(shù)后脊柱失穩(wěn)和脊柱畸形的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。

對(duì)單純位于胸段或者腰段椎管內(nèi)腫瘤，目前普遍接受的觀點(diǎn)是切除3個(gè)及以上椎體節(jié)段需行內(nèi)固定融合術(shù)[8，9]。而對(duì)于椎管內(nèi)外溝通性啞鈴形神經(jīng)鞘瘤，常需部分或全切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，采用全椎板入路能夠充分暴露椎管的背側(cè)，避免半椎板入路中視野暴露不充分的缺點(diǎn)[10]。應(yīng)用手術(shù)顯微鏡可清楚地觀察腫瘤與神經(jīng)、硬脊膜之間的相互關(guān)系，最大程度地分離腫瘤及腫瘤的供血?jiǎng)用}，避免不必要的出血及神經(jīng)組織損傷。而對(duì)于腫瘤切除的順序，鄭一楓等[11]認(rèn)為應(yīng)該先切除椎管內(nèi)腫瘤以最大程度暴露脊髓，減少脊髓的損傷。本文4 例椎管內(nèi)外溝通性腫瘤均采用此順序，術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā)。

髓內(nèi)腫瘤多為室管膜瘤、星形細(xì)胞瘤，大部分病人存在不同程度運(yùn)動(dòng)功能障礙。雖然，近年來也有椎板棘突復(fù)合體回植的報(bào)道，但對(duì)于已經(jīng)存在運(yùn)動(dòng)功能障礙的病人，一旦出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)，嚴(yán)重影響病人的預(yù)后。我們采用釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，不僅有利于充分地暴露病變，更有利于術(shù)后肢體運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)治療。近年來，半椎板聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)也開始用于髓內(nèi)腫瘤，但僅適用于未超過中央溝的髓內(nèi)腫瘤[12]。在切除腫瘤時(shí)，一般后正中切開脊髓，仔細(xì)尋找腫瘤和脊髓之間的界面，找到比較清楚的界面后再全部切開脊髓和切除腫瘤。本文79 例術(shù)后無內(nèi)固定斷裂、腰椎滑脫、腦脊液漏、硬膜外血腫。但內(nèi)固定系統(tǒng)也在一定程度上破壞了脊柱的屈伸、旋轉(zhuǎn)的生理功能，加速相鄰節(jié)段脊柱的退變。本文16例發(fā)生鄰近節(jié)段退變，包括椎間盤突出、骨贅形成、椎管狹窄。當(dāng)然，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多椎管內(nèi)腫瘤可得到更加精準(zhǔn)的治療，但顯微切除和脊柱釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)對(duì)于部分椎管內(nèi)腫瘤的治療仍然存在不可替代的作用，因此，我們應(yīng)該慎重選擇手術(shù)方式，使病人獲益。