劉小平，王銘遠(yuǎn)，2，肖彩艷，王勁進(jìn)*（.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 株洲 42000，2.中南大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室，長(zhǎng)沙 40008）

卵巢癌是常見(jiàn)的婦科腫瘤，全球統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，每年約有30萬(wàn)例新診斷的卵巢癌病例，其中60%以上因該病死亡[1]。由于卵巢癌早期癥狀隱匿，缺乏特異性腫瘤標(biāo)記物等，超過(guò)70%的卵巢癌患者確診時(shí)即為晚期；經(jīng)正規(guī)治療達(dá)到臨床完全緩解后，約70% 的人在兩年內(nèi)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)[2]。目前治療方案以手術(shù)為主，鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療為輔，但鉑類藥物毒副作用大且易產(chǎn)生耐藥，成為卵巢癌治療失敗的主要原因[3]。因此，尋找和開(kāi)發(fā)新型藥物聯(lián)合應(yīng)用以降低鉑類藥物毒性和耐藥性、增加抗腫瘤療效是卵巢癌治療的迫切需求。

金屬配合物（如鉑、金和銅）已顯示出巨大的抗腫瘤潛力[4]，其中，金諾芬（auranofin，AF）是第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)有抗腫瘤活性的一價(jià)含金化合物，有治療潛力但目前缺乏系統(tǒng)研究。已有研究表明AF有廣泛的生物學(xué)活性，包括抗菌、抗病毒、抗炎、抗腫瘤[5-9]等。AF可通過(guò)阻滯細(xì)胞周期、誘導(dǎo)凋亡、誘導(dǎo)氧化應(yīng)激等發(fā)揮抗腫瘤作用，由于其存在多種氧化態(tài)及多種結(jié)構(gòu)的配體，抗腫瘤作用機(jī)制較復(fù)雜，具體作用機(jī)制尚未完全闡述清楚[10]。本文就AF在卵巢癌中的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為AF的進(jìn)一步研究和臨床應(yīng)用提供參考。

1 AF抑制卵巢癌細(xì)胞的生長(zhǎng)增殖

正常細(xì)胞遵循G0/G1-S-G2-M的周期順序，細(xì)胞周期紊亂是癌變的重要起因及基本特征。AF能將腫瘤細(xì)胞阻滯在細(xì)胞周期的不同階段，從而抑制腫瘤無(wú)限增殖。在Calu-6細(xì)胞和SK-LU-1細(xì)胞中，低濃度的AF即可將其分別阻滯在G2/M期和G1期，從而抑制腫瘤細(xì)胞增殖[11]。Gandin等[12]發(fā)現(xiàn)不同AF衍生物處理卵巢癌細(xì)胞后Sub-G1期細(xì)胞（常代表凋亡細(xì)胞數(shù)目）較對(duì)照組增加6～14倍，進(jìn)而影響DNA合成，抑制卵巢癌細(xì)胞的增殖。Park等[13]指出AF治療組腫瘤細(xì)胞的存活數(shù)約為對(duì)照組的1/13，且AF呈劑量和時(shí)間依賴性地抑制卵巢癌細(xì)胞的存活和增殖[13-14]。Wang等[14]首次證明AF可能通過(guò)抑制癌基因——蛋白激酶C1（PKC1）信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，影響具有自我更新能力的腫瘤起始細(xì)胞（TICs）從而抑制卵巢癌細(xì)胞增殖。在動(dòng)物模型中，AF也發(fā)揮強(qiáng)大的抗腫瘤活性[14-16]。研究發(fā)現(xiàn)AF治療組小鼠腫瘤細(xì)胞的有絲分裂指數(shù)較對(duì)照組降低，小鼠瘤體積也明顯減小。27 d后對(duì)照組小鼠因出現(xiàn)臨床癥狀而終止實(shí)驗(yàn)，AF治療組則沒(méi)有出現(xiàn)任何臨床癥狀[14]。

此外，研究表明AF能不可逆地抑制卵巢癌順鉑敏感細(xì)胞系（2008、A2780-S）和順鉑耐藥細(xì)胞系（C13、A2780-R）的增殖和集落的形成能力[16-17]。AF對(duì)卵巢癌順鉑耐藥細(xì)胞同樣能發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)。在OVCAR8細(xì)胞中，AF的IC50值約為0.34 μmol·L－1，而順鉑的IC50值約為8.95 μmol·L－1，這表明更小劑量的AF即可發(fā)揮抗腫瘤作用[18]。

2 AF誘導(dǎo)卵巢癌細(xì)胞凋亡

細(xì)胞凋亡（即Ⅰ型程序性細(xì)胞死亡）是嚴(yán)格受基因調(diào)控以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的過(guò)程。細(xì)胞凋亡途徑包括死亡受體介導(dǎo)的外源性途徑和線粒體介導(dǎo)的內(nèi)源性途徑，AF可通過(guò)調(diào)節(jié)凋亡相關(guān)蛋白、線粒體等多個(gè)環(huán)節(jié)誘導(dǎo)凋亡。

2.1 AF影響B(tài)細(xì)胞淋巴瘤-2（BCL-2）蛋白家族誘導(dǎo)凋亡

BCL-2家族是一類調(diào)控細(xì)胞凋亡的關(guān)鍵因子，其中BCL-2和BAX分別是BCL-2家族中最主要的抑凋亡蛋白和促凋亡蛋白。AF可通過(guò)上調(diào)促凋亡蛋白BAX和BIM，下調(diào)抑凋亡蛋白BCL-2和IκB激酶（IKK-β）的表達(dá)誘導(dǎo)卵巢癌細(xì)胞凋亡[13]。

2.2 AF影響半胱氨酸蛋白酶（Caspase）家族誘導(dǎo)凋亡

Caspase家族能選擇性切割某些蛋白從而誘導(dǎo)凋亡，其中Caspase-3起著核心誘導(dǎo)作用[19]。Marzo等[15]研究發(fā)現(xiàn)AF處理A2780細(xì)胞后，Caspase-3表達(dá)量幾乎是對(duì)照組的10倍，凋亡顯著增加；在小鼠模型中，AF顯著減少瘤體積的同時(shí)不影響治療組小鼠的行為、活力及體重。Gandin等[12]的研究結(jié)果也表明，AF通過(guò)誘導(dǎo)Caspase-3激活從而介導(dǎo)細(xì)胞凋亡，其中AF處理組細(xì)胞凋亡特征較對(duì)照組更為顯著，主要表現(xiàn)為細(xì)胞染色質(zhì)濃縮和核DNA片段化明顯增加。與此同時(shí)，Park等[13]發(fā)現(xiàn)AF可能通過(guò)調(diào)控IKK-β/叉頭框蛋白O3（FOXO3）途徑誘導(dǎo)SKOV3細(xì)胞凋亡。轉(zhuǎn)錄因子FOXO3有促進(jìn)凋亡、抗氧化、延長(zhǎng)壽命等多種生物學(xué)功能。在卵巢癌細(xì)胞中，沉默F(xiàn)OXO3可顯著減少Caspase-3介導(dǎo)的凋亡，AF可通過(guò)下調(diào)IKK-β使FOXO3轉(zhuǎn)錄活性增加，從而誘導(dǎo)卵巢癌細(xì)胞凋亡。

2.3 AF影響線粒體細(xì)胞色素C（Cyt-c）誘導(dǎo)凋亡

Cyt-c從線粒體釋放到胞漿和線粒體膜電位喪失是線粒體凋亡途徑的關(guān)鍵步驟[20]，研究表明AF可引起Cyt-c的釋放和線粒體膜電位的改變[21]。在順鉑敏感和耐藥的卵巢癌細(xì)胞中，AF與曲美替尼聯(lián)用均能誘導(dǎo)Cyt-c釋放，增加凋亡標(biāo)志物DNA片段化，從而顯著誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[22]。在肝癌[23]和肺癌[11]細(xì)胞中AF通過(guò)誘導(dǎo)線粒體膜電位損失，引起線粒體功能障礙從而誘導(dǎo)其凋亡。但Hyter等[24]發(fā)現(xiàn)在卵巢癌細(xì)胞中，經(jīng)AF治療后的線粒體膜電位沒(méi)有發(fā)生明顯變化。故AF能否通過(guò)改變卵巢癌細(xì)胞線粒體膜電位從而誘導(dǎo)凋亡仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

3 AF誘導(dǎo)卵巢癌細(xì)胞氧化應(yīng)激

細(xì)胞內(nèi)各種生理生化反應(yīng)的順利進(jìn)行，都需要一個(gè)氧化還原平衡的穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，當(dāng)生物遭受到環(huán)境壓力時(shí)一般會(huì)伴隨活性氧（reactive oxygen species，ROS）的大量產(chǎn)生。AF可通過(guò)誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞氧化應(yīng)激發(fā)揮抗卵巢癌作用。硫氧還蛋白還原酶（thioredoxin reductase，TrxR）是硫氧還蛋白（thioredoxin，Trx）系統(tǒng)（體內(nèi)重要的抗氧化系統(tǒng)）的關(guān)鍵酶，Trx系統(tǒng)維持機(jī)體內(nèi)氧化還原穩(wěn)態(tài)的前提是Trx處于還原狀態(tài)，而TrxR是細(xì)胞內(nèi)部唯一已知的可以將Trx還原的物質(zhì)[25]。AF是TrxR的特異性抑制劑，通過(guò)靶向抑制TrxR氧化還原活性中心[26]，使得氧化應(yīng)激產(chǎn)物ROS在體內(nèi)過(guò)度蓄積從而引起細(xì)胞氧化損傷[27]。研究發(fā)現(xiàn)，TrxR在許多腫瘤中過(guò)表達(dá)[23，28]，高表達(dá)的TrxR會(huì)促進(jìn)腫瘤發(fā)展[29]，這可能與其抗凋亡、促進(jìn)新生血管生成和轉(zhuǎn)移有關(guān)[30]。在卵巢癌細(xì)胞中，AF同樣通過(guò)抑制TrxR的表達(dá)，誘導(dǎo)ROS產(chǎn)生，發(fā)揮抗腫瘤作用。Oommen等[31]還發(fā)現(xiàn)AF可劑量依賴性地增加DNA雙鏈斷裂（DNA DSB），減少細(xì)胞克隆，誘導(dǎo)DNA損傷和細(xì)胞凋亡，從而發(fā)揮抗腫瘤活性。而應(yīng)用抗氧化劑N-乙酰基半胱氨酸（NAC）可顯著減少AF誘導(dǎo)的卵巢癌細(xì)胞DNA損傷和凋亡。由此推測(cè)AF可能通過(guò)抑制TrxR導(dǎo)致ROS蓄積，影響細(xì)胞氧化還原穩(wěn)態(tài)。

研究還發(fā)現(xiàn)化療耐藥的卵巢癌細(xì)胞中往往顯示出更高的TrxR水平[17]，并且納摩爾級(jí)別的AF即可抑制TrxR活性[16]。Yamada等[32]證實(shí)順鉑耐藥的卵巢癌細(xì)胞系中耐藥程度與TrxR表達(dá)水平成正相關(guān)，并且AF比順鉑能更有效地降低細(xì)胞活力[16-17]，故AF可有效逆轉(zhuǎn)卵巢癌細(xì)胞順鉑耐藥。在紫杉醇耐藥的卵巢癌細(xì)胞A2780/PTX中發(fā)現(xiàn)Trx1和FOXO1較敏感細(xì)胞過(guò)表達(dá)，而沉默Trx1后FOXO1活性降低，細(xì)胞對(duì)紫杉醇的敏感性增加[33]，AF逆轉(zhuǎn)卵巢癌細(xì)胞紫杉醇耐藥的機(jī)制之一可能是通過(guò)抑制Trx1/FOXO1信號(hào)通路實(shí)現(xiàn)的。此外，Landini等[34]研究表明，TrxR的高表達(dá)是細(xì)胞產(chǎn)生AF耐藥性的原因之一，而對(duì)AF耐藥的A2780/AF-R細(xì)胞對(duì)順鉑不耐藥。

綜上，AF在順鉑和紫杉醇耐藥的卵巢癌細(xì)胞中均可能通過(guò)抑制TrxR，誘導(dǎo)氧化應(yīng)激而表現(xiàn)出良好的抗腫瘤活性，同時(shí)A2780/AF-R細(xì)胞對(duì)順鉑敏感，這表明AF與順鉑不存在交叉耐藥。故AF有望與化療藥物聯(lián)合應(yīng)用于卵巢癌的治療。

4 AF與其他藥物聯(lián)用抑制卵巢癌

許多研究表明AF與其他藥物聯(lián)用時(shí)可更有效地發(fā)揮抗腫瘤作用。Kato等[35]發(fā)現(xiàn)AF與無(wú)毒劑量的MI-463（Menin混合譜系白血病抑制劑）聯(lián)用后顯著增加血紅素加氧酶-1（HO-1）的mRNA和蛋白表達(dá)，從而誘導(dǎo)卵巢癌細(xì)胞鐵死亡，發(fā)揮抗腫瘤作用。Bae等[36]發(fā)現(xiàn)單用AF或沉默黏蛋白4（MUC4）不影響SKOV3細(xì)胞中凋亡相關(guān)蛋白的表達(dá)，但協(xié)同使用后BAX和BIM上調(diào)，BCL-2下調(diào)，PARP1和Caspase-3裂解增加，抗卵巢癌作用顯著增加。Papaioannou等[37]發(fā)現(xiàn)AF在卵巢癌細(xì)胞中抑制Trx系統(tǒng)后可顯著增強(qiáng)雙硫侖（一種活性氧誘導(dǎo)藥物）的細(xì)胞毒作用。此外，AF與曲美替尼的組合可能通過(guò)誘導(dǎo)ROS促進(jìn)腫瘤細(xì)胞中p38絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）的磷酸化，從而誘導(dǎo)線粒體應(yīng)激，隨后通過(guò)釋放凋亡誘導(dǎo)因子來(lái)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡[22]。因此聯(lián)合用藥可能更進(jìn)一步增強(qiáng)AF的抗卵巢癌作用。

5 展望與結(jié)語(yǔ)

AF于1985年經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床治療[38]，但尚未作為抗腫瘤藥物進(jìn)入臨床。“老藥新用”不僅可以節(jié)省時(shí)間和成本，還可為藥物作用機(jī)制和疾病生物學(xué)提供新思路。金屬配合物的中心金屬離子具有多種配位數(shù)和幾何構(gòu)型，這些構(gòu)型賦予其廣泛的生物活性，而金屬離子獨(dú)特的性質(zhì)又賦予了配合物特有的理化性質(zhì)[39]；此外，配合物中的配體還能以協(xié)同作用方式發(fā)揮重要的藥理作用。AF的配體——三乙基膦基（R3P）增加了AF的穩(wěn)定性及脂溶性，有助于其滲透進(jìn)入細(xì)胞膜，而去除R3P后AF的細(xì)胞毒性降低了150倍[40]。順鉑主要以DNA為作用靶點(diǎn)[41]，而腫瘤細(xì)胞對(duì)DNA損傷具有修復(fù)能力，因此容易出現(xiàn)耐藥性。與順鉑不同，AF的主要作用靶點(diǎn)包括線粒體和蛋白酶體，這可能與其特異性抑制含硒蛋白TrxR有關(guān)[42-43]。主要作用靶點(diǎn)不同可能是AF與順鉑無(wú)交叉耐藥的原因之一。AF的給藥途徑為口服，與靜脈給藥的鉑類藥物相比，藥物不良反應(yīng)相對(duì)較少，患者依從性高。順鉑及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟排泄，故腎毒性明顯，而AF主要經(jīng)糞便排泄，主要表現(xiàn)為胃腸道不良反應(yīng)，且不良反應(yīng)較少。

大量研究表明，AF能有效逆轉(zhuǎn)卵巢癌細(xì)胞順鉑耐藥[15-17]，這可能還與腫瘤細(xì)胞的膜流動(dòng)性相關(guān)。腫瘤細(xì)胞的膜流動(dòng)性通常大于正常細(xì)胞，并且膜流動(dòng)性與腫瘤細(xì)胞惡性程度及化療耐藥成正相關(guān)[44]。順鉑處理的卵巢癌細(xì)胞膜流動(dòng)性迅速增加[45]，但AF對(duì)卵巢癌細(xì)胞膜流動(dòng)性沒(méi)有明顯影響[46]。因此與順鉑相比，AF可能不易產(chǎn)生化療耐藥。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)卵巢癌細(xì)胞系中膜流動(dòng)性與AF敏感性之間存在正相關(guān)，即惡性程度高的腫瘤可能對(duì)AF更為敏感[46]。因此，AF對(duì)于惡性程度高和順鉑耐藥的卵巢癌具有重要意義。

目前，AF因其重要的抗腫瘤作用已被納入多種疾病的臨床試驗(yàn)階段，如卵巢癌（NCT01747798）、肺癌（NCT01737502）和白血?。∟CT01419691）。在卵巢癌的臨床試驗(yàn)中，納入10名CA-125升高的無(wú)癥狀卵巢癌術(shù)后患者，進(jìn)行為期28 d的口服AF治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)4名患者在AF治療后的第一個(gè)月內(nèi)CA-125趨于穩(wěn)定（即升高或降低程度低于50%），1名患者在經(jīng)AF治療后的3個(gè)月內(nèi)CA-125逐步降低，而停用AF后CA-125顯著增加。在這項(xiàng)試驗(yàn)中，大多數(shù)患者對(duì)AF的耐受性良好[47]。這些臨床研究均表明有必要進(jìn)行更多的臨床前和臨床研究，以證實(shí)AF的潛在抗腫瘤活性及治療劑量和安全性。

綜上，卵巢癌因其惡性程度高、復(fù)發(fā)率高已成為婦科腫瘤的治療難題，鉑類化療藥物的腎毒性、骨髓抑制及消化道等不良反應(yīng)嚴(yán)重限制其在臨床的應(yīng)用，且許多患者在初始化療后產(chǎn)生鉑耐藥。故尋找新型抗腫瘤藥物以克服鉑類藥物的不足之處顯得尤為重要。AF以其重要的抗腫瘤作用及逆轉(zhuǎn)順鉑耐藥為卵巢癌患者的臨床治療帶來(lái)希望。目前AF在卵巢癌中的作用機(jī)制研究主要集中在抑制細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)凋亡和抑制TrxR等方面，是否存在其他相關(guān)機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。AF具有一般金屬配合物的共同特性，同時(shí)與順鉑無(wú)交叉耐藥，且不良反應(yīng)較少。但其用于治療卵巢癌的臨床使用劑量及安全性仍需更多臨床試驗(yàn)證實(shí)。隨著人們對(duì)AF抗腫瘤作用機(jī)制及研究進(jìn)展的不斷深入，其有望成為有效的抗腫瘤藥物，為臨床治療帶來(lái)希望。